Исследования показали, что в очаге инфекции происходит трансформация микрофлоры, формируется защитная биопленка, которая ограждает возбудителя от иммунных и лекарственных воздействий. В условиях наступающей хронизации патологического процесса общий и местный иммунитет, лекарственные препараты (в том числе и антибиотики) постепенно утрачивают силу воздействия на инфекцию в очаге воспаления [1].

Подавляющее большинство возбудителей, обнаруживаемых в среднем ухе при остром и хроническом гнойном среднем отите, обладают способностью формировать на поверхности своего тела более мощный слизистый слой вокруг клеточной стенки — капсулу. В зависимости от особенностей микроорганизмов, состава питательной среды, места обитания в среднем ухе, химический состав их капсул вариабелен. Капсулы некоторых штаммов стрептококков состоят из полимеров глюкозы и фруктозы. Так, капсула Str. рneumoniae состоит из семи полимеров глюкозы, галактозы и глюкуроновой кислоты. Капсулообразование считается приспособительной функцией микробов. Патогенные капсульные микробы более устойчивы к фагоцитозу, действию защитных факторов организма и внешней среды. Капсула не является необходимой частью клетки. С помощью ферментов слизистый слой можно удалить, не причиняя вреда бактериям, хотя при этом их болезнетворные свойства снижаются. Большинство возбудителей, вызывающих острый и хронический гнойный средний отит, образуют капсулы в организме человека (Str. pneumoniae, St. аureus, Haemophilusinfluenzae и др.). На колониях сапрофитных бактерий наблюдается образование общей капсулы, в еще большей степени защищающей от различных лекарственных воздействий [2].

Наиболее трудным является лечение гнойного среднего отита, развившегося в результате жизнедеятельности микроорганизмов, способных образовывать колонии в виде бактериальных пленок или сгустков, на поверхности которых имеется общая защитная оболочка. В этой связи остаются актуальными предложения по совершенствованию имеющихся способов разрушения и эвакуации как защитных оболочек, так и самих бактерий, бактериальных пленок, сгустков из полостей и каналов среднего уха.

Цель работы — оценить эффективность аэродинамического (АС) и гидродинамического способов (ГС) разрушения и эвакуации бактериальных пленок и сгустков из полостей среднего уха с использованием отобарогидроскопа и отобарогидроэндоскопа при лечении больных с обострением хронического гнойного среднего отита.

В исследовании приняли участие 60 больных с обострением хронического гнойного среднего отита, из них 58 с мезотимпанитом (2 — с эпимезотимпанитом). У 4 из общего числа пациентов наблюдалось обострение двустороннего хронического гнойного среднего отита, у 2 — непрерывно рецидивирующее течение воспалительного процесса в среднем ухе после оперативного лечения (в первом случае после антромастоидотимпанотомии, во втором — после антромастоидотимпанотомии с элементами тимпанопластики). Лиц мужского пола было — 24, женского — 36. Возраст больных от 5 до 87 лет. Исследование выполнено с использованием отобарогидроскопа [3] и отобарогидроэндоскопа [4] в 2006—2011 гг. Устройства позволяют врачу наблюдать отоскопически, через воронку Зигля и отоэндоскопически на мониторе компьютера возникающие изменения в барабанной полости. Величина создаваемого врачом воздушного и воздушно-жидкостного давления в среднем ухе контролируется тимпанальными мановакуумметрами, входящими в их устройство. При выполнении АС- и ГС-диагностики и лечения отитов в полостях и каналах среднего уха создается три варианта давления. Первый вариант — чередующееся, ниже атмосферного и атмосферное давление (–/0), второй вариант — чередующееся ниже атмосферного и выше атмосферного давление (–/+) и третий вариант — чередующееся выше атмосферного и атмосферное давление (+/0). Последовательность выполнения каждого из вариантов давления зависела от клиники течения среднего отита. При удалении жидкого и плотного патологического содержимого из полостей и каналов среднего уха происходило разрушение и удаление бактериальных пленок, сгустков в слуховой проход и/или носоглотку. Лучше всего удаление бактериальных пленок и сгустков наблюдалось при использовании отобарогидроэндоскопа при выполнении ГС. Выполнение способов начиналось и заканчивалось первым вариантом давления, в ходе выполнения использовались все варианты давления. Величина создаваемого воздушного и воздушно-жидкостного давления находилась в пределах безопасного коридора для структур среднего и внутреннего уха при отсутствии фистул, повреждения окон улитки и преддверия — ±80 мм рт.ст. [5]

При выполнении АС на стенки среднего уха и его содержимое, в том числе экссудат, бактерии и окружающие их защитные оболочки, воздействует ламинарное и турбулентное движение воздуха, гипо- и гипербарическое давление. Ламинарное и турбулентное движение воздуха, переменное его давление разрушают бактериальные пленки, сгустки. Разрушение происходит вследствие разрыва перерастянутых защитных оболочек, бактериальных пленок и сгустков. Отоскопически и отоэндоскопически это наблюдается в виде движения различной плотности и формы пленок, комочков в транссудате или экссудате. Результат эвакуации защитных оболочек, бактериальных пленок и сгустков в слуховой проход или носоглотку зависит от количества окружающего их экссудата. Чем больше жидкости в бактериальной пленке и сгустке, чем больше по объему экссудата их окружает, тем эффективнее их разрушение и удаление из среднего уха [5].

При выполнении ГМ на защитные оболочки бактерий, их пленки и сгустки воздействует ламинарное и турбулентное движение лекарственного раствора — пульсирующее, переменное по величине и направлению, жидкостное или воздушно-жидкостное давление. Движение раствора, возникающее в нем переменное давление приводят к тому, что происходит разрушение и эвакуация в слуховой проход или носоглотку защитных оболочек бактерий, бактериальных пленок и сгустков [5].

При выполнении АС из полостей среднего уха, в том числе воздухоносных ячеек сосцевидного отростка, удалялось патологическое содержимое, имеющее свойство текучести. Вместе с ним удалялись бактериальные пленки и сгустки, холестеатомные массы, отторгнувшийся эпителий слизистой оболочки. При отсутствии экссудата бактериальные пленки не подвергались видимому отоэндоскопически разрушению и эвакуации. Бактериальные сгустки слизистой плотности, в зависимости от величины и расположения, разрушались и эвакуировались в слуховой проход или носоглотку частично или полностью. При расположении бактериально-слизистого сгустка во входе в пещеру сосцевидного отростка, в тимпанальном устье слуховой трубы в фазе отрицательного давления он двигался в район перфорации барабанной перепонки или в мезо- и гипотимпанум. При таком же расположении бактериально-слизистого сгустка в фазе положительного давления он проталкивался в пещеру сосцевидного отростка или носоглотку.

При выполнении ГС вначале создавали чередующееся воздушно-жидкостное и жидкостное давление первого варианта. Это приводило в движение лекарственный раствор, предварительно введенный в слуховой проход. Через перфорацию в барабанной перепонке в полости и каналы среднего уха входил лекарственный раствор, а из них эвакуировался воздух. При этом наблюдалось уменьшение объема раствора в слуховом проходе. Выход бактериальных пленок, сгустков не наблюдался. При первом варианте давления и после заполнения полостей среднего уха, в фазе отрицательного давления часть раствора возвращалась из барабанной полости в слуховой проход. После совершения нескольких возвратно-поступательных вхождений лекарственного раствора в полости среднего уха в нем наблюдались примеси экссудата, отторгнувшийся эпителий слизистой оболочки, бактериальные пленки и сгустки. Особенно хорошо рассматривалось содержимое раствора при нахождении в нем торца отоэндоскопа.

Далее создавали второй вариант воздушно-жидкостного или жидкостного давления. Создаваемое в растворе чередующееся отрицательное и положительное давление приводило к большему размаху возвратно-поступательного движения раствора. Это приводило к тому, что количество входящего и выходящего обратно из полостей среднего уха раствора возрастало. При проходимой слуховой трубе в фазе положительного давления часть раствора выходила в носоглотку, поэтому количество раствора в слуховом проходе убывало. После совершения нескольких возвратно-поступательных вхождений лекарственного раствора в режиме создания второго варианта давления количество патологических примесей, как правило, возрастало. Наблюдаемый после их эвакуации из барабанной полости в слуховой проход размах колебаний (движений) раствора возрастал. При наличии проходимости слуховой трубы далее создавался третий вариант давления. Это приводило к целенаправленному сбросу части лекарственного раствора вместе с содержащимися в нем примесями в носоглотку.

Возвратно-поступательное движение раствора наилучшим образом отмывало и удаляло из полостей и каналов среднего уха патологическое содержимое, как имеющее текучие свойства, так и в виде плотных или вязких наложений. Возникающее разноскоростное возвратно-поступательное пульсирующее, турбулентное пристеночное движение раствора приводило вначале к отмыванию защитных оболочек бактериальных пленок и сгустков, а затем и к отторжению самих бактериальных пленок и сгустков от стенок полостей и каналов среднего уха. При наличии в барабанной полости отторгнувшегося эпителия слизистой оболочки, холестеатомных масс происходило их отмывание. Если слуховая труба проходима, то в фазе положительного давления происходит выход раствора вместе с отмытым содержимым в носоглотку. В фазе отрицательного давления происходит эвакуация раствора в слуховой проход. В ходе выполнения ГС используемый лекарственный раствор, при появлении в нем патологического содержимого, меняли на свежий раствор.

Всем больным проводили только местное лечение с выполнением последовательно АС- и ГС-диагностики и лечения отита. Для выполнения ГС использовали бесцветные прозрачные лекарственные растворы. Их состав зависел от особенностей течения заболевания, отоэндоскопической, аэро- и гидродинамической отоскопической и отоэндоскопической картины, а также от результатов посева на микрофлору и ее чувствительности.

При выполнении АС в первые 2 дня лечения у всех больных из полостей и каналов среднего уха получали жидкие патологические выделения различной окраски, прозрачности, вязкости и объема. Если удаляемый экссудат из полостей среднего уха был прозрачным, то в нем были хорошо заметны примеси различной формы, цвета и плотности. Во всех случаях выполнения АС и ГС с использованием отобарогидроэндоскопа на мониторе компьютера в получаемых жидких выделениях обнаруживались различной плотности бактериальные пленки, сгустки, отторгнувшийся эпителий. Максимальное увеличение эндоскопической картины при выполнении АС и ГС наблюдалось при выполнении ГС с погружением торца отобарогидроэндоскопа в рабочий раствор. На экране монитора компьютера в рабочем растворе наблюдалась картина движения раствора, а вместе с ним синхронно и взвешенных в нем свободных и прикрепленных к стенкам и другим образованиям барабанной полости различной плотности и формы пленок. Если бактериальные пленки были прикреплены по периферии перфорации барабанной перепонки или к другим образованиям барабанной полости вблизи перфорации, то при создании второго варианта давления через перфорацию наблюдалось поступательно-возвратное их движение в виде «занавески открытого окна». Объем получаемого экссудата в первые сутки всегда был максимальным по сравнению с последующими днями выполнения аэродинамического способа и составлял не более 1—1,5 мл. На 3-и сутки лечения при выполнении АС жидкого патологического содержимого из воздухоносных полостей не было получено у 35 (58%) больных. У остальных 25 (42%) больных его количество было не более 0,25 мл.

На 4-й день при выполнении АС жидкого отделяемого не было получено у 47 (78%) больных; при выполнении ГС в растворе наблюдался отторгнувшийся эпителий, слизистые бактериальные пленки наблюдались только у 15 (25%) больных.

На 5-е сутки при выполнении АС жидкого отделяемого не было получено у всех больных. При выполнении ГС в растворе наблюдался отторгнувшийся эпителий, слизистые бактериальные пленки наблюдались только у 5(8%) больных. На 6-е сутки при выполнении АС жидкого отделяемого из среднего уха не получено у всех больных. При выполнении ГС в рабочем растворе наблюдался отторгнувшийся эпителий в небольшом количестве, слизистые бактериальные пленки наблюдались только у 2 (3%) больных.

На 7-е и 8-е сутки при выполнении АС жидкого отделяемого не получено у всех больных. При выполнении ГС в растворе наблюдалось небольшое количество отторгнувшегося эпителия, слизистые бактериальные пленки и сгустки не наблюдались.

Использование отобарогидроэндоскопа позволяет видеть при выполнении АС движение из среднего уха в слуховой проход экссудата и содержащихся в нем бактериальных пленок и сгустков, отторгнувшегося эпителия слизистой оболочки. При выполнении ГС с использованием отобарогидроэндоскопа в лекарственном растворе отчетливо наблюдалось турбулентное разнонаправленное движение отторгнувшегося эпителия. Выраженность турбулентного движения зависела от скорости увеличения и частоты изменения знака создаваемого давления. При больших перфорациях в барабанной перепонке хорошо было видно, как происходит отделение (отмывание) от стенок барабанной полости различной плотности бактериальных пленок и сгустков. Большое увеличение отоэндоскопической картины на мониторе компьютера позволяло более качественно выполнять разрушение и удаление бактериальных пленок, лучше проследить положительную динамику при обострении гнойного среднего отита. Аэродинамический способ позволял эвакуировать жидкое патологическое содержимое, в том числе бактериальные пленки и сгустки, из полостей и каналов среднего уха в слуховой проход или носоглотку. ГС, выполняемый вторым этапом, позволял не только глубоко ввести лекарственный раствор, но и отмыть оставшиеся после выполнения АС жидкие и твердые патологические наложения. За счет большего размаха колебаний давления в среднем ухе наиболее эффективно проходила эвакуация патологического содержимого, разрушение и отторжение бактериальных пленок и сгустков при создании второго варианта давления.

Дополняющие друг друга в эвакуации патологического содержимого АС и ГС позволили в короткие сроки добиться у всех участвующих в исследовании больных ремиссии в течении хронического гнойного среднего отита.