Часто болеющие дети (ЧБД) в последние годы привлекают все большее внимание специалистов различных специальностей. В основном речь идет о педиатрах, оториноларингологах и аллергологах, к которым наиболее часто обращаются с жалобами дети и их родители. Сложность лечения данного контингента вполне объяснима, так как этим детям нередко необоснованно назначаются многочисленные группы препаратов, такие как антибиотики, противоаллергические и иммунные препараты, причем с различными по продолжительности курсами.
Несмотря на огромные усилия врачей, направленные на предупреждение распространения острых респираторных заболеваний (ОРЗ), лечение и профилактику, количество ЧБД на сегодняшний день не сокращается. Очевидно, это обстоятельство связано с тем, что происходит постоянная циркуляция старых возбудителей и появление новых, возрастает значение смешанных инфекций (герпесвирусная, внутриклеточная, бактериальная этиология), увеличивается их роль в формировании хронического течения и осложнений.
Частые респираторные заболевания способствуют не только сенсибилизации организма, но и развитию хронических форм патологии (аденоидита, синусита, тонзиллита, бронхита, бронхиальной астмы).
При развитии инфекционного заболевания учитывается сочетание многих факторов, в том числе состояние слизистой оболочки полости рта и носа, которая первая подвергается атаке патогенов и взаимодействует с антигеном. Слизистая оболочка обладает комплексом факторов специфической и неспецифической иммуногенной защиты, являясь первым барьером на пути различных возбудителей — вирусов и бактерий. При неадекватной системе местной защиты воспалительный процесс может распространяться на нижележащие отделы, подслизистый слой, костную ткань.
Одним из частых заболеваний, с которым обращаются пациенты всех возрастных групп к педиатрам и ЛОР-врачам, является синусит.
Синусит — воспаление околоносовых пазух (ОНП), распространяющееся на слизистую оболочку, подслизистый слой, а иногда на надкостницу и костные стенки ОНП [1].
Риносинусит в структуре ЛОР-заболеваний занимает одно из первых мест. Частота распространения у детей, по данным разных авторов [2, 3], составляет от 35 до 62%, и, вероятно, это обстоятельство заставляет рассматривать разные причины, этиологию и новые подходы к лечению риносинуситов.
Особенности течения синусита у детей:
— тяжесть течения синусита зависит от возраста — у детей грудного и раннего возраста отмечается более тяжелое течение;
— характерно быстрое распространение и генерализация процесса из-за возникновения отека;
— частое возникновение орбитальных осложнений [1];
— рецидивирующее течение.
Особенностям течения синусита у взрослых и детей была посвящена научно-практическая конференция, которая состоялась в Москве в 2012 г. «Фармакотерапия болезней уха, горла и носа с позиций доказательной медицины», где ведущие специалисты представили свои доклады по вопросам лечения ринита, синусита и риногенных внутричерепных осложнений [4]. В качестве значимых причин возникновения ринита и синусита были рассмотрены следующие факторы: аллергические, физиологические (например, у взрослых — при беременности и курении), медикаментозные (при длительном применении деконгестантов) и, безусловно, — этиологические и патогенетические.
Синусит в 70—80% случаев является осложнением вирусной инфекции. Впоследствии происходит размножение микробной флоры и развитие бактериального риносинусита.
Наиболее частыми возбудителями острого бактериального синусита являются Streptococcus pneumoniae (36%), Haemophilus influenzae (23%), Moraxella catarrhalis (20%), реже Streptococcus pyogenes, Staphilococcus aureus [5—7].
Streptococcus pneumoniae относится к грамположительным коккам, которые могут колонизировать носовую и ротовую полость, а также являться возбудителями заболеваний нижних дыхательных путей — внебольничных пневмоний. Тяжелые формы заболевания в первую очередь связаны с развитием гнойного синусита, отита, ангины, пневмонии и менингита. В их генезе важную роль играют факторы вирулентности пневмококков, расположенных в клеточной стенке (полисахариды, аутолизин, пневмококковый поверхностный белок А), цитоплазме (пневмолизин) и капсуле (полисахарид) [8]. Наиболее изученным из белков является пневмолизин (внутриклеточный токсин, освобождающийся при лизисе клеточной клетки). Пневмолизин вызывает нарушение эндотелиального барьера головного мозга, способствует распространению пневмококков за счет разрушения эпителиальных клеток, имеющих реснички. При этом происходит связывание холестерина в мембранах клеток хозяина и образование пор. За счет активизации классического пути комплемента пневмолизин способствует разрушению ткани, образованию СЗа и С5ф и синтезу цитокинов IL-1, TNF-α , которые вызывают лихорадку, поражение тканей, воспаление и другие реакции [8].
Минувшей зимой в Морозовской больнице в отделении реанимации находились на лечении несколько детей с тяжелой пневмонией, обусловленной пневмококком. Пневмонии данной этиологии имели тяжелые последствия и осложнения у детей (плеврит, сепсис и др.).
Haemophilus influenzae (палочка Афанасьева—Пфейфера) относится к коккобациллам, большинство которых имеет капсулу. Наличие капсулы имеет большое клиническое значение, так как она является фактором вирулентности и содержит эндотоксин и протеины. Возбудитель вызывает поражение респираторного тракта, менингит, эндокардит, абсцесс, артрит, поражение кожи, ногтей, глаз. Гемофильная палочка является практически основной причиной эпиглоттитов у детей.
Moraxella catarrhalis относятся к группе неферментирующих грамотрицательных бактерий. У моракселлы имеется способность к движению рывками по твердой поверхности благодаря наличию фимбрий. Вирулентность моракселл определяется наличием эндотоксина, фимбрий. Моракселлы обнаруживаются в норме на слизистых оболочках верхних дыхательных путей человека и животных. Однако заболевания (синусит, отит, фарингит, пневмония) возникают преимущественно у лиц со сниженной иммунологической реактивностью [8].
Streptococcus pyogenes — β-гемолитический стрептококк группы А. Заболевания, вызываемые данным возбудителем, отличаются полиморфизмом. Название Streptococcus pyogenes в переводе означает «плотоядные бактерии», которые вторгаются в кожу, в мягкие ткани организма и, быстро в них распространяясь, вызывают их разрушение. Характеризуется поражением верхних дыхательных путей, кожи, а также развитием аутоиммунных заболеваний (ревматической лихорадки, гломерулонефрита), токсико-септических осложнений (паратонзиллярных абсцессов). Частыми заболеваниями в педиатрической практике, вызываемыми Streptococcus pyogenes, являются скарлатина и ангина. В патогенезе развития заболевания важную роль играет М-белок, Т- и F-белки, белки-рецепторы, липотейхоевая кислота, групповой полисахарид пептогликан, стрептолизины О и S, стрептокиназа, гиалуронидаза, ДНК-аза В и др.
Staphylococcus aureus относятся к условно-патогенным микробам. Факторами патогенности возбудителя являются микрокапсула, компоненты клеточной стенки и ферменты агрессии (β-лактамаза, липаза, коагулаза, гемолин).
Лечение ребенка с синуситом имеет цель, в первую очередь, устранить воспалительный процесс, остановить проходимость естественных соустий ОНП, эвакуацию отделяемого из них, эрадикацию возбудителя, предотвратить развитие возможных осложнений [9].
Выбор препаратов для лечения и профилактики синусита у детей обязательно должен осуществляться с учетом перечисленных возбудителей.
Единого мнения у специалистов-оториноларингологов по вопросу назначения антибиотиков при синусите нет. Однако при среднетяжелых и тяжелых формах заболевания рекомендуется назначение антибактериальных препаратов. Очевидно, имеет смысл ориентироваться и на количественную характеристику выделяемого возбудителя в мазке из глотки или носа в колониеобразующих единицах (КОЕ). При увеличении КОЕ до 105—108 следует рассматривать состояние пациента как угрожаемое по развитию риногенных осложнений, и в этом случае, особенно у ЧБД, рекомендуется проведение курса антибактериальной терапии. При выборе эмпирической антибактериальной терапии назначают защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат). При непереносимости данной группы антибиотиков показаны защищенные цефалоспорины 2-го поколения (цефуроксим) или пероральный цефалоспорин 3-го поколения (цефиксим), а также макролиды (джозамицин, кларитромицин). В последние годы во многих странах мира в связи с растущим количеством резистентных штаммов амоксициллин в лечении синусита как препарат первого ряда утратил свое значение. Короткие курсы антибактериальной терапии зачастую приводят к рецидивам заболевания [10], поэтому наметилась тенденция к сокращению препаратов для парентерального введения и назначению курса пероральных антибиотиков курсом 10—14 дней.
В последние годы у педиатров, оториноларингологов, иммунологов и врачей смежных специальностей растет интерес к препаратам, позитивно воздействующим на иммунитет. К таким препаратам относятся бактериальные лизаты. Препараты этой группы предназначены для стимуляции специфической и неспецифической защиты и могут применяться как в индивидуальном порядке, так и для массовой профилактики ОРЗ.
Бактериальные лизаты в России активно начали применяться с 1999 г. За этот период было проведено большое количество научных исследований, подтвердивших лечебную и профилактическую их значимость для лечения детей с различной патологией.
Лечебный эффект бактериальных лизатов после введения в полость носа реализуется в течение 1-го часа и связан с активацией факторов местной защиты. Профилактический эффект сохраняется в течение 3—4 мес. В основе профилактического действия препарата лежит усиление синтеза IgA, который после перехода через клетки эпителия слизистой оболочки становится slgA, в результате чего ослабляется синтез IgE, с которым связано состояние гиперчувствительности и аллергизации.
Специфическое действие топического иммуномодулятора ИРС-19 связано с преимущественным образованием IgA на поверхности слизистой оболочки, что препятствует фиксации микроорганизмов. Неспецифическое действие состоит в усилении фагоцитоза, повышении уровня лизоцима и опсонинов, активации комплемента, образовании пропердина, индукции синтеза интерферона.
Смесь лизатов бактерий (ИРС-19) применяется интраназально. Лизис бактерий выполнен по оригинальной методике, позволяющей сохранить их антигенные и иммуногенные свойства. Антигены, входящие в состав лизата, непатогенны, тем не менее их применение обеспечивает стойкий профилактический и лечебный эффект. Бактериальные лизаты первоначально создавались как вакцины для выработки протективного иммунитета против бактерий. Важный момент — периодическое обновление состава препарата с учетом преобладающих основных возбудителей ЛОР-органов и заболеваний верхних дыхательных путей.
Топический бактериальный лизат действует местно во входных воротах инфекции, тем самым минимизируя риск развития нежелательных реакций, которые возникают при приеме системных антибиотиков.
В последнем обновленном составе ИРС-19 представлены 18 бактериальных лизатов. Помимо присутствующих лизатов бактерий рода Streptococcus pneumoniae (type I, II, III, V, VIII, XII), Streptococcus pyogenes group A, Streptococcus dysgalactiae type C, Streptococcus group G,Haemophilus influenzae type b, Klebsiella pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Neisseriaper flavia, были включены лизаты следующих бактерий — Staphilococcus aureus, Acinetobacter calcoaceticus, а также группа энтерококков (Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis).
ИРС-19 в отличие от других иммуномодуляторов (бронхомунала и рибомунила) может применяться как при острых, так и при хронических заболеваниях у детей.
Согласно инструкции, ИРС-19 можно назначать с профилактической целью детям с 3-месячного возраста. Им вводят по 1 дозе в каждую половину носа 2 раза в сутки в течение 2 нед. Проведение профилактики рекомендуется за 2 нед до эпидемического подъема сезонной заболеваемости ОРЗ. Для лечения острых и хронических заболеваний дыхательных путей и бронхов детям в возрасте от 3 мес до 3 лет назначают по 1 дозе в каждую половину носа 2 раза в сутки после предварительного туалета полости носа. Лечение продолжается до исчезновения клинических симптомов.
Детям старше 3 лет и взрослым с лечебной целью вводят по 1 дозе препарата интраназально от 2 до 5 раз в сутки до исчезновения клинической симптоматики. При плановой подготовке к операции профилактику проводят за 1 нед до операции по 1 дозе 2 раза в день и продолжают еще 1 нед после операции. Важно подчеркнуть, что ИРС-19 можно назначать одновременно с антибактериальными препаратами, в том числе и у детей, склонных к аллергии [11—13].
На сегодняшний день у нас в стране имеется большой опыт применения ИРС-19 у детей и взрослых, отраженный в обзорах по данной проблеме [14, 15]. За последние годы наметились основные направления, при которых применяли ИРС-19:
— ОРЗ вирусной и бактериальной природы;
— заболевания верхних и нижних дыхательных путей;
— заболевания ЛОР-органов (синусит, аденоидит, тонзиллит);
— при подготовке к хирургическому вмешательству;
— при аллергических заболеваниях, бронхиальной астме;
— для профилактики в детских коллективах.
ИРС-19 часто применяют у ЧБД с хроническими очагами инфекции в носоглотке, для предупреждения заболеваний респираторного тракта, их рецидивов. Группой авторов было проведено исследование в санатории, где проходили реабилитацию дети дошкольного возраста. Оказалось, что, несмотря на проводимые реабилитационные мероприятия, их эффективность была довольно низкой (62,8%), выявлен также высокий уровень заболеваемости в санатории (64,1%). Только после назначения ИРС-19 с одновременным строгим соблюдением противоэпидемических мероприятий удалось снизить частоту ОРЗ у детей с хроническими очагами инфекции в носоглотке в 1,9 раза, уменьшить количество рецидивов в 2,8 раза, добиться уменьшения использования системных антибиотиков в 2,1 раза [16].
Аналогичная работа была проведена в детских дошкольных учреждениях Краснодара, где под наблюдением находились 78 ЧБД в возрасте от 4 до 5 лет 11 мес. ИРС-19 назначали курсом 3 нед. Проводилось исследование микрофлоры из носа и глотки до назначения ИРС-19 и через 1, 6 мес и 1 год после курса. В группе детей, получивших препарат, отмечено достоверное улучшение здоровья, которое сохранялось на протяжении 6 мес. Однако через 6 мес после окончания первого курса происходило значимое уменьшение условно-патогенной микрофлоры и увеличение патогенной, преимущественно S. viridans, S. aureus. Авторами [17] сделан вывод о необходимости повторных курсов ИРС-19.
Эффективность ИРС-19 была оценена при проведении профилактики респираторных заболеваний в доме ребенка. Было показано, что из 80 детей, прошедших курс профилактики, заболели лишь 26, а в группе сравнения из 80 заболели 78. Результаты исследования позволили рекомендовать ИРС-19 для широкого использования у детей в период сезонного подъема респираторных заболеваний [18].
С.И. Малахова и соавт. [19] определяли микробиологические параметры и показатели иммунитета у 66 детей с рецидивирующими инфекциями респираторного тракта. После профилактики ИРС-19 у 96% отмечено снижение числа рецидивов, уменьшение колонизации слизистой оболочки ротоглотки.
В Научном центре здоровья детей РАМН проведено исследование цитокинового статуса у детей в возрасте от 6 до 14 лет с воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей. По результатам этого исследования применяли ИРС-19 с лечебной и профилактической целью. Клиническое улучшение состояния (купирование ринита) у детей сопровождалось положительными изменениями цитокинового статуса (повышение ИРФ-γ, снижение ИЛ-4 и ИЛ-8) в сторону формирования Т-хелперного ответа 1-го типа [20].
Нами также было проведено исследование эффективности ИРС-19 у 60 детей (40 мальчиков и 20 девочек), относящихся к группе ЧБД, в возрасте от 1 года до 15 лет. У 40 детей был острый бронхит, у 20 — воспалительные заболевания ЛОР-органов. Основные возбудители респираторной инфекции до и после назначения ИРС-19 представлены в таблице.
По результатам исследования, основными возбудителями в обеих группах были пневмококки, нейссерии и золотистый стафилококк. На фоне комплексной терапии через 3 мес при сравнении обеих групп уменьшение общего количества патогенной и условно-патогенной микрофлоры происходило гораздо быстрее в 1-й группе, чем во 2-й. Уменьшение пневмококка в 6,3 раза в 1-й группе (соответственно в 4,25 раза во 2-й), нейссерии — в 6,7 (во 2-й — в 2,3 раза); золотистого стафилококка — в 21,9 раз в 1-й группе (и лишь в 3 раза во 2-й). При анализе причин сохраняющейся патогенной микрофлоры у 3 детей 1-й группы после проведенной комплексной терапии в сочетании с ИРС-19 оказалось, что наличие патогенной микрофлоры у 2 детей совпало с обострением хламидийной инфекции в результате инфицирования от их родителей. У одного ребенка контрольный анализ через 3 мес совпал с периодом реконвалесценции после ветряной оспы (со слизистой оболочки глотки высеян золотистый стафилококк).
У 40 из 60 обследованных нами детей группы ЧБД имела место хламидийная и микоплазменная инфекция в виде моно- и микстинфицирования. Помимо более быстрой санации ротоглотки, анализ серологических данных на хламидии и микоплазмы, проведенный в эти же сроки, показал, что в группе детей, получавших ИРС-19, происходила более быстрая динамика показателей и более быстрое выздоровление. Из 40 больных, инфицированных хламидиями и микоплазмами, лишь у 5 (12,5%) определялись серологические маркеры инфекции. Во 2-й группе из 16 детей с хламидийно-микоплазменной инфекцией через 3 мес у 5 (31,3%) были выявлены серологические маркеры инфекции, что явилось показанием к проведению второго курса этиотропной терапии. Проведенное исследование показало, что при лечении ЧБД необходимо включение топических лизатов в комплексную терапию внутриклеточных и смешанных инфекций с целью более быстрой санации ротоглотки и нормализации микрофлоры глотки [21].
Бактериальные лизаты с успехом применяются не только при острых, но и при хронических заболеваниях дыхательных путей, хроническом тонзиллите, аденоидите [22—25].
Одним из важных аспектов применения бактериальных лизатов (ИРС-19) на сегодняшний день должно быть их использование при оперативных вмешательствах на миндалинах, аденоидах. Анализ, проведенный у детей в возрасте 12—17 лет, которым перед проведением аденотонзиллэктомии назначали ИРС-19, показал, что у этих детей наблюдались менее выраженные по сравнению с контролем реактивные изменения в операционной ране, меньше бактериальная обсемененность раневой поверхности, небольшая болевая реакция и ускоренный процесс регенерации травмированных тканей [26, 27].
Особый акцент хотелось бы сделать на возможности профилактики синусита, особенно в связи с актуальностью проблемы пневмококковой инфекции. ИРС-19 препятствует повреждению тканей и воспалению, активизирует хемотаксис, что способствует элиминации пневмококков [28]. Целесообразность назначения ИРС-19 в комплексной терапии острого и хронического синусита была показана Л.А. Лучихиным и соавт. [29]. Исследование продемонстрировало быструю обратную динамику клинических симптомов (по сравнению с традиционной терапией), большую их стойкость. Эффект от лечения был лучше при ранних сроках назначения бактериального лизата.
В представленном обзоре литературы обобщены результаты исследований по применению бактериальных лизатов (ИРС-19) у детей за последние годы, указаны основные показания и направления в лечении и профилактике острых, хронических и рецидивирующих воспалительных заболеваний у детей; обращено внимание оториноларингологов на перспективы применения ИРС-19, особенно в целях предотвращения осложненных форм (синусита, аденоидита, тонзиллита).