Почти вековая история хирургического лечения назальной ликвореи на рубеже столетий завершилась бесспорными успехами. Совершенствование оперативной техники, методов диагностики, использование современных анестезиологических приемов, современных пластических материалов, а также эффективных методов интенсивной терапии дали возможность значительно расширить показания к хирургическому лечению назальной ликвореи, увеличив их радикальность и снизив послеоперационную летальность. Однако полностью проблема хирургического лечения назальной ликвореи не решена, а ее комплексное лечение все еще далеко от совершенства.

В современных условиях, когда стала возможной детальная и точная диагностика ликворного свища, произошел существенный прогресс, которому способствовали развитие компьютерной и магнитно-резонансной томографии, цистерномиелография [1], использование современной микрохирургической и эндовидеоскопической техники при проведении оперативных вмешательств, использование для пластики ликворного свища современных тканей, композиций и новых хирургических подходов и техники.

Назальная ликворея представляет собой опасное для жизни состояние, заключающееся в инфицировании ликворной системы и развитии гнойного лептоменингита. Кроме того, она сама по себе представляет опасность в отношении прогрессирующего снижения внутричерепного давления с последующим развитием атрофических процессов в головном мозге и нарушением функций ЦНС. Поэтому своевременная диагностика ликворной фистулы, выбор хирургической и лечебной тактики ее ликвидации имеет большое значение [2]. Детали хирургической техники и объем вмешательства диктуются локализацией источника назальной ликвореи.

По механизму возникновения выделяют две группы ликвореи:

1. Кранионазальная ликворея — ликвор поступает из верхнего носового хода и вытекает непосредственно из полости черепа в полость носа.

2. Краниосинусоназальная ликворея — ликвор сперва поступает в околоносовые пазухи, а затем через естественные соустья вытекает в полость носа.

Известны 3 варианта краниосинусоназальной ликвореи:

— краниолобноназальная — ликвор поступает в полость носа через средний носовой ход из лобной пазухи.

— краниосфеноназальная — ликвор поступает из основной пазухи в задние отделы полости носа через верхний носовой ход.

— краниорешетчатоназальная — из ячеек решетчатого лабиринта ликвор поступает в носовую полость через верхний и средний носовые ходы.

Цель нашей работы — обоснование доступа при эндоскопической хирургии назальной ликвореи.

Под нашим наблюдением находились 69 больных с назальной ликвореей. Травматическая ликворея составила 80%, ятрогенная — 10%, при пороках развития — 5%, спонтанная — 5%. Нами разработан алгоритм диагностики и лечения назальной ликвореи. Для закрытия ликворных фистул использовали фрагменты мышцы, широкой фасции бедра, надкостницы, хряща перегородки носа, слизистую оболочку носовой полости, пластины ТахоКомб («Никомед», Швеция), гемостатическую губку, фибрин-тромбиновый клей, костную крошку, элементы костного мозга, стволовые клетки.

Техника пластики ликворных свищей и энцефалоцеле зависит от места расположения и размеров костного дефекта, длительности назальной ликвореи, состояния слизистой оболочки полости носа и предшествующего лечения.

Было выполнено 69 оперативных вмешательств: 54 трансназальных (из них 20 трансэтмоидальных, 29 транссфеноидальных, 5 эндоназальных) и 15 транскраниальных.

Показанием выбора операционного доступа были следующие критерии: локализация ликворной фистулы в области турецкого седла, клиновидной пазухи, а также в задних и средних отделах решетчатого лабиринта при условии нахождения свищевого хода ближе к средней линии, которые являются основанием для трансназального или трансназально-транссфеноидального доступов; локализация ликворной фистулы в области лобных пазух, в передних отделах решетчатого лабиринта, при больших костных дефектах основания черепа, а также латеральное расположение свищевого хода в передней черепной ямке и клиновидной пазухе, особенно при ее выраженной пневматизации, при черепно-мозговой травме с интракраниальными повреждениями, что является основанием для субфронтального доступа [3, 4].

Преимущества трансназальной хирургии: отсутствие обширной трепанации полости черепа, минимальная травматизация лобной доли при отслойке твердой мозговой оболочки (максимально до 20 мм), сохранение обоняния после операции на ситовидной пластинке, отсутствие кожных разрезов на лице и покровах черепа, восстановление ликворного баланса после операции. Неудачи ликвидации ликвореи наблюдались в 6% и были связаны с неадекватной диагностикой и с неудачно выбранными материалами для пластики [5].

С целью оптимизации условий для пластики ликворных фистул нами было предложено применение элементов костного мозга и стволовых клеток. Результаты этих исследований будут представлены в последующих публикациях.

Послеоперационный уход. В раннем послеоперационном периоде назначали антибиотики в обычных дозах, что предотвращало развитие синусита и внутричерепных осложнений [6,7]. После операции пациенту устанавливали постоянный люмбальный дренаж с последующей аспирацией 8—10 мл ЦСЖ в час. Больным необходимо избегать действий, приводящих к нагрузкам по типу пробы Вальсальвы: чиханья, натуживания, форсированного кашля. При необходимости назначали слабительные препараты. Режим в раннем послеоперационном периоде должен быть максимально щадящим. Больному следует по возможности больше находиться в лежачем положении. Головной конец кровати должен быть несколько приподнят. Тампоны из полости носа удаляли на 2—3-и сутки после операции. Люмбальный дренаж закрывали на 5-й день. После этого в течение суток проводили наблюдение за пациентом в условиях нормального ликворного давления. Если не было признаков продолжающейся назальной ликвореи, дренаж удаляли.