Злокачественные новообразования кожи ушной раковины имеют особое клиническое значение. Это связано с большой функциональной и эстетической значимостью органа слуха и прилежащих к нему анатомических структур, со сложным и индивидуальным рельефом наружного уха. Любые изменения естественного размера или формы ушной раковины отражаются на внешнем виде больного и могут приводить к существенным функциональным нарушениям. Эти факторы необходимо учитывать при составлении плана лечения больных со злокачественными новообразованиями кожи, локализующимися в области ушной раковины и слухового прохода.
Относительно небольшая толщина кожных покровов в области ушной раковины, малая их подвижность по отношению к подлежащим структурам способствуют тому, что злокачественные опухоли кожи в данной области сравнительно рано поражают хрящ. В случае деструкции хрящевой ткани новообразование, согласно принятой Международной классификации опухолей по системе TNM, относят к местно-распространенным поражениям, данные опухоли соответствуют символу Т4.
Хирургическое удаление распространенных злокачественных опухолей требует выполнения резекции ушной раковины того или иного объема вплоть до полного ее удаления. В то же время использование сложных методов пластического замещения дефектов ушной раковины не всегда приводит к удовлетворительной эстетической и функциональной реабилитации пациентов, особенно при обширных поражениях. После подобных операций почти всегда возникают те или иные нарушения анатомического рельефа ушной раковины, нередко могут оставаться ее дефекты.
С целью повышения эффективности лечения больных распространенным базально-клеточным и плоскоклеточным раком кожи ушной раковины нами был разработан и использован криолучевой способ, включающий сочетание локального охлаждения опухоли с последующим лучевым воздействием [3]. Возможность повышения эффективности лучевого воздействия путем локального охлаждения опухоли была показана в ряде экспериментальных исследований и клинических наблюдений [1, 2, 4]. Известно, что самостоятельное лучевое лечение больных с местно-распространенным базально-клеточным и плоскоклеточным раком кожи в большинстве случаев не приводит к стойкой регрессии новообразования, значительно уступая по эффективности хирургическому и комбинированному методам лечения [5]. Поиск путей повышения эффективности лучевого лечения больных с местно-распространенными формами рака кожи является актуальным.
Криолучевой способ лечения осуществляется следующим образом. Непосредственно перед каждым сеансом лучевой терапии производится локальное охлаждение опухоли с помощью криогенного аппарата парами азота до достижения температуры замораживания на границе опухоли и здоровой ткани, что соответствовало температуре от 0 до –5°С и регистрировалось с помощью игольчатых термодатчиков, а также по клиническим признакам. Лучевую терапию проводили 5 дней в неделю разовой очаговой дозой 2—2,5 Гр с использованием фотонного или электронного излучения, генерируемого линейными ускорителями. Энергия фотонов была 6 мэВ, а электронов в пределах 8—12 мэВ. В случае полной регрессии новообразования при дозе облучения 45—50 Гр облучение продолжали по радикальной программе до суммарной общей дозы 64—68 Гр.
В ряде случаев криолучевой способ применялся также при крайне распространенных, неоперабельных поражениях, наличии у больных тяжелой сопутствующей патологии. Крио-лучевой метод не применяли, если ранее больному проводилась лучевая терапия по поводу данной опухоли, после чего возник продолженный рост или рецидив новообразования, а также при поражении опухолью костной ткани или при наличии компонента опухоли, недоступного для контролируемого локального охлаждения.
Криолучевое лечение было проведено у 14 больных с местно-распространенными формами базально-клеточного (10) и плоскоклеточного (4) рака кожи ушной раковины. В 9 случаях опухоль изначально возникла на ушной раковине, у 3 больных местно-распространенный рак кожи сосцевидной области поражал заднюю поверхность и основание ушной раковины и у 2 пациенток базально-клеточный рак кожи височной области распространялся на верхнюю часть ушной раковины. Необходимо отметить, что у 8 больных опухоль инфильтрировала заднюю поверхность ушной раковины и позадиушную бороздку. Хирургическое удаление новообразования в данных ситуациях потребовало бы полного удаления наружного уха.
Среди больных было 11 мужчин и 3 женщины в возрасте от 54 до 83 лет. По распространенности опухоли распределялись следующим образом. У большинства больных (10) опухоль соответствовала символу Т4, разрушая хрящ ушной раковины, в 2 наблюдениях новообразования соответствовали символу Т3, поражая также значительные по размерам площади кожных покровов в окружности ушной раковины, у 2 пациентов имелись распространенные рецидивы рака кожи после ранее выполненного хирургического удаления опухоли и фотодинамической терапии.
Сроки наблюдения за больными после крио-лучевого лечения составили от 2 до 14 лет. В результате лечения у всех больных удалось достичь полной регрессии опухоли. При последующем наблюдении рецидивы заболевания возникли у 2 (14,3%) больных. В одном случае была выполнена криодеструкция ограниченного рецидива плоскоклеточного рака кожи, в другом наблюдении пациентке 81 года, страдавшей базально-клеточным раком типа «морфеа», было выполнено широкое иссечение опухоли с удалением ушной раковины и замещением дефекта кожно-жировым лоскутом на питающей ножке, взятым с шеи вдоль грудиноключично-сосцевидной мышцы.
Таким образом, у 12 из 14 больных распространенным базально-клеточным и плоскоклеточным раком кожи ушной раковины при использовании крио-лучевого способа лечения удалось достичь полной и стойкой регрессии опухоли. При этом у 13 больных заболевание было излечено без выполнения хирургических вмешательств, и только одной пациентке потребовалось выполнение операции по поводу рецидива новообразования. Ни в одном случае после крио-лучевого лечения рак кожи ушной раковины не явился причиной смерти больного.
Следует отметить, что криолучевое лечение с успехом проводилось лицам преклонного возраста и пациентам с выраженными сопутствующими заболеваниями без осложнений со стороны их общего состояния. В процессе и после лечения происходила полноценная репарация тканей в зоне поражения с сохранением индивидуального анатомического рельефа ушной раковины и слухового прохода, а также окружающих наружное ухо тканей и структур. Эстетические и функциональные результаты лечения впоследствии устраивали всех пациентов, ни один из больных среднего возраста не утратил трудоспособность и не изменил вид трудовой деятельности.
Использование криолучевого способа при лечении пациентов с местно-распространенными формами базально-клеточного и плоскоклеточного рака кожи ушной раковины создало ряд новых возможностей, позволяя достигать полной регрессии новообразования с хорошими эстетическими, функциональными и отдаленными результатами.