Немаловажным фактором эффективности хирургического лечения больных хроническим средним отитом является не только восстановление анатомических структур среднего уха, но и состояние слуха после операции. При этом субъективные представления больного о результатах выполненной операции и объективные показатели не всегда совпадают.

Цель данного исследования — разработка системы оценок эффективности хирургического лечения хронического среднего отита как метода повышения качества хирургического вмешательства при данном заболевании.

Контроль качества медицинской помощи традиционно был одним из самых важных и трудноразрешимых вопросов в здравоохранении. Особую актуальность он приобрел в период перехода к медицинскому страхованию [1]. Характеристики качества медицинской помощи выражаются с помощью следующих количественных показателей:

Ки — интегральный коэффициент интенсивности. Это обобщенный показатель, представляющий собой производное коэффициентов медицинской результативности, социальной удовлетворенности и соотношения затрат:

Ки=Кр×Кс×Кз,

где Кр — коэффициент медицинской результативности. Это отношение числа случаев с достигнутым медицинским результатом к общему числу оцениваемых случаев оказания медицинской помощи; Кс — коэффициент социальной удовлетворенности. Это отношение числа случаев удовлетворенности потребителя к общему числу оцениваемых случаев оказания медицинской помощи; Кз — коэффициент соотношения затрат. Это отношение нормативных затрат (тарифов) к фактически произведенным затратам на оцениваемые случаи оказания медицинской помощи.

Стержнем всей системы оценки качества медицинской помощи является понятие конкретного результата (Кр) — ожидаемый результат контакта пациента с системой здравоохранения на данном этапе.

С целью повышения эффективности и качества хирургического лечения больных хроническим средним отитом (ХГСО) нами были взяты за основу методологические разработки системы комплексной оценки качества медицинской помощи в отохирургии.

Как отмечает В.Т. Карташов [2], наиболее общее определение указанного параметра содержится в рекомендациях по повышению качества медицинской помощи, утвержденных в 1993 г. Всемирной организацией здравоохранения: «…Качество есть совокупность свойств и характеристик услуг, которые определяют их способность удовлетворять установленные или предполагаемые требования». На практике термин «качество медицинской помощи» в понимании эксперта, врача и пациента различается. Для экспертов качество медицинской помощи есть эффективность использования имеющихся фондов, соответствие оказанной медицинской помощи программам страхования, сокращение числа случаев нетрудоспособности. Для врача качество медицинской помощи — это соответствие диагностических, лечебных и профилактических мероприятий современному представлению об этиологии и патогенезе болезни, возможности использования современных технологий и оснащения, свобода выбора оптимальных решений в интересах пациента.

В целом с точки зрения врача качество лечения оценивается по Кр.

Основными критериями качества медицинской помощи для пациента являются соответствие результатов его потребностям, улучшение самочувствия, отзывчивость и вежливость медицинского персонала. С точки зрения пациента, качество лечения ХГСО определяется прекращением выделений из уха, улучшением слуха на оперированном ухе, отношением медперсонала в период лечения. Основным критерием при этом является Кс.

Сопоставление данных параметров показывает, что цели врача и потребности пациента совпадают, однако на практике нередко существуют довольно значимые противоречия во взглядах врача и пациента на исход оперативного вмешательства. Данное противоречие и послужило основой для того, чтобы оценить две стороны эффективности хирургического лечения и их сопоставить.

Качественная характеристика медицинской помощи больному ХГСО, перенесшему хирургическое лечение, нами исследовалась с помощью количественных показателей.

Со стороны врача оценивались такие объективные параметры, как целостность барабанной перепонки или неотимпанальной мембраны и улучшение слуха, со стороны больного — субъективное восприятие результатов хирургического лечения. Для оценки последнего, согласно существующим представлениям, были взяты показатели микросоциальной результативности оперативного вмешательства (динамика показателей качества жизни пациентов и динамика показателей психоэмоционального состояния пациентов).

На основании приведенных результатов аналитического исследования был предложен расчет индивидуального Ки качества медицинской помощи больным ХГСО при хирургическом лечении, представляющий собой производное коэффициентов хирургической результативности (Кхр), микросоциальной результативности (Кмр) и соотношения затрат (Кз).

Для оценки результатов хирургического лечения ХГСО целесообразно оценивать как клинико-морфологические, так и функциональные результаты выполненной операции. Под положительным клинико-морфологическим исходом подразумевались восстановление анатомических структур среднего уха или трепанационной полости и, соответственно, отсутствие выделений из слухового прохода. Основным критерием для характеристики слуховой функции у больных ХГСО были выбраны данные, полученные при проведении тональной пороговой аудиометрии в связи с тем, что в настоящее время она является основным показателем слуховой функции человека, а все другие аудиологические тесты являются ее дополнением [3, 4].

Таким образом, функциональную результативность выполненного хирургического лечения оценивали по уменьшению величины костно-воздушного интервала при условии оптимизации положения кривой воздушной проводимости, которая характеризовала в наиболее полной мере качество восстановления звукопроводящей системы среднего уха. При этом за основу принимались значения костно-воздушного интервала на речевых частотах 500, 1000, 2000 и 3000 Гц по данным тональной аудиометрии.

По указанным показателям рассчитывался индивидуальный Кхр как соотношение разницы значений костно-воздушных интервалов до (КВР1) и после (КВР2) хирургического лечения (КВР1 — КВР2), к значениям костно-воздушного интервала до операции (тимпанопластики) (КВР1):

Введение данного коэффициента позволило получить не абстрактную картину устранения костно-воздушного интервала, а конкретно оценить результаты хирургической работы вне зависимости от повышения порогов восприятия звуков по костной проводимости.

Психоэмоциональное тестирование проводилось с использованием шкалы реактивной (ситуативной) и личностной тревожности Спилбергера—Ханина, анкеты САН (самочувствия, активности, настроения), типовой карты теста СЭС (самооценки эмоционального состояния).

Шкала реактивной (ситуативной) и личностной тревожности Спилбергера—Ханина

По Ю.Л. Ханину, состояние тревоги (реактивная, ситуативная тревожность — РТ) — возникает как реакция человека на различные стрессоры (ожидание негативной оценки или агрессивной реакции, восприятие неблагоприятного к себе отношения, угрозы своему самоутверждению, престижу и т.д.). Напротив, личностная тревожность (ЛТ) как черта личности дает представление об индивидуальных различиях в подверженности действию различных стрессогенных факторов. Шкала реактивной и личностной тревожности (ШРЛТ) имеет две самостоятельные подшкалы (табл. 1)

РТ определялась по следующей формуле:

РТ=3, 4, 6, 7, 9, 12, 13, 14, 17, 18 – 1, 2, 5, 8, 10, 11, 15, 16, 19, 20 + 50.

ЛТ определялась по формуле:

ЛТ = (22, 23, 24, 25, 28, 29, 31, 32, 34, 37, 38, 40 – 21, 26, 27, 30, 33, 36, 39) + 35.

Результат до 30 баллов оценивался как низкая тревожность; 31—45 — средняя; 46 и выше — высокая тревожность [5].

Методика «Самооценка психического состояния: самочувствие, активность, настроение» (САН)

Тест обычно используется для самооценки больным своего состояния. Для этого ему предлагается 30 пар оценочных суждений с противоположными по смыслу прилагательными. С помощью этих определений он оценивает свое самочувствие, активность и настроение. Испытуемого просят соотнести свое состояние с рядом признаков по многоступенчатой шкале (3210123), и он должен выбрать и отметить цифру, наиболее точно отражающую его состояние в момент обследования. При обработке эти цифры перекодируются следующим образом: индекс 3, соответствующий неудовлетворительному состоянию, низкой активности и плохому настроению, принимается за 1 балл, следующий за ним индекс 2 — за 2 балла, индекс 1 — за 3 балла и так далее до индекса 3 с противоположной стороны шкалы, который соответственно принимается за 7 баллов (при этом учитывается, что полюса шкалы постоянно меняются). По этим баллам и рассчитывается среднее арифметическое как в целом, так и отдельно по активности, настроению и самочувствию (табл. 2).

В качестве дополнительного теста использовалась методика самооценки эмоционального состояния. Использовалась 10-балльная система, разработанная Уэссманом и Риксом по шкале «Спокойность—тревожность» [5].

Испытуемому давалась инструкция «Выберите в каждом из предложенных наборов суждений то, которое лучше всего описывает Ваше состояние сейчас» (табл. 3).

По показателям, полученным в каждой методике, рассчитывался индивидуальный коэффициент микросоциальной результативности (Кмр), который представлял собой соотношение показателей до и после оперативного лечения и рассчитывался по следующей формуле:

где ПС, ПА, ПН — показатели самочувствия, активности и настроения больного до (1) и после лечения (2), ПСэс — показатели самооценки эмоционального состояния больного до (1) и после (2) лечения.

Таким образом отдельное сопоставление Кхр и Кмр позволяет объективизировать соотношение объективных результатов лечения и субъективные претензии больного.

Введение интегрального коэффициента оценки качества медицинской помощи больному ХГСО позволяет комплексно оценить результаты хирургического лечения и одновременно стандартизировать подходы к количественной оценке эффективности лечения. Все это позволяет проводить индивидуальную оценку качества лечения, а также проводить сравнительный анализ последнего с уровнем квалификации отохирурга по различным лечебным учреждениям.