Булацкая Т.В.

Центральная поликлиника Белорусской железной дороги, Минск

Панкова В.Б.

Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены Роспотребнадзора, Москва

Меркулова Е.П.

Белорусский государственный медицинский университет

Лихачев С.А.

Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии Министерства здравоохранения Республики Беларусь, Минск

Качинский А.Н.

РНПЦ неврологии и нейрохирургии Министерства здравоохранения Республики Беларусь

Левая-Смоляк А.М.

Белорусский государственный медицинский университет

Даниленко Н.Г.

Институт генетики и цитологии Национальной академии наук Беларуси, Минск

Методы исследования функционального состояния органа слуха и равновесия у водителей локомотива для ранней диагностики профессиональной сенсоневральной тугоухости

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2012;77(3): 11‑14

Просмотров : 211

Загрузок : 1

Как цитировать

Булацкая Т.В., Панкова В.Б., Меркулова Е.П., Лихачев С.А., Качинский А.Н., Левая-Смоляк А.М., Даниленко Н.Г. Методы исследования функционального состояния органа слуха и равновесия у водителей локомотива для ранней диагностики профессиональной сенсоневральной тугоухости. Вестник оториноларингологии. 2012;77(3):11‑14.
Bulatskaia TV, Pankova VB, Merkulova EP, Likhachev SA, Kachinskiĭ AN, Levaia-Smoliak AM, Danilenko NG. Methods for the investigations into the functional state of the organ of hearing and equilibration in locomotive drivers for the early diagnostics of occupational sensorinerual deafness. Vestnik Oto-Rino-Laringologii. 2012;77(3):11‑14. (In Russ.).

Авторы:

Булацкая Т.В.

Центральная поликлиника Белорусской железной дороги, Минск

Все авторы (7)

Главной задачей здравоохранения на железнодорожном транспорте Республики Беларусь является обеспечение медицинской безопасности. Здоровье работников — cоставная часть эффективности и безопасности функционирования железнодорожного транспорта. Требования к состоянию здоровья работников железной дороги при поступлении на работу, учебу и в ходе службы регламентируются приказом Начальника Белорусской железной дороги (БЖД) в зависимости от характера выполняемой ими работы. Самые высокие требования предъявляются к работникам локомотивных бригад (ЛБ) — машинистам и их помощникам, т.е. к работникам тех профессиональных групп, труд которых непосредственно связан с обеспечением безопасности перевозок и движения поездов [1].

Медицинское обеспечение, сохранение здоровья и трудоспособности работников регламентируются в соответствии со статьей 38 Закона Республики Беларусь «О железнодорожном транспорте». Профессиональная пригодность машинистов и их помощников регламентируется приказом №119-Н начальника БЖД от 28.09.2000 [2]. Особое внимание в этих документах уделяется состоянию органа слуха. Приказом определена реабилитационная группа — лица с сенсоневральной тугоухостью I—II степени (по классификации В.Е. Остапкович и соавт.) [3].

Особое внимание в профпатологии занимает проблема субклинических и ранних форм профессиональной тугоухости. При современном уровне развития диагностических технологий поиск генных мутаций, позволяющий прогнозировать чувствительность внутреннего уха к вредным воздействиям — будущее медицины [4]. По данным литературы, проведенные исследования различных этнических групп показали, что около 50% рецессивной несиндромной потери слуха определяется мутациями в одном гене GJB2 (DFNB1 локус), в котором выявлено уже более 90 различных мутаций. Наиболее частой мутацией, ассоциированной с потерей слуха, является делеция гуанина в серии из шести гуанинов в 30—35-й позициях (35delG мутация) второго экзона гена GJB2, кодирующего коннексин 26 [5].

В литературе отсутствуют сведения о генетических нарушениях у работающих в условиях воздействия интенсивного производственного шума, в том числе у работников ЛБ, в связи с чем целью нашего исследования явилось определение диагностической значимости различных тестов в экспертной оценке функционального состояния органа слуха и равновесия у водителей локомотива Минского отделения Белорусской железной дороги.

Проведен анализ результатов обследования 224 работников ЛБ, из них 164 человека с диагностированной профессиональной тугоухостью и 60 человек без нарушения слуха. При исследовании функции равновесия проведено обследование группы сравнения из 56 лиц мужского пола, по состоянию здоровья отнесенных к здоровым.

Аудиологические тесты включали конвенциональную тональную пороговую аудиометрию (ТПА), ТПА в расширенном диапазоне частот, ТПА шагом в 1 дБ.

Определение функционального состояния органа равновесия проведено в Республиканском научно-практическом центре неврологии и нейрохирургии МЗ Беларуси. Статокинетическая функция проанализирована у 30 машинистов, из них у 14 работников, страдающих сенсоневральной тугоухостью и у 16 отологически здоровых. Одновременно обследована группа здоровых мужчин (n=56).

Использован метод оценки функции равновесия с помощью компьютерного стабилоанализатора на неподвижной платформе «Стабилан — 01-2» (2 пробы — с открытыми и закрытыми глазами) с использованием следующих стабилометрических показателей:

1. Средний разброс общего центра масс (СрРаз) — средний радиус отклонения центра давления. Показатель определяет средний суммарный разброс колебаний, увеличение его значений говорит об уменьшении устойчивости пациента в обеих плоскостях, единица измерения — мм/с.

2. Площадь доверительного эллипса (ПлЭ) — основная часть площади, занимаемой статокинезиграммой, которая характеризует рабочую поверхность площади опоры человека (площадь опорного круга). Увеличение площади говорит об ухудшении устойчивости, единица измерения — мм2.

Для динамической стабилометрии использована подвижная платформа «Гравистат» в режиме зрительной биологической обратной связи (БОС) с оценкой данных по следующим параметрам:

1. Количество отклонений общего центра масс за пределы заданных параметров в горизонтальной плоскости (СКО).

2. Совокупное время нахождения общего центра масс за пределами заданных параметров возможного отклонения (СВО), единица измерения — секунды (с).

3. Частота ошибок в единицу времени (ЧО), единица измерения — герц (Гц).

4. Среднее время постурального ответа (СВПО), как быстро исследуемый реагирует на совершенную ошибку, единица измерения — секунды (с).

Молекулярно-генетическое исследование на носительство мутации 35delG в гене GJB2 проведено у 98 водителей локомотива с профессиональной сенсоневральной тугоухостью (ПСНТ) I—II степени. Генотипирование проведено в лаборатории нехромосомной наследственности Института генетики и цитологии НАН Беларуси. Образцы для молекулярно-генетического исследования представлены каплей периферической крови, взятой из пальца на целлюлозный носитель. Использованы микрометод выделения ДНК с помощью протеиназы К и фенол-хлороформенной депротеинизации ПЦР-ПДРФ-анализ [6].

Статистическая обработка данных проведена непараметрическим методом Уилкоксона и Клоппера—Пирсона.

Для оценки диагностической ценности методов оториноларингологического обследования при выявлении ранних признаков ПСНТ проведен анализ конвенциональных ТПА на момент постановки диагноза тугоухости у 164 работников ЛБ. Проанализировано 328 результатов обследований.

В табл. 1

приведены диагностические признаки впервые выявленных нарушений слуха.

Установлено, что первые нарушения слуха были выявлены у работников ЛБ только на основании результатов ТПА. У всех работников тугоухость носила двусторонний характер, при этом 320 (97,6%) аудиограмм имели V-образный или U-образный пик повышения порогов.

При первичной диагностике у всех 164 обследованных определена степень тугоухости [3]. Следует отметить высокую интенсивность звукового порога, зарегистрированную при первичной диагностике заболевания. Анализ ТПА показал, что первые изменения порога восприятия звука на частоте 4 кГц находились в пределах 30 дБ, т.е. по результатам ТПА не представляется возможным говорить о ранних изменениях функции слуха, а тем более о донозологической форме заболевания [7].

Для возможного использования метода определения порога слуха в расширенном диапазоне частот особый интерес представляли лица, у которых по данным ТПА порог восприятия соответствовал нормальному слуху (n=60), т.е. пороги восприятия имели горизонтальный тип кривой и находились в пределах от «аудиологического нуля» до 5 дБ. В то же время при обследовании в расширенном диапазоне частот у 58 (48,3%) обследованных из 120 обнаружены выраженные изменения звуковоспринимающего аппарата на частотах 10, 12 и 16 кГц. У работников с тугоухостью изменения в расширенном диапазоне частот установлены в 100%.

Результаты динамического наблюдения работников ЛБ через 2 года выявили у 8 обследованных (16 исследований) изменения не только на частотах 10, 12, 16 кГц, но также на конвенциональной ТПА на частотах 4 и 6 кГц. Чаще всего зарегистрированные виды ТПА соответствовали V-образному виду аудиограммы с повышением порога восприятия звука на частоте 4 кГц (n=5). Реже появившиеся изменения на ТПА соответствовали U-образному типу аудиограммы (n=3).

Как известно, ТПА проводится шагом в 5 дБ. В диагностике нарушений слуха ряд исследователей рекомендуют ТПА шагом в 1 дБ [8]. Обследованы 20 работников ЛБ, страдающих ПСНТ, и 20 отологически здоровых лиц. У обследованных 20 отологически здоровых водителей локомотива нарушений слуховой чувствительности не выявлено, пороги восприятия имели горизонтальную конфигурацию и находились в пределах от 2 до 7 дБ. В то же время данная методика требует больших временны`х затрат, что видно на рисунке, который демонстрирует медианы и квартили времени трех сравниваемых аудиологических методов у пациентов с тугоухостью и без нее. Медиана времени конвенциональной ТПА — 20,0 {17,0, 21,0}; в расширенном диапазоне — 21,0 {19,75, 22,25}; с шагом в 1 дБ — 37,0 {34,0, 39,3}.

Исходя из полученных данных и времени, затраченного на обследование, можно сделать заключение, что ТПА с шагом в 1 дБ не является значимой, и, более того, на ее проведение затрачивается больше времени.

Принимая во внимание структурное и физиологическое единство вестибулярного анализатора, дальнейшим этапом исследований явилось изучение функции равновесия. Оценка диагностической ценности вращательной пробы показала, что почти у всех работников ЛБ с профессиональной сенсоневральной тугоухостью (n=161/164; 98,1%) — нарушений вестибулярного анализатора не выявлено. Только у 4 (1,8%) работников определено угнетение функции, что выражалось уменьшением времени поствращательного нистагма (менее 20 с).

Для получения представления о возможности использования метода стабилометрии для экспертной оценки состоянии органа равновесия обследованы 2 группы: основная группа — водители локомотива (n=30); контрольная группа — практически здоровые люди (n=56).

Ни один из обследованных не жаловался на головокружение и нарушение равновесия, спонтанный нистагм не был выявлен. Вращательная проба у всех обследуемых свидетельствовала о нормальной функции вестибулярного анализатора. Все обследованные осмотрены неврологом и кардиологом, патологии не выявлено.

Сравнительный анализ параметров, характеризующих состояние вертикальной позы в покое (неподвижная стабилоплатформа) представлены в табл. 2.

Изучаемые параметры маркированы «О» и «З», что означает открытые и закрытые глаза. В группах сравнения не установлено статистически значимых отличий. Следующим этапом исследования явилась оценка функции равновесия на подвижной стабилоплатформе, данные представлены в табл. 3.

Анализ результатов показал, что в группе водителей локомотива так же как и у здоровых, в режиме зрительной БОС регистрируется одинаковое число отклонений общего центра масс (совокупное количество ошибок — СКО), что подтверждено статистически (р=0,128 при зрительной БОС).

Ориентируясь на совокупное время ошибки (СВО) и совокупное время постурального ответа (СВПО) как на показатели скорости реакции в секундах, следует отметить, что у машинистов в зрительном режиме тестирования возникает замедление обработки информации. При зрительном контроле медиана у машинистов СВО=47,00 (у здоровых — 36,50). При зрительном контроле медиана у машинистов СВПО=0,59 (у здоровых — 0,48).

Таким образом, оценка состояния функции равновесия с помощью стабильной платформы не выявила нарушений в поддержании вертикальной позы у машинистов. В то же время использование стабилометрии на подвижной платформе выявило нарушение динамической стабилизации вертикального положения тела в виде снижения способности сохранения баланса тела у водителей локомотива по сравнению со здоровыми.

Для определения целесообразности использования генетически-молекулярного исследования, особенно в ранней диагностике тугоухости и ее прогнозировании при профотборе, проведено молекулярно-генетическое обследование работников ЛБ (n=98), страдающих ПСНТ.

Исследование включало установление наиболее часто встречающейся 35delG мутации в гене GJB2. В группу сравнения вошли жители различных регионов Беларуси, которые ранее были обследованы в Институте генетики и цитологии НАН Беларуси (n=750). По данным этого института, частота мутации в среднем по стране составила 5,35%, что превышает уровень носительства этой мутации для жителей всех исследованных ранее европейских стран.

При анализе 98 водителей локомотива, страдающих сенсоневральной тугоухостью, у 7 (7,1%) работников мутация 35 delG обнаружена в гетерозиготном состоянии, у 91 (92,9%) работника мутация 35 delG не найдена. Отмечена нецелесообразность использования молекулярно-генетического обследования лиц, претендующих на работу в железнодорожной профессии, связанной с движением поездов, так как встречаемость мутаций 35 delG среди пациентов с ПСНТ (7,1%) соответствует общепопуляционной (5,35%) в Республике Беларусь, тест Клоппера—Пирсона, p>0,05 [9, 10].

Таким образом, следует подчеркнуть малую информативность регламентированных приказом начальника БЖД методов оториноларингологического обследования. Установленное в работе доказательство преимущества использования ТПА в расширенном диапазоне частот соответствует принципам доказательной медицины «стоимость—эффективность», так как при высокой диагностической информативности он не требует дополнительной аппаратуры.

Установленное диагностическое преимущество метода динамической стабилометрии перед статической позволяет рекомендовать его в качестве метода экспертной оценки функционального состояния вестибулярного анализатора, так как позволил выявить нарушения функции равновесия у работников ЛБ.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail