Ангина (острый тонзиллит) — одно из самых распространенных острых инфекционных заболеваний. Актуальность проблемы определяется не только высокой заболеваемостью, но и возникновением тонзиллогенных осложнений, рецидивов и хронизации процесса. Риску развития тонзиллогенных заболеваний больше подвержены реконвалесценты, перенесшие рецидивирующую ангину (РА). Ангина в ряде случаев сопровождается развитием тяжелого синдрома эндотоксикоза, приводящего к токсическому поражению миокарда, почек, суставов, нервной системы и других органов и тканей [1, 2].

Интоксикационный синдром при ангине возникает в результате действия на организм токсинов эндо- и экзогенного происхождения. Экзотоксическое действие оказывают многочисленные токсины и ферменты β-гемолитического стрептококка группы А (БСГА) [3]. Эндогенные токсины включают: группу среднемолекулярных веществ в высоких концентрациях, продукты естественного обмена, агрессивные компоненты комплемента, активированные ферменты, медиаторы воспаления, а также продукты перекисного окисления липидов (ПОЛ) [4].

Ведущее значение в клинике РА имеет интоксикационный синдром, составной частью которого является эндогенная интоксикация (ЭИ). Для ее оценки используют отдельные показатели — молекулы средней массы (МСМ), продукты ПОЛ и др. [5, 6]. Но МСМ отражают уровень токсемии, а не сам процесс ЭИ. Изучить ЭИ на основе накопления и связывания токсинов помогают альбуминовые тесты [7]. Значительная часть циркулирующих в крови токсических продуктов метаболизма находится не в свободном состоянии, а связана с альбумином, что снижает их токсичность. Интенсивная лигандная нагрузка молекул альбумина приводит к изменению их структуры и связывающей способности. О выраженности ЭИ можно судить по эффективной концентрации альбумина, которая снижается после того, как токсины займут центры связывания в молекуле альбумина, что приводит к снижению его детоксикационных свойств [8].

Исследования альбуминовых тестов (общая концентрация альбумина — ОКА, эффективная концентрация альбумина — ЭКА, связывающая способность альбумина — ССА, индекс токсичности — ИТ) при ангинах единичные, а при РА — отсутствуют. Требует дальнейшего изучения комплексная оценка интоксикационного синдрома при РА. Все это могло бы прояснить некоторые стороны патогенеза РА, способствовать более объективной оценке степени тяжести, полноты выздоровления и уточнить обоснованность назначения дезинтоксикационных средств.

Цель исследования — изучить некоторые показатели ЭИ в зависимости от периода заболевания при РА на фоне базисной терапии и при дополнительном использовании препарата с дезинтоксикационным действием — реамберина.

Обследованы 70 больных РА средней степени тяжести, в возрасте 19—29 лет. Диагноз устанавливали, учитывая анамнез, клинику, и подтверждали бактериологически. В исследование были включены больные РА, вызванной БСГА.

Первая (основная) группа (35 больных) дополнительно к базисному лечению получала препарат реамберин (НТФФ «Полисан», Россия), обладающий антигипоксическим, антиоксидантным, дезинтоксикационным действиями. 1,5% раствор реамберина назначали внутривенно капельно по 500 мл в течение 5 дней. Группой сравнения (35 человек) были пациенты, получавшие базисную терапию, включающую этиотропные, патогенетические и симптоматические препараты. Основная группа и группа сравнения были сопоставимы по полу, возрасту. Для контроля лабораторных показателей исследовали группу практически здоровых лиц (30 человек). Пациенты получали информацию о проводимой терапии и давали письменное информированное согласие на включение их в исследование.

Проведен анализ основных клинических синдромов у пациентов РА — интоксикационного и тонзиллярного. По общему анализу крови рассчитывали лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ). Лабораторные показатели интоксикационного синдрома изучали по гидрофильному и гидрофобному компонентам ЭИ. О гидрофильном компоненте токсичности судили по накоплению в крови МСМ при длинах волн 254 и 280 нм (МСМ₂₅₄, МСМ₂₈₀), определяемых спектрофотометрическим методом [9]. Гидрофобный компонент ЭИ оценивали, определяя ОКА и ЭКА флуоресцентным методом на анализаторе АКЛ-01 (Научно-исследовательский методический внедренческий центр ГМЦ «Зонд», Россия) с помощью набора Зонд—альбумин. Рассчитывали индекс токсичности по формуле: ИТ=(ОКА/ЭКА)–1 и связывающую способность альбумина: ССА=ЭКА/ОКА×100 [8]. На основе отношения показателей МСМ и ЭКА рассчитывали критерии интоксикации (КИ): КИ₁=(МСМ₂₅₄/ЭКА)×1000, КИ₂=(МСМ₂₈₀/ЭКА)×1000, КИ₃=(МСМ₂₅₄/ОКА)×1000 [10].

Обследование проводили в разгар болезни и период ранней реконвалесценции (3—4-й и 10—12-й дни болезни). Статистическую обработку проводили методом вариационной статистики путем вычисления средней арифметической (М), ошибки средней арифметической (m), критерия Стьюдента (t). Достоверность различия определяли при p<0,05.

У всех 70 обследованных больных РА диагностирована лакунарная ангина. Заболевание у всех пациентов начиналось остро, часто внезапно, с симптомов интоксикации: повышение температуры тела до 38—40 °С наблюдалось у всех больных, головная боль — у 60 (85,7%) пациентов, общая слабость и головокружение — у 66 (94,3%) больных, мышечные и суставные боли — у 57 (81,4%), снижение аппетита — у всех (100%) больных.

Интоксикационный синдром характеризовался гипертермией, которая сохранялась 4,2±0,71 сут, головной болью продолжительностью 3,1±0,71 сут, общей слабостью — 4,1±0,72 сут, мышечными и суставными болями — 2,1±0,75 сут, плохим аппетитом — 3,9±0,68 сут.

Тонзиллярный синдром присоединялся к концу 1-х — началу 2-х суток болезни, появлялась боль в горле при глотании, которая регистрировалась у всех больных. Продолжительность данного симптома сохранялась 4,1±0,70 сут. Местные изменения проявились в виде гиперемии, увеличения миндалин, наличия фибринозного налета на них и в лакунах, а также увеличения регионарных лимфатических узлов. При РА увеличение миндалин І степени наблюдалось у 8 (11,4%) больных, ІІ степени — у 49 (70%), ІІІ степени — у 13 (18,6%) человек. Фибринозный налет выявлялся в 100% случаев и сохранялся в течение 3,4±0,80 сут.

Характерным для РА является поражение сердечно-сосудистой системы. У всех пациентов в разгар болезни отмечались приглушенность тонов сердца, тахикардия, которая сохранялась 4,6±0,70 сут. У 32 (45,7%) больных выявлялась гипотония продолжительностью 2,2±0,72 сут. На высоте лихорадки у 66 (94,3%) больных отмечалась гиперемия лица, бледный носогубный треугольник, что можно расценивать как проявление сосудистых расстройств.

Стратегия лекарственной терапии стрептококковых ангин традиционно ориентирована на использование этиотропных препаратов. Вместе с тем, только комплексная этиотропная и патогенетическая терапия может быть признана адекватной и успешной. При выборе препарата для коррекции ЭИ при РА исходили из того, что в патогенезе и клинике ведущее место занимает интоксикационный синдром. Для его коррекции у 35 пациентов РА нами был использован препарат реамберин. Анализ динамики клинических признаков заболевания в основной группе показал, что длительность ведущих симптомов РА сокращалась. Так, продолжительность лихорадки у пациентов со среднетяжелой формой заболевания снижалась с 4,2±0,71 до 2,6±0,31 сут, общей слабости — с 4,1±0,72 до 2,1±0,63 сут, плохого аппетита — с 3,9±0,68 до 2,2±0,37 сут, тахикардии с 4,6±0,70 до 2,7±0,53 сут. Однако дополнительное применение реамберина не оказало влияния на длительность сохранения гипотонии. Период сохранения головной, суставной и мышечной боли, тонзиллярного синдрома при включении в комплексную терапию реамберина не изменялся.

Изучение показателей периферической крови выявило, что в разгар болезни у 56 (80%) пациентов отмечались лейкоцитоз — 9,99±0,61×109/л (р<0,001), увеличение ЛИИ до 3,1±0,37 (р<0,001), повышение СОЭ до 20,8±1,48 мм/ч. К периоду ранней реконвалесценции сохранялось ускорение СОЭ до 16,8±0,80 мм/ч (р<0,001), повышение ЛИИ до 1,2±0,16 (р<0,01) по сравнению с группой контроля (0,64±0,10). Следовательно, в фазу ранней реконвалесценции не отмечалось нормализации изученных показателей. Включение в комплексную терапию РА реамберина способствовало нормализации ЛИИ (0,81±0,07; р<0,05).

Основным показателем, позволяющим оценить степень тяжести РА, является выраженность синдрома интоксикации, которая, в свою очередь, оценивается по совокупности клинических и лабораторных данных. Развитие ЭИ обусловлено накоплением в высоких концентрациях токсических компонентов в крови и других биологических жидкостях. Выраженный эндотоксикоз, развивающийся при РА, значительно ограничивает возможности естественных механизмов детоксикации, так как под воздействием эндотоксинов происходит срыв компенсаторно-адаптационных механизмов. Универсальным критерием ЭИ традиционно рассматривается уровень МСМ, которые оказывают многообразное повреждающее действие на организм, что обосновывает проведение коррекции синдрома ЭИ. В первые 3—4 дня болезни отмечено значительное повышение содержания МСМ₂₅₄ и МСМ₂₈₀ по сравнению с показателями в контроле, что составило 0,307±0,02 и 0,301±0,014 у.е. соответственно (р<0,001; р<0,01). После проведенной базисной терапии МСМ₂₅₄ продолжали превышать показатели здоровых лиц и составили 0,256±0,011 у.е. (р<0,01). Иная динамика наблюдалась у МСМ₂₈₀. В период клинического выздоровления содержание в крови МСМ₂₈₀ становилось равным контролю — 0,272±0,015 (p>0,05) (табл. 1).

Таким образом, уровень МСМ повышен как в разгар болезни, так и в фазу ранней реконвалесценции, свидетельствуя о выраженности и длительности синдрома ЭИ, что согласуется с данными других авторов [11]. Такая динамика содержания МСМ свидетельствует об активации катаболических процессов и указывает на сохранение эндотоксемии к периоду клинического выздоровления.

Изучая влияние реамберина на содержание МСМ₂₅₄ при РА выявлено, что препарат способствовал их нормализации — 0,221±0,012 у.е. (р<0,05), подтверждая его дезинтоксикационный эффект. Иная динамика наблюдалась у МСМ₂₈₀. В период клинического выздоровления, как на фоне базисной терапии, так и после применения реамберина, содержание в крови МСМ₂₈₀ становилось равным контролю — 0,272±0,015 и 0,263±0,021 у.е. соответственно (табл. 2).

Оценка степени ЭИ по МСМ позволяет оценить концентрацию гидрофильных токсических веществ. Кроме водорастворимых токсинов, в плазме крови накапливаются и гидрофобные. Повышение в крови уровня жирорастворимых токсинов является особенно опасным, так как липофильные молекулы способны проникать через билипидный слой клеточных мембран, нарушая их целостность, влиять на ток ионов и внутриклеточный метаболизм [12]. Важнейшая функция альбумина в организме — это обратимое связывание и транспорт низкомолекулярных эндогенных и экзогенных лигандов. Снижение содержания альбумина в крови является важным показателем интоксикации организма [13]. При изучении ОКА у больных с РА было выявлено, что она в течение заболевания не изменялась, оставаясь в пределах значений у здоровых лиц (см. табл. 1).

Важнейшей функциональной характеристикой альбумина крови является уровень его эффективной концентрации. Под «эффективностью» понимается способность альбумина связывать различные вещества в специфических активных центрах молекулы. У больных РА весь период наблюдения ЭКА была на низком уровне (см. табл. 1). Снижение ЭКА при стрептококковом тонзиллите свидетельствует о нарушении детоксикационных свойств альбумина и развитии выраженной ЭИ, которая зависит от периода болезни и не купируется проведением базисного лечения. Включение в комплексную терапию реамберина приводило к нормализации ЭКА, что составило 43,3±1,23 г/л (р<0,05) (см. табл. 2).

Значимость изучения альбуминовых тестов при ангинах показана в работе Г.В. Мельник и соавт. [14]. Результаты исследований ЭКА согласуются с нашими данными. Отсутствие нормализации ЭКА в период реконвалесценции, по мнению авторов, требует дальнейшего изучения и свидетельствует о существенных и длительных изменениях антибактериальной защиты на фоне клинического выздоровления. Мониторинг альбуминовых тестов позволяет контролировать динамику ЭИ, оценить эффективность и продолжительность дезинтоксикационной терапии.

Для оценки степени ЭИ и прогноза течения заболевания важное диагностическое значение имеет ССА. Этот показатель у пациентов РА был снижен в течение всего периода наблюдения (соответственно 91,28±1,43 и 90,98±1,92%; р<0,001) по сравнению с группой контроля (см. табл. 1). Значительное снижение к периоду ранней реконвалесценции ССА говорит о сохранении токсического синдрома. Дополнительное применение реамберина приводило к повышению ССА до 97,5±1,78% (р<0,05), но не достигало значений здоровых лиц (р<0,001) (см. табл. 2).

У здоровых лиц альбуминовые центры свободны от токсических лигандов, поэтому их ЭКА близка к ОКА и ИТ, отражающий степень заполнения центров связывания метаболитами, стремится к нулю. При эндотоксикозе ЭКА становится ниже ОКА и ИТ возрастает. Так, ИТ в разгаре болезни был повышен в 11 раз по сравнению с группой контроля. После базисной терапии его значения оставались высокими — 0,12±0,035 (р<0,001) (см. табл. 1). Повышение ИТ, сохраняющееся к периоду клинического выздоровления, свидетельствует о длительности интоксикационного синдрома. Все это подтверждает усиленное образование токсинов на фоне ухудшения их элиминации. Сочетанная терапия с реамберином приводила к снижению ИТ до 0,03±0,01 (см. табл. 2).

Оценить баланс между накоплением и элиминацией токсинов в плазме крови можно с помощью комплексного анализа показателей ЭКА, ОКА и МСМ по КИ, которые позволяют повысить чувствительность ранней диагностики ЭИ. При РА было выявлено повышение КИ₁ в разгар заболевания в 1,6 раза, в период клинического выздоровления — в 1,4 раза (р<0,001) по сравнению с группой контроля. В разгар болезни и в фазе ранней реконвалесценции КИ₂ был выше значений контроля в 1,34 и 1,27 раза (р<0,001, р<0,01). Наблюдалось и повышение КИ₃ в периоде разгара в 1,5 раза (р<0,001), в период клинического выздоровления — в 1,3 раза (р<0,001) (см. табл. 1). Такая динамика КИ свидетельствует о сохранении ЭИ в фазу клинического выздоровления. Применение реамберина приводило к нормализации КИ₁, КИ₂ и КИ₃ (см. табл. 2). Уменьшение КИ к периоду клинического выздоровления пациентов с РА при дополнительном применении реамберина свидетельствует о детоксикационном эффекте препарата.

Таким образом, РА сопровождаются развитием выраженных явлений ЭИ на фоне снижения детоксикационных свойств альбумина. Отсутствие нормализации ЛИИ, МСМ₂₅₄, ЭКА, ССА, ИТ говорит о незавершенности патологического процесса, что является неблагоприятным прогностическим признаком и может свидетельствовать об угрозе развития тонзиллогенной патологии, рецидивов болезни и хронизации процесса. Это требует разработки новых подходов к лечению РА, в частности использования средств с дезинтоксикационным механизмом действия. Реамберин, применяемый в комплексной терапии РА, уменьшает степень выраженности ЭИ, что свидетельствует об его эффективности и определяет перспективность применения.

1. Рецидивирующие ангины сопровождаются развитием выраженного синдрома ЭИ, который носит многофакторный характер и сопровождается увеличением ЛИИ, уровня МСМ, ИТ, снижением эффективной концентрации альбумина и его связывающей способности. Наличие большинства из этих факторов играет большую роль в патогенезе заболевания.

2. Динамика показателей ЭИ находится в зависимости от периода болезни с максимумом выраженности в разгар болезни. В фазе ранней реконвалесценции не происходит нормализации изучаемых показателей гомеостаза, что обосновывает назначение средств с дезинтоксикационным механизмом действия.

3. Использование реамберина способствует уменьшению степени выраженности ЭИ, о чем свидетельствуют нормализация ЛИИ, уровня МСМ₂₅₄, снижение ИТ, повышение эффективной концентрации альбумина и его связывающей способности, что подтверждает его дезинтоксикационный эффект. Включение этого препарата в комплексное лечение больных РА следует считать целесообразным и он может быть рекомендован к применению в практическом здравоохранении.