Многочисленные неблагоприятные факторы как местного, так и общего характера, воздействующие на наружное ухо, барабанную перепонку и среднее ухо, могут приводить к активации условно-патогенной микрофлоры уха, запуску воспалительной реакции, а в запущенных случаях — к поражению и интоксикации структур внутреннего уха, слуховым и вестибулярным нарушениям [1—3]. Это обусловливает актуальность диагностики и лечения воспалительных заболеваний наружного и среднего уха.

К местным факторам относятся: частые травмы, инородные тела, повышенная влажность в наружном слуховом проходе, экологические факторы, активация сапрофитной флоры уха, недостаточный уход за послеоперационной полостью у пациентов, перенесших санирующую операцию, длительное ношение слухового аппарата и др.

Общие факторы составляют: сахарный диабет, метаболический синдром, бронхиальная астма, различные иммунодефицитные состояния, в том числе ВИЧ-инфекция, заболевания крови, злокачественные новообразования, нерациональное применение антибиотиков, особенно в сочетании с кортикостероидами, и др.

Трудности лечения наружного и среднего отита, болезни послеоперационной полости связаны в определенной степени с изменившимся за последнее время характером микрофлоры наружного и среднего уха, появлению резистентных штаммов, что является следствием неоправданного и бесконтрольного применения антибиотикотерапии, формированием микробных биопленок и различных ассоциаций микроорганизмов и грибов [4—7].

Ежегодная встречаемость наружного диффузного отита составляет от 1:100 до 1:250 в популяции. Более 90% острых отитов вызваны бактериальной флорой. Согласно результатам исследований отделяемого из среднего уха, у больных острым гнойным средним отитом, выявлено наличие монобактериальной инфекции в 36% случаев, моногрибковая инфекция зарегистрирована в 8%, бактериально-бактериальные ассоциации выявлены у 24% и бактериально-грибковые ассоциации обнаружены у 32% больных. Наиболее частым возбудителем является золотистый стафилококк — 33%, эпидермальный стафилококк — 25%, пиогенный стрептококк — 29,6%, протей — 5,5%, синегнойная палочка — 9,3% и грибы — до 45% [8—10].

Грибковая флора также является одной из частых причин воспаления наружного и среднего уха. В настоящее время, по обобщенным данным литературы, частота отомикоза в странах с умеренным климатом составляет от 7 до 26% среди всех воспалительных заболеваний уха, а в России частота грибкового поражения достигает 26—27% среди всех отитов у детей и 18% у взрослых. Основными возбудителями являются плесневые и дрожжеподобные грибы: на их долю приходится более 95% [11]. Больные наружным и средним отитом жалуются на боль в ушах, ощущение «заложенности», «переполнения», шум в больном ухе, выделения из уха, зуд в ухе, головокружение, головную боль, снижение слуха. Основными клиническими проявлениями грибкового наружного отита, заставляющими больного обратиться к врачу, являются зуд наружного слухового прохода, который выявляется в 93% случаев, оталгия и оторея наблюдаются у 48% больных [12—14].

Исходя из сказанного, лечение наружного и среднего отитов должно складываться из следующих звеньев:

1) этиотропного (обладать достаточным антибактериальным и антимикотическим эффектом);

2) патогенетического (купировать воспаление, аллергические реакции, отек, т.е. дисфункцию, слуховой трубы);

3) симптоматического (снимать местные симптомы, такие как боль и зуд).

Естественно, при тяжелых формах наружного и среднего отита необходим комплексный подход к лечению больного: применение как общей терапии — для создания определенных терапевтических концентраций в общем кровотоке, так и местной комбинированной терапии — для снятия симптомов воспаления и аналгезирующего эффекта.

Сегодня имеется много различных препаратов, предназначенных для местного применения при наружном и среднем отитах. Если сравнивать наиболее популярные препараты для лечения отита, можно сделать следующие выводы. Основным компонентом препарата Отофа является рифампицин — антибиотик с широким спектром действия, системное применение которого ограничено из-за гепато- и гематотоксичности. При закапывании в ухо препарат снимает явления мирингита и оказывает выраженное антимикробное действие при попадании в барабанную полость. Этот препарат не обладает ототоксическим эффектом, его можно применять как при наличии, так и при отсутствии перфорации барабанной перепонки.

Терапевтический эффект препарата КомбинилДуо обусловлен антибактериальным действием ципрофлоксацина и противовоспалительным действием дексаметазона. Препарат удобен и эффективен в применении, но в нем отсутствует обезболивающий компонент. Он может вызвать дискомфорт и боль в ухе, зуд, заложенность. Противопоказан при вирусных инфекциях слухового прохода и перфорации барабанной перепонки.

Ушные капли Анауран — комбинированное средство для местного применения, оказывает антибактериальное и местноанестезирующее действие. Неомицина сульфат, входящий в состав препарата, — аминогликозидный антибиотик широкого спектра действия, является бактерицидным. Аминогликозиды обладают сильной нейротоксичностью, вызывая повреждение органа слуха и вестибулярного аппарата, а также нефротоксичностью, при которой нарушается выделительная функция почек, что усиливает ототоксический эффект. При местном применении поражается слуховой нерв, поэтому препарат противопоказан при перфорации барабанной перепонки. Препарат не содержит противовоспалительный компонент, поэтому купирование воспалительных реакций происходит только за счет антибиотика.

Существует еще ряд комбинированных препаратов в виде ушных капель, которые содержат антибиотики и кортикостероидные препараты: Софрадекс (фрамицетин + грамицидин + дексаметазон), Гаразон (гентамицин + бетаметазон), Полидекса (неомицин + полимиксин В + дексаметазон), Дексона (неомицин + дексаметазон) и др. Однако все они потенциально ототоксичны и предназначены для лечения наружного отита при целой барабанной перепонке. При остром среднем отите эти препараты могут назначаться в отдельных случаях в комбинации с другими средствами местного действия, но только после тщательного осмотра барабанной перепонки с использованием микроскопа и пневматической воронки, когда врач полностью уверен в отсутствии перфорации [15, 16].

В настоящее время одним из препаратов, объединяющим в себе все 3 звена терапии отитов можно считать препарат кандибиотик [9—11] («Гленмарк», Индия).

Данный препарат обладает выраженным местным анестезирующим, противовоспалительным, противоаллергическим, антимикотическим и антибактериальным свойствами. Выпускается в виде ушных капель во флаконах темного стекла по 5 мл в комплекте с пробкой-пипеткой. В его состав входят: действующие вещества — хлорамфеникол, клотримазол, беклометазона дипропионат, лидокаина гидрохлорид; вспомогательные вещества — пропиленгликоль и глицерин.

Хлорамфеникол — бактериостатический антибиотик широкого спектра действия. Активен в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий. Является эффективным в отношении наиболее распространенных возбудителей при наружном отите бактериальной этиологии. Ототоксический эффект при его применении не описан.

Клотримазол — противогрибковое средство для местного применения из группы производных имидазола. Клотримазол действует главным образом на растущие и делящиеся микроорганизмы, вызывая лизис грибковой клетки. Штаммы грибов, имеющие естественную резистентность к клотримазолу, встречаются редко.

Беклометазона дипропионат — глюкокортикостероид. Оказывает мощное противовоспалительное, антиаллергическое и антиэкссудативное действие, путем блокирования каскада медиаторных реакций, угнетает синтез интерлейкинов, нарушает синтез молекул адгезии.

Лидокаина гидрохлорид — местноанестезирующее средство. Вызывает обратимую блокаду проведения импульса по нервным волокнам за счет блокирования прохождения ионов натрия через мембрану. Пиковый эффект достигается через 2—5 мин.

Пропиленгликоль (гомеопатический ингредиент, получаемый из растительного жира, т.е. кукурузного масла) по химической структуре представляет собой двухатомный спирт. Одним из свойств пропиленгликоля является его способность к растворению как гидрофильных, так и гидрофобных веществ, что позволяет смешивать с помощью него вещества, которые сами по себе не смешиваются. Используется в качестве «транспортного средства» в гормональной терапии, обеспечивая впитывание гормонов через биологические барьеры.

Глицерин — простейший представитель трехатомных спиртов. Входит в состав почти всех животных и растительных жиров. Смягчает кожу и ткани.

Спирты уменьшают давление и купируют отек в барабанной полости, индуцируют осмотический ток жидкости через барабанную перепонку.

Цель нашего исследования — клиническое изучение препарата Кандибиотик как универсального препарата, обладающего антибактериальным, антимикотическим, противовоспалительным и обезболивающим эффектом при лечении наружного и среднего отита.

Препарат применялся в комплексной терапии, наряду с общепринятыми системными препаратами, при лечении следующих 26 больных: 10 пациентов с наружным диффузным отитом, у 6 из них диагностированы грибы рода Candida; 8 пациентов — доперфоративная стадия острого гнойного среднего отита; 8 пациентов с острым гнойным средним отитом, стадия перфорации.

Использовался кандибиотик в виде эндоауральных капель, транстубарной катетеризации и транстимпанального нагнетания баллоном Политцера при наличии перфорации. При отомикозе препарат использовали в течение месяца для туалета наружного слухового прохода 3 раза в день после тщательного удаления грибковых масс.

У всех наблюдаемых пациентов на 2—4-е сутки отмечалась положительная динамика в виде стихания болей в ухе, уменьшения гиперемии барабанной перепонки и кожи наружного слухового прохода, уменьшения выделений из слухового прохода и зуда в ушах. Длительность наблюдения 2 мес, клиническое и аудиологическое обследование не выявило отклонений от нормы.

Проводились многочисленные клинические исследования препарата кандибиотик в различных клинических центрах страны — на кафедре болезней уха, горла и носа ММА им. И.М. Сеченова; в ФГУ НКЦ оториноларингологии Росздрава (ГКБ им. С.П. Боткина); 5-е ЛОР отделение БСМП Ярославль; на кафедре оториноларингологии Алтайского государственного медицинского университета Барнаула [9—11].

В исследованиях участвовали больные с острым и хроническим диффузным наружным отитом, больные с острым и хроническим средним отитом (в том числе больные с перфорацией барабанной перепонки), пациенты с болезненностью послеоперационной полости. Препарат вводился больным в наружный слуховой проход в виде ушных капель или на турунде. Все больные получали общую антибактериальную терапию.

В результате у подавляющего большинства больных, участвующих в данных исследованиях, на 8—10-й день терапии препаратом кандибиотик наблюдался клинический эффект, заключающийся в нормализации отоскопической картины, уменьшении жалоб. Максимально длительная терапия составляла 21 день. Во многих исследованиях положительная динамика наблюдалась уже на 2-й день лечения, быстро купировалась боль. Если изначально были диагностированы дрожжеподобные грибы, мицелий грибов отсутствовал в 100% исследований на 14—16-й день терапии.

На кафедре оториноларингологии Санкт-Петербургского государственного университета им. И.П. Павлова всем больным кандибиотик вводился интратубарно через ушной катетер при продувании уха (4 процедуры), что ускорило клиническое выздоровление пациентов (нормализация на 4-й день). Ототоксические реакции также не наблюдались, прекращалось гноетечение, санировалась послеоперационная полость, лабиринтная стенка приобретала нормальную окраску [11].

За рубежом проводилось 6-летнее исследование данного препарата в Калабаре (Южная Нигерия). Препаратом кандибиотик пролечены 17 160 больных, эффективность лечения составила 90% [15, 16].

В заключении можно сделать следующие выводы:

1) Препарат кандибиотик обеспечивает этиотропное, патогенетическое и симптоматическое лечение наружного и среднего отита и может применяться при перфоративном среднем отите. Ототоксического эффекта зарегистрировано не было.

2) Препарат целесообразно применять при воспалительных заболеваниях уха неясной этиологии, прежде всего при обострениях хронического гнойного среднего отита и после операций на ухе, так как в большинстве случаев именно при данной патологии чаще всего высевается микстинфекция.

3) Местный анестетик лидокаина гидрохлорид, входящий в состав препарата кандибиотик, способствует быстрейшему купированию боли в ухе, что является немаловажным в лечении больных воспалительными заболеваниями уха, так как это одна из основных жалоб пациентов, что заставляет обратиться к ЛОР-врачу.

4) Препарат кандибиотик можно применять в качестве профилактики микозов, вызванных активацией условно-патогенной флоры уха на фоне применения системных антибактериальных и противовоспалительных препаратов.

Уникальность четырехкомпонентного препарата кандибиотик заключается в его универсальности, комплексности терапевтического воздействия при воспалительных процессах наружного и среднего уха, в том числе и при наличии перфорации, а также быстроте действия и удобстве применения для больных как в стационарах, так и в амбулаторных условиях.