Нарушение дыхательной функции носа — одно из самых распространенных страданий человека. Литературные синонимы заложенности носа — респираторная дисфункция носа, носовое диспноэ, обструкция носового дыхания, чувство блокированного носа, носовая обструкция, обструктивная патология носовой полости, блок носа и др. [1—4].

Больные с нарушением дыхательной функции носа составляют около 20% в структуре оториноларингологической заболеваемости и около половины больных с патологией носа и околоносовых пазух (ОНП) [5—7].

Заложенность носа может быть следствием различных причин, в числе которых врожденные и приобретенные анатомические аномалии преддверия и полости носа, а также их сочетание с хроническими воспалительными заболеваниями полости носа и ОНП [8—10].

Цель исследования — изучить и систематизировать анатомические аномалии преддверия и полости носа у больных с нарушением носового дыхания.

Исследование охватывает 900 больных с нарушением дыхательной функции носа в возрасте от 13 до 83 лет. Все больные оперированы на базе городского оториноларингологического центра Муниципального учреждения городской клинической больницы №5 Уфы с 1997 по 2009 г.

Обследование проводилось с использованием комплекса анамнестических, клинических данных и дополнительных методов исследования, включая КТ, МРТ и переднюю активную риноманометрию.

Предварительно проводился эндовидеомониторинг с видеопротоколированием. Эндоскопический осмотр начинали с нижнего носового хода. Оценивали состояние слизистой оболочки, характер и локализацию выделений. Особо обращали внимание на состояние переднего и заднего концов нижней носовой раковины, участки локальной гипертрофии по ее свободному и нижнему краю. Осматривали дно полости носа, отмечали выстояние нижнего края грушевидного отверстия, премаксиллы, нижнего носового гребня, сошника. При исследовании задних отделов отмечали состояние хоан, глоточной и трубных миндалин, устьев слуховых труб.

Следующим этапом осматривали средний носовой ход. Изучали состояние крючковидного отростка, переднего конца средней носовой раковины. Затем эндоскоп проводили вдоль свободного края раковины до ее заднего конца. Оценивали форму раковины, степень ее гипертрофии, состояние задних отделов раковины, бугорок носовой перегородки, сфеноэтмоидальный карман. Обращали внимание на участки соприкосновения слизистой оболочки крючковидного отростка, носовых раковин и перегородки носа. Затем распатером среднюю носовую раковину смещали медиально и изучали остиомеатальный комплекс, состояние воронки, фонтанелл, решетчатого пузыря, полулунной щели, лобного кармана, базальной пластинки.

Осматривали область носового клапана. Определяли анатомические взаимоотношения четырехугольного и каудального края верхнего латерального хряща, крыльев премаксиллы, переднего конца нижней носовой раковины и дна полости носа.

При осмотре преддверия носа определяли ригидность крыльев носа, измеряли расстояние между медиальной и латеральной ножками нижнего латерального хряща.

При анализе анатомических аномалий передних отделов полости носа одной из наиболее частых причин, уменьшающих доступ воздушной струи в полость носа, была широкая колумелла. Размеры преддверия определялись в переднезаднем направлении расстоянием между куполом нижнего латерального хряща и кожной складкой дна преддверия, образованной основанием колумеллы. В боковом направлении размер определялся расстоянием между медиальным и латеральным отростком нижнего латерального хряща. Изучение колумеллы при разрезе, проводимом при полупроникающем доступе, показало, что широкая кожная перегородка развивается в случаях избыточного количества фиброзно-жировой ткани между медиальными ножками нижнего латерального хряща, что приводит к сближению медиальной и латеральной ножек (рис. 1, на цв. вклейке).

В некоторых случаях имело место сужение преддверия за счет выпячивания дна полости носа. При интраоперационном изучении подобной анатомической особенности было установлено, что выстояние дна полости носа может быть следствием нескольких причин. Чаще всего в области дна образуется фиброзно-жировой конгломерат, приподнимающий кожу и формирующий эластичную кожную складку у основания колумеллы.

Высокий заостренный нижний край грушевидного отверстия, проецирующийся в области носового клапана и приподнимающий дно полости носа, и латеральное смещение передней носовой ости и крыла премаксиллы так, же может быть причиной сужения передних отделов.

Очень частой причиной сужения преддверия была деформация передних отделов четырехугольного хряща. В некоторых случаях имелось сочетание со смещением премаксиллы и колумеллы.

Сужение передних отделов полости носа может быть следствием рубцовых процессов преддверия (частичные или полные атрезии), связано с аномальным расположением верхнего латерального хряща и гипертрофией передних отделов нижней носовой раковины.

Относительно редко встречающейся причиной дыхательной дисфункции преддверия является патологическая подвижность крыла носа, приводящая к блокированию преддверия при вдохе, т.н. коллапс крыла носа. Признаки анатомических нарушений в преддверии носа встречались у 14% больных.

Таким образом, анатомическими аномалиями передних отделов носа являются: деформация переднего отдела четырехугольного хряща, сближение медиальной и латеральной ножек нижнего латерального хряща, выстояние дна полости носа, деформация передней носовой ости и премаксиллы, выступающий каудальный край верхнего латерального хряща, гипертрофия переднего отдела нижней носовой раковины, атрезия преддверия, патологическая подвижность крыла носа.

В средних отделах полости носа одной из наиболее распространенных анатомических аномалий, имевшихся у больных с нарушением дыхательной функции носа, было искривление четырехугольного хряща перегородки.

Проведенный анализ данных эндоскопического исследования показал, что в большинстве случаев деформации хряща сочетаются с другими анатомическими аномалиями, чаще других с гипертрофией нижней носовой раковины (44,6% наблюдений).

В средних отделах полости носа сужение нижнего носового хода иногда имело место за счет деформации нижнего носового гребня и передних отделов сошника (рис. 2, на цв. вклейке).

Очень часто у больных, страдающих заложенностью носа, встречались анатомические аномалии средней носовой раковины. В первую очередь следует отметить явления гипертрофии, реже — аномальный изгиб раковины.

Избыточная пневматизация решетчатого пузыря — одна из нечастых форм анатомических аномалий, вызывающих нарушение дыхательной функции носа. Также достаточно редкой аномалией является и развитие дополнительной средней носовой раковины.

При повторных оперативных вмешательствах нередко приходилось сталкиваться с рубцовыми процессами. Синехии полости носа часто обнаруживались и у пациентов, перенесших серьезные травмы наружного носа.

Следует отметить, что анатомические аномалии боковой стенки полости носа в некоторых случаях проявлялись в форме аномального изгиба и пневматизации крючковидного отростка. Всего аномалии боковой стенки обнаружены у 55,4% пациентов.

Таким образом, анатомические аномалии средних отделов полости носа могут быть в виде деформации четырехугольного хряща и нижнего носового гребня, гипертрофии и аномального изгиба нижней и средней носовой раковины, воздушной гипертрофии решетчатого пузыря, синехий полости носа, дополнительных носовых раковин, аномального изгиба и пневматизации крючковидного отростка.

Варианты анатомических аномалий задних отделов полости носа не столь разнообразны. Наиболее выраженные симптомы носовой обструкции встречались при такой врожденной аномалии, как атрезия хоан.

Нередко уменьшение размеров хоан может быть следствием деформации сошника (рис. 3, на цв. вклейке).

Сошник (справа) выступает в просвет хоаны и приподнимает задний конец средней носовой раковины.

Более чем у трети больных (36,0%) определялась гипертрофия задних отделов нижней носовой раковины, в то же время гипертрофия задних отделов средней носовой раковины отмечена лишь у 10,9%.

Анатомические аномалии клиновидной кости в форме деформации мыса могут в некоторых случаях существенно уменьшить просвет хоаны и способствовать развитию заложенности носа. Как правило, указанная аномалия сочетается с деформацией сошника.

Среди аномалий задних отделов полости носа можно выделить 5 основных видов: деформация сошника, атрезия хоан, гипертрофия заднего отдела нижней носовой раковины, гипертрофия заднего отдела средней носовой раковины, деформация мыса клиновидной кости.

Эндоскопическое исследование преддверия и полости носа на начальном этапе операции позволяет определить факторы, способствующие заложенности носа. Имеющееся значительное разнообразие вариантов анатомических аномалий полости носа и преддверия требует серьезного анализа. Как показали наши исследования, нарушение дыхательной функции носа в большинстве случаев является следствием сочетания нескольких факторов. Для повышения эффективности внутриносовых хирургических вмешательств необходимо учитывать все имеющиеся анатомические аномалии — от преддверия носа до хоан.