Иммунокоррекция в комплексном лечении воспалительных заболеваний глотки

В последние годы отмечен рост числа больных с заболеваниями глотки. Так, в период с 2004 до 2008 г. показатель заболеваемости данной патологией в Москве вырос на 7,6%, причем основная доля пришлась на хронические формы. Отмечен рост заболеваемости хроническим фарингитом и хроническим тонзиллитом (ХТ) на 4,1 и 8,1% соответственно. ХТ остается заболеванием преимущественно лиц молодого трудоспособного возраста (73,5%) с неуклонным ростом его распространенности и осложнений [1]. Несмотря на значительный арсенал современных лекарственных препаратов, лечение воспалительных заболеваний глотки не всегда оказывается достаточно успешным. Особую группу высокого риска при острых и хронических респираторных заболеваниях составляют пациенты с иммунной недостаточностью различного происхождения. У них заболевание часто рецидивирует, лечение не всегда дает ожидаемые результаты. Однако в арсенале врача имеются средства, способные стимулировать защитные силы организма, добиваясь, во-первых, повышения устойчивости к различным инфекциям, во-вторых, потенцируя действие применяемого лечебного средства. Достижения в области иммунологии стали основой для активного включения методов иммунокоррекции в комплекс лечебных мероприятий у больных с разнообразной патологией ЛОР-органов.

Одно из направлений в профилактике и лечении рецидивирующих инфекций респираторного тракта связано с применением различных иммуномодуляторов, которые по происхождению могут быть бактериальными (имудон, ИРС-19, рибомунил и др.), животными (деринат, тактивин, миелопид и др), растительными (эхинацея, синупрет, тонзилгон и др.), синтетическими (полиоксидоний, ликопид, гепон и др.) [2].

В амбулаторной и стационарной практике оториноларинголога для лечения воспалительных заболеваний глотки широко используется имудон. Это иммуномодулятор бактериального происхождения для местного применения в оториноларингологии, стоматологии. Представляет собой поливалентный антигенный комплекс, в состав которого входят лизаты 13 бактерий, в том числе Candida albicans. Это возбудители, наиболее часто вызывающие воспалительные процессы в полости рта и глотки. Входящий в состав имудона комплекс бактериальных лизатов лишен патогенных свойств, но сохраняет антигенные, и поэтому способен в полной мере инициировать весь комплекс иммунных реакций. Многочисленными фармакологическими и клиническими исследованиями было показано, что имудон может регулировать окислительный метаболизм, не влияя на бактерицидные свойства полиморфно-ядерных нейтрофилов и макрофагов; лизаты возбудителей провоцируют антигенную стимуляцию, формируя стойкий иммунитет к патогенным штаммам. Назначение топических бактериальных лизатов не требует предварительного иммунологического обследования, кроме того, эти препараты обладают хорошей переносимостью [3—6].

За последнее десятилетие проведено немало исследований, отражающих разные аспекты применения имудона в оториноларингологии. Он оказывает лечебное и профилактическое действие и эффективен как у взрослых, так и у детей. Согласно имеющимся данным литературы, имудон эффективен в лечении инфекционно-воспалительных заболеваний полости рта, глотки и гортани.

Область применения имудона постоянно расширяется. Доказана возможность снижения антибиотического прессинга и повышения эффективности антибактериальной терапии в ЛОР-практике с использованием иммуномодуляторов [7, 8]. В последние годы появились сообщения об использовании местной иммунизации имудоном в лечении и профилактике респираторных инфекций. В частности, показана высокая его клинико-иммунологическая эффективность в профилактике и лечении часто и длительно болеющих детей [9—13].

Ряд работ отечественных авторов [14—16] посвящены лечению и профилактике ХТ с использованием имудона. Анализ динамики иммунологических показателей и исследование апоптоза лимфоцитов небных миндалин у больных ХТ на фоне консерватиного лечения представили Л.В. Мухамедзянова и соавт. [17]. У больных, получавших имудон наряду с традиционной терапией ХТ, отмечено достоверное уменьшение концентраций IgG₂ и IgG₄, что указывает на снижение остроты воспаления и сенсибилизации организма компонентами микрофлоры тонзиллярных лакун. Эта работа, по существу, является теоретическим обоснованием целесообразности включения имудона в схему комплексного лечения ХТ.

Применение бактериальных лизатов в послеоперационный период после тонзиллэктомии и аденотонзиллэктомии позволило уменьшить выраженность реактивных изменений в ране, снизить бактериальную обсемененность раневой поверхности и ускорить процесс регенерации [18, 19].

Следует отметить также исследование Ю.Л. Солдатского и соавт. [20], показавших эффективность местной иммунотерапии имудоном в комплексном лечении острых ларингитов у детей.

Нами выполнено рандомизированное сравнительное исследование результатов комплексной терапии больных с различными воспалительными заболеваниями глотки.

Цель исследования — изучить клиническую эффективность комплексного лечения больных ХТ, острым и хроническим фарингитом с дополнением традиционных методов лечения иммунокоррекцией имудоном.

В период 2009—2012 гг. наблюдались 320 больных в возрасте от 19 до 65 лет (средний возраст 32,2±7,14 года) с воспалительными заболеваниями глотки: 78 (24,4%) — с ХТ, 242 (75,6%) — с острым и хроническим фарингитом, большинство составили пациенты трудоспособного возраста.

Среди больных ХТ было примерно поровну с простой формой — 35 (44,9%) человек и токсико-аллергической формой I — 43 (55,1%).

Острый фарингит был диагностирован у 48 (19,8%) человек, хронический — у 194 (80,2%). Простая форма хронического фарингита была у 68 (35,0%) больных, гипертрофическая — у 94 (48,5%), субатрофический фарингит — у 32 (16,5%).

С учетом принципа рандомизации больные ХТ и фарингитом были объединены в две группы. В 1-ю группу вошли 30 (38,5%) больных ХТ и 72 (29,8%) с острым и обострением хронического фарингита. Больным ХТ выполнялось промывание тонзиллярных лакун раствором мирамистина через 1—2 дня, на курс — 10 промываний, смазывание миндалин раствором Люголя, витаминотерапия, проводилось физиотерапевтическое лечение (УВЧ, тубусный кварц на миндалины через день — всего 10 сеансов). При остром фарингите и обострении хронического назначали щадящую диету, полоскания глотки растворами антисептиков и смазывание ее задней стенки с учетом формы хронического фарингита.

Во 2-ю группу были включены 48 (61,5%) больных с ХТ и 170 (70,2%) с фарингитом. Наряду с традиционным лечением основного заболевания этим больным выполнялась иммунокоррекция имудоном по схеме: в течение 10 дней по 1 таблетке рассасывать во рту 8 раз в день. Препарат следовало принимать после еды, больному объясняли, что таблетки надо держать в полости рта до полного растворения, нельзя разжевывать или глотать. После рассасывания препарата в течение 30 мин следовало воздерживаться от приема пищи или жидкости. Среди противопоказаний указывается на повышенную чувствительность к компонентам препарата, однако ни у кого из больных, которым мы назначали лечение имудоном, непереносимости препарата не отмечено.

При оценке результатов лечения учитывали динамику субъективных ощущений пациента и выраженности местных проявлений заболевания с помощью 10-балльной сенсорно-аналоговой шкалы (САШ), где 0 — отсутствие неприятных ощущений в горле, 10 — максимально выраженная боль в горле. При мезофарингоскопии также в баллах оценивали выраженность местных признаков ХТ (гиперемия и инфильтрация передних дужек, наличие патологического секрета в лакунах небных миндалин, регионарный лимфаденит), а также местных клинических признаков острого или обострения хронического фарингита (гиперемия, инфильтрация слизистой оболочки глотки, наличие вязкого секрета на ее поверхности). Оценка результатов лечения производилась перед началом лечения, на 7-й и 20-й (по завершении курса лечения) дни, а также через 40 дней после завершения курса лечения (т.е. на 60-й день от начала лечения).

Перед началом лечения выраженность неприятных субъективных ощущений при ХТ у больных 1-й группы оценивалась в 5,3±0,91 балла, у больных 2-й группы (основной) — 5,5±0,82 балла (р>0,05). У больных острым фарингитом и обострением хронического фарингита соответствующие показатели составили 6,5±0,68 и 6,7±0,47 балла (р>0,05). Из табл. 1

видно, что на 7-й день лечения выраженность субъективных проявлений заболевания при ХТ и фарингите в обеих группах уменьшилась.

У больных 2-й группы неприятные ощущения в глотке стали менее выраженными сравнительно с 1-й группой (при ХТ они уменьшились на 47,3 и 24,5%; при фарингите — на 58,2 и 37,0% соответственно), причем отмечены статистически достоверные отличия этого показателя в группах (р<0,05). На 20-й день от начала лечения субъективные проявления заболевания стали еще менее выраженными, отличия в группах сохранились (p<0,05).

У больных ХТ выраженность субъективных проявлений в основной группе уменьшились на 58,2%, в контрольной — на 41,5%; при фарингите эти показатели составили 71,6 и 58,5% соответственно.

Обследование на 60-й день после начала лечения показало, что комплексная терапия, дополненная иммунокоррекцией имудоном, и при ХТ, и при фарингите позволила добиться более значительных и стойких результатов. Через 40 дней после окончания лечения во 2-й группе (на фоне комплексной терапии с имудоном) сохранялась тенденция к снижению выраженности неприятных ощущений в глотке. В то же время в 1-й группе (традиционная терапия), хотя у большинства пациентов эффект от лечения сохранился, однако у 2 больных ХТ и у 3 фарингитом результаты терапии оказались менее стойкими, что проявилось незначительным нарастанием выраженности субъективных проявлений. У больных ХТ на 40-й день после окончания лечения субъективные проявления заболевания были на 39,6% в 1-й группе и на 60,0% во 2-й меньше исходного. При фарингите эти показатели по сравнению с исходными уменьшились соответственно на 55,4 и 74,6%. Для ХТ и фарингита различия в группах высокодостоверны — р<0,01 (см. табл. 1).

При мезофарингоскопии показатели, характеризующие выраженность местных признаков заболевания, у больных ХТ в 1-й группе перед началом лечения составили 4,9±0,91 балла, во 2-й — 4,7±0,78 балла; у больных фарингитом — 5,7±0,53 и 5,5±0,41 балла соответственно (р>0,05). В процессе лечения этот показатель закономерно снижался в обеих группах, однако у больных, которым проводилась иммунокоррекция имудоном, уже к 7-му дню выраженность местных изменений уменьшилась в большей степени: при ХТ в 1-й группе — на 24,5%, во 2-й — на 37,9%; при фарингите — на 21,1 и 52,7% соответственно (р<0,05). К 20-му дню различие в группах у больных ХТ и фарингитом несколько нивелировалось. У больных ХТ выраженность местных клинических признаков заболевания к моменту окончания курса лечения в 1-й группе уменьшилась по отношению к исходному на 30,6%, во 2-й — на 52,1%; при фарингите соответствующие показатели составили 52,6 и 69,1% (р<0,05).

На 60-й день после окончания лечения выраженность местных проявлений в 1-й и 2-й группах при ХТ была соответственно на 28,6 и 58,3% ниже исходного; при фарингите — на 49,1 и 70,1% (р<0,01) (табл. 2).

Хотя мы специально не анализировали влияние этиологии и патогенеза воспалительных заболеваний глотки на эффективность лечения, однако следует отметить, что хуже результаты оказались у пациентов в случаях, когда в генезе заболевания играет роль патология желудочно-кишечного тракта. В частности, наличие гастроэзофагального рефлюкса, дисбактериоза кишечника диктует необходимость одновременного проведения направленной терапии под наблюдением гастроэнтеролога.

В обеих группах лучшие результаты получены у больных с простой и гипертрофической формами хронического фарингита, менее эффективным лечение оказалось при субатрофическом фарингите.

Проведенное исследование свидетельствует, что включение имудона в комплекс лечебных мероприятий при ХТ, остром и хроническом фарингите позволяет добиваться более выраженных и стойких результатов терапии, нежели применение только традиционных методов лечения.