Эндоназальные вмешательства занимают ведущее место в структуре хирургического лечения ЛОР-патологии. При этом лидирующее место принадлежит коррекции деформаций перегородки носа (ПН) [1, 2]. За более чем 100-летнюю историю операция на ПН эволюционировала от резекции в сторону пластики. Разработанные за этот период времени методики хирургического вмешательства касаются в основном костно-хрящевого остова ПН, который определяет ее форму. Хотя малоинвазивные хирургические вмешательства характеризуются меньшими осложнениями, проблема послеоперационных перфораций ПН остается достаточно актуальной. При проведении септопластики (по сравнению с резекцией по Killian) частота формирования перфорации ПН уменьшается в 8 раз и составляет 0,86% [3]. Создается радужная картина — откажись от проведений подслизистой резекции ПН, делай септопластику, и только у 117-го пациента есть вероятность формирования перфорации в ПН. Но, несмотря на это, больных с данным заболеванием не становится меньше. Так, за период с 2009 по 2010 г. в клинике МНПЦ оториноларингологии ДЗ Москвы из 102 человек, реоперированных на ПН, 16 имели ее перфорацию. Обследовав данных больных и изучив представленную медицинскую документацию, мы констатировали, что в подавляющем числе случаев провести анализ причин, которые вызвали данное осложнение, не представляется возможным. Изучая данный вопрос, мы отметили, что даже в зарубежных источниках, где широко внедрена электронная карта больного, позволяющая провести объективный анализ возможных причин развития перфорации ПН, такие работы имеют счет на единицы. В качестве примера хотелось обратиться к результатам исследования, проведенного в университетской клинике города Осло (Норвегия), за период с 1981 по 2005 г. Авторы изучили медицинскую документацию 197 пациентов с перфорацией ПН. Ведущей причиной, вызывающей перфорацию ПН, была хирургическая травма полости носа, которая составила 47,2% от общего числа обследованных людей. Резекции по Killian авторы отводят 14,7%, септопластике — 16,3%, применению каутера — 9,6%, внутриносовой тампонаде — 6,6% [4]. Конечно же, данные результаты не отражают полной картины, так как авторы не рассматривают соотношение полученных данных и общего числа прооперированных больных. Но, на наш взгляд, ценность данной работы заключается в том, что решение проблемы образования послеоперационных перфораций ПН нельзя сводить лишь к технике проведенной операции. Ф.С. Бокштейн в своей монографии «Внутриносовая хирургия» пишет, что перфорация ПН может развиться «после операции, произведенной даже опытным хирургом» [5]. Учитывая тягостное течение данного заболевания и большие сложности в дальнейшем лечении, хирург, проводя хирургическую коррекцию деформаций ПН, не должен пренебрегать мерами, направленными на профилактику развития перфорации ПН [6]. На первый взгляд, даже незначительное отклонение при выполнении операции в итоге может привести к осложненному течению послеоперационного периода.
В патогенезе послеоперационной перфорации ПН можно выделить следующие ключевые звенья. Чрезмерная хирургическая травма, ведущая к нарушению микроциркуляции в ПН, вызывает некротическое поражение слизистой оболочки (СО) и хондромаляцию с последующей резорбцией части четырехугольного хряща, что в комбинации с бактериальной инвазией приводит к формированию перфорации. К факторам, повышающим риск развития данного осложнения, относятся интраоперационные разрывы СО, послеоперационные гематомы ПН, рецидивы носовых кровотечений и ретампонада полости носа [6—9].
Если экстраполировать классификацию А.И. Юниной, касающуюся травм органов шеи, на перфорации ПН, то данный «дефект» можно отнести к «объемному», при котором «отсутствуют все слои тканей, формирующих стенку органа» [10]. Изолированные разрывы СО ПН и хондромаляцию (или резобцию) четырехугольного хряща можно отнести к «плоскостным дефектам», при которых «утрачивается один из слоев» стенки органа с последующим его «замещением рубцовой тканью». А.И. Юнина указывает, что «объемные» и «плоскостные» дефекты подлежат пластическому закрытию, при этом лечение должно быть начато как можно раньше, так как «ткани» в это время «менее ригидны». Пластическое восстановление «плоскостных дефектов» может применяться как самостоятельный вид вмешательства, так и входить в один из этапов хирургического лечения «объемных дефектов» [10].
Хирургическая тактика в отношении перфорации ПН, возникшей остро во время операции, определена и не подвергается сомнению — одномоментная пластика с реимплантацией хряща или костного фрагмента перпендикулярной пластинки решетчатой кости [1, 5, 11]. Но, несмотря на то что на данный момент мукоперихондрий рассматривается как отдельный орган, а его целостность определяет качество мукоцилиарного транспорта [1, 7, 11], мы не нашли четко обоснованных рекомендаций в отношении интраоперационных разрывов СО ПН. При этом, изучая данный вопрос, мы отметили ряд противоречий. Так, Ф.С. Бокштейн [5] указывает на то, что одной из причин перфорации является «нарушение целостности слизистой оболочки на одной стороне», т.е. разрыв. Но далее автор пишет, что «разрывы на месте гребней или шипов не имеют значения для исхода операции, если только к концу операции правильно укладывать слизистую». В.С. Погосов [11] в аналогичной ситуации рекомендует реимплантиравать предварительно истонченный хрящ. Многие авторы [1, 5, 6] рассматривают разрывы СО во время операции как профилактику септальных гематом.
Из проведенного анализа мы выделили два взаимодополняющих заключения. Первое — септопластика как современный хирургический метод лечения деформаций ПН несет в себе следующий принцип — восстановление срединного положения ПН с сохранением морфологической структуры оперируемого органа. Второе — «плоскостные дефекты» ПН, к которым относятся интраоперационные разрывы мукоперихондрия, приводят к тому, что тканевый дефицит в своем развитии замещается рубцом или является причиной перфорации.
Таким образом, разработка оптимальной хирургической тактики в отношении интраоперационных разрывов СО ПН представляется нам чрезвычайно актуальной задачей, решение которой повысит эффективность лечения деформаций ПН.
Нашу работу мы условно разделили на три этапа. 1. Необходимо охарактеризовать разрывы СО ПН, требующие пластического закрытия. 2. Затем следует определить оптимальную хирургическую тактику в зависимости от вида и размера разрыва СО ПН. 3. На основании анализа полученных результатов разработать оптимальный способ фиксации мукоперихондриальных лоскутов при пластическом закрытии дефектов СО ПН.
Под нашим наблюдением в период с 2009 по 2011 г. находились 188 пациентов после операции по поводу деформации ПН и гипертрофического ринита. Мужчин было 104, женщин — 84. Возраст — от 19 лет до 51 года. Критериями включения в наше исследование были больные с односторонними линейными разрывами СО ПН, возникшими в ходе септопластики. Из исследования исключали пациентов с сопутствующей патологией, влияющей на репаративные процессы (сахарный диабет, субатрофия слизистой оболочки полости носа), с множественными или двусторонними интраоперационными разрывами СО ПН, а также — в случаях рецидива носового кровотечения — с необходимостью ретампонады полости носа.
Всем больным было проведено хирургическое лечение в объеме септопластики с шинированием ПН и нижней щадящей конхотомии. Если в ходе операции имелся дефект костно-хрящевого остова ПН, его восполняли реимплантированным аутотрансплантатом (дезинтегрированный в «крушилке» фрагмент четырехугольного хряща). Во всех случаях стентирование ПН мы проводили по методике А.И. Крюкова [12]. Тампонаду полости носа проводили секционными силиконовыми гидротампонами в течение 24 ч после операции [13]. Срок экранирования ПН составил 7 сут, после чего сплинты удаляли.
Окончание наблюдения за пациентами и, соответственно, рубеж оценки отдаленных результатов лечения был на 35-й день лечения. При этом нами были использованы следующие методы исследования: передняя активная риноманометрия (ПАРМ), которую проводили до лечения и на 35-й день после операции; тест с сахарином — на 10-й и 35-й день лечения мы поочередно исследовали активность мукоцилиарного транспорта СО ПН в левой и правой половине носа; эндоскопическое исследование полости носа — визуальный контроль над состоянием СО ПН и, в частности, области ее разрыва, мы проводили ежедневно с 7-х по 10-е сутки после лечения, далее перерыв между исследованиями составил 2—3 дня. Динамический эндоскопический осмотр полости носа был дополнен визуально-аналоговым исследованием (ВАШ). Состояние покровных тканей в области разрыва оценивали визуально, при этом пальпаторно (пуговчатым зондом) исследовали ригидность подлежащих тканей.
В зависимости от длины разрыва мукоперихондрия всех больных мы объединили в три группы: в 1-ю группу (48 человек) вошли пациенты с длиной разрыва СО ПН до 0,4 см, во 2-ю группу (54 больных) — от 0,4 до 0,7 см, в 3-ю группу (86 пациентов) — от 0,7 до 1,2 см. В каждой клинической группе мы выделили по три подгруппы. При этом критерием распределения больных служило наличие или отсутствие дефицита покровных тканей ПН при сопоставлении листов СО в месте разрыва: подгруппа А (36 пациентов) — при сопоставлении краев разрыва листы СО укладываются внахлест (когда вследствие выраженного искривления остова ПН имеется избыток покровных тканей); подгруппа В (50 человек) — края разрыва листов СО ПН сопоставляются между собой без дефицита; подгруппа С (102 больных) — при укладывании СО имеется диастаз краев разрыва, т.е. отмечался дефект покровных тканей ПН.
На начальном этапе работы мы наблюдали за динамикой «поведения» разрыва СО ПН у 108 больных. При этом сравнивали состояние разрыва во время операции (перед фиксацией септальных шин к ПН) и на 7-й день лечения, когда из полости носа извлекали сплинты. Конечным критерием, оценивающим состояние разрыва СО ПН, было наличие или отсутствие дефекта покровных тканей в месте разрыва. Результаты исследования приведены в табл. 1.
Анализируя полученные результаты первого этапа исследования, мы констатировали, что при интраоперационном разрыве СО ПН у всех пациентов А и 1В подгрупп отмечена состоятельность традиционной тактики, не требовавшей фиксации сближенных лоскутов, т.е. заживление разрыва СО шло без формирования дефекта покровных тканей ПН. В подгруппах 2В и 3В в 58,3% нами отмечено расхождение листков мукоперихондрия в области разрыва. У пациентов С-подгрупп трех клинических групп в 100% случаев дефект СО ПН сохранялся без изменения. Таким образом, пациенты 1С-, В- и С-подгрупп 2-й и 3-й клинических групп требуют хирургического пособия, обеспечивающего заживление разрыва первичным натяжением. В хирургической практике края раны фиксируются биологическим клеем, швами или наружной повязкой (хирургический пластырь, бинтование).
На втором этапе нашей работы в качестве паллиативного способа фиксации мукоперихондрия мы применили биополимерную пленку (БП) у 50 больных подгрупп 1С, В и С 2-й и 3-й клинических групп. БП обладает высокой адгезией, односторонне пропускает воздух и жидкость, широко применяется в стоматологической практике с целью направленной регенерации тканей. В ее состав входит препарат солкосерил, стимулирующий тканевую регенерацию [1, 4, 15]. Фиксирующую БП мы укладывали на область разрыва СО ПН во время операции, далее устанавливали септальные стенты. Сроки заживления области разрыва/дефекта мы оценивали на основании динамического эндоскопического осмотра полости носа, при этом отправной точкой считался 7-й день после операции. Полученные данные мы сравнивали с результатами лечения больных, у которых дефект СО ПН заживал самопроизвольно. Результаты исследования приведены в табл. 2.
БП показала свою эффективность у пациентов подгрупп 2В и 3В, так как ее адгезивные свойства препятствуют расхождению листков СО ПН в зоне интраоперационного разрыва. В остальных случаях заживление дефекта СО ПН идет вторичным натяжением, сопровождаясь явлениями локальной хондромаляции, занимает длительный период времени, который в своем максимуме достигает 30±2,01 сут (р<0,05).
Результаты сахаринового теста с СО ПН мы сравнивали между интактной стороной ПН и половиной носа, где была ятрогенная травма (разрыв). Хотя данное исследование проводили в каждой конкретной подгруппе, а полученные данные сопоставляли между клиническими группами, мы нашли возможным провести анализ состояния активности мукоцилиарного транспорта, разделив всех больных по двум признакам: пациенты, у которых разрыв СО ПН заживал первичным натяжением, куда вошли подгруппы 1А, 1В, 2А, 2В+БП, 3А, 3В+БП, и пациенты с разрывами СО ПН, заживающими через формирование рубцовой ткани — С-подгруппы 1-й, 2-й и 3-й клинических групп. Статистически обработав данные, мы отметили, что к 10-му дню лечения СО ПН, заживающая первичным натяжением, имеет показатели времени мукоцилиарного транспорта, превышающие на 4,6% (0,82±0,08 мин, p<0,01) соответствующие значения интактной стороны ПН. К 30-м суткам лечения полученные результаты не имели статистически достоверного различия и составили 0,12% (0,03±0,01 мин, p<0,01). В тех случаях, когда изначально имелся интраоперационный дефект СО ПН, при сопоставлении полученных данных мы получили разницу в исследуемом показателе, равную 4,3±0,16 мин (p<0,01) к 10-му дню и 0,5±0,08 мин (p<0,01) к 30-м суткам лечения, что соответствует удлинению времени мукоцилиарного транспорта на 24,7 и 3,3% соответственно.
В качестве примера приводим ряд эндоскопических фотографий, отражающих динамику заживления интраоперационного разрыва у пациента П., 27 лет, отнесенного нами в подгруппу 2С. Заживление плоскостного дефекта СО ПН шло вторичным натяжением, без применения регенеративной БП (см. рисунок, а—е на цв. вклейке).
Как видно на рисунке, к 20-му дню лечения сохраняется дефект СО ПН, при пальпации пуговчатым зондом отмечается низкая ригидность ткани, что говорит об отсутствии хряща. После этого мы наблюдали активацию процесса заживления путем вторичного натяжения с исходом в рубцовое замещение к 27-му дню лечения. Данная картина (с 20-го по 27-й день наблюдения) полностью соответствует концепции Ф.С. Бокштейна в отношении интраоперационных разрывов СО ПН при подслизистой резекции ПН по Killian [5].
Таким образом, на основании проведенного нами исследования можно сделать следующее заключение. Интраоперационные разрывы СО ПН, характеризующиеся избытком покровных тканей, при укладывании которых листки мукоперихондрия располагаются внахлест, сопровождаются заживлением по наиболее благоприятному течению — без образования дефекта СО ПН. При интраоперационных разрывах СО ПН, при которых листки мукоперихондрия укладываются «стык в стык» без образования дефекта, с целью профилактики расхождения листков СО необходимо использовать биополимерную пленку или биоклей. Интраоперационные дефекты СО ПН (С-подгруппы трех клинических групп) требуют одномоментного пластического закрытия, так как длительное заживление, идущее по пути вторичного натяжения с явлениями хондромаляции, вызывает морфофункциональные нарушения в органе.