Носовое кровотечение (НК) является одной из наиболее частых причин обращения пациентов за экстренной оториноларингологической помощью, а также наиболее частым видом кровотечения во врачебной практике [1—4]. Пациент с НК нуждается в немедленном оказании медицинской помощи и остановке кровотечения. Алгоритм лечения таких пациентов предполагает проведение тампонады полости носа наряду с гемостатической терапией [1, 4]. Чаще всего применяется передняя марлевая тампонада по Микуличу, а также другие виды передней тампонады [5—8]. При неэффективности последней производится задняя тампонада по Беллоку [2, 4, 6]. Тампонаду носа больные переносят тяжело, особенно заднюю, так как она сопровождается болевыми ощущениями, нарушением носового дыхания, повышением температуры тела и другими осложнениями. Сроки госпитализации пациентов могут составлять до нескольких недель; сохраняется риск кровотечения после удаления тампона.

При неэффективности консервативных методов остановки кровотечения прибегают к хирургическим вмешательствам [1, 2, 4, 6, 8]. Определяющим в выборе методов остановки и в эффективности лечения является локализация источника кровотечения, что связано с особенностью кровоснабжения полости носа за счет одновременного участия систем двух магистральных сосудов: наружной и внутренней сонной артерий [6, 7, 9]. Передневерхние отделы латеральной стенки полости носа (выше уровня средней носовой раковины) кровоснабжаются передней и задней решетчатыми артериями, отходящими от a. ophthalmica из системы внутренней сонной артерии. В передненижнем отделе хрящевой части перегородки носа расположена так называемая зона Киссельбаха—Литтла (locus Kiesselbahi или «кровоточивая зона носа»), представленная сосудистой сетью из анастомозирующих конечных ветвей наружной и внутренней сонных артерий [7]. Задние отделы перегородки и латеральной стенки полости носа кровоснабжаются боковыми задними носовыми артериями и задней перегородочной артерией, ветвями а. sphenopalatina, отходящей от a. maxillaris, из системы наружной сонной артерии. Некоторые исследователи описывают наличие в задних отделах полости носа сплетения Вудрофа [4, 10]. Соответственно, рекомендуется более широко использовать эндоскопический осмотр для определения локализации НК [3, 11,12].

В настоящее время применяются различные хирургические методы: химическая коагуляция кровоточащего участка в области зоны Киссельбаха 40% раствором нитрата серебра или раствором трихлоруксусной кислоты, удаление расширенного кровоточащего сосуда выскабливанием (abrasiolocus Kisselbachi), отслойка участка мукоперихондрия с последующей тампонадой; электрокоагуляция, криокоагуляция, электрокаустика (электрокаутеризация), а также лазерная фотокоагуляция участка кровотечения [1, 6—8, 13—15]. При неэффективности проводятся перевязка наружной сонной артерии, общепризнанно являющаяся эффективным вмешательством, или эндоваскулярные вмешательства (со стороны кровотечения или с обеих сторон) [16—19].

Однако как после щадящих хирургических вмешательств, так и после проведения перевязки наружной сонной артерии или эндоваскулярной эмболизации ее ветвей сохраняется вероятность повторного НК вследствие наличия анастомозов в области дистальных ветвей, как между бассейнами сонных артерий с обеих сторон, так и между системами наружной и внутренней сонных артерий [4, 19]. В таких случаях целесообразно прерывать кровоток ближе к месту кровотечения. При рецидивирующем НК, исходящем из решетчатых артерий (система внутренней сонной артерии), перевязка наружной сонной артерии и вовсе неэффективна [20]. В то же время применение эндоваскулярной эмболизации ветвей наружной сонной артерии часто сопровождается осложнениями, требует проведения предварительной ангиографии и использования дорогостоящих расходных материалов. Суперселективная эмболизация решетчатых артерий не применяется из-за высокого риска осложнений, связанных с потерей зрения [19].

В связи с этим в последнее время часто рекомендуется применение более щадящих и точных хирургических вмешательств на дистальных отделах наружной и внутренней сонных артерий: избирательного эндоскопического лигирования или клипирования дистальных отделов a. maxillaris, клиновидно-небной и этмоидальных артерий [11, 12, 21—25]. Следует помнить, что расположение источника кровотечения выше края средней носовой раковины указывает на необходимость хирургического воздействия в области прохождения этмоидальных артерий, ветвей a.carotis interna [26, 27]. Часто попытки остановки кровотечения посредством хирургического воздействия только на сосуды системы наружной сонной артерии приводят к рецидивам кровотечения вследствие наличия анастомозов с решетчатыми артериями. В таких случаях рекомендуют проведение одновременного хирургического вмешательства и на этмоидальных сосудах [9, 20].

Для прекращения кровотечения из решетчатых артерий также используется этмоидотомия, которая может быть осуществлена экстраназальным, трансмаксиллярным и эндоназальным доступами [26, 28]. Трансмаксиллярный доступ предусматривает проведение всех этапов типичной операции по Колдуэллу—Люку с трансантральным разрушением клеток решетчатого лабиринта и последующей тугой тампонадой. При рецидивирующем посттравматическом НК рекомендуется применение экстраназального подхода.

Таким образом, применяемые в настоящее время методы остановки носового кровотечения не позволяют целенаправленно воздействовать на причину кровотечения, полностью устранить риск рецидивирования. Существует необходимость усовершенствования алгоритма лечения и внедрения новых методов, которые позволили бы достигнуть оптимальных результатов лечения с минимальным количеством осложнений.

Цель исследования — разработка и усовершенствование методик лигирования решетчатых и верхнечелюстной артерий с учетом результатов изучения особенностей кровоснабжения полости носа посредством окраски указанных сосудов и определения их топографии и размеров в условиях патологоанатомического отделения.

Нами производилось исследование на 16 секционных препаратах в условиях патологоанатомического отделения.

Необходимое оборудование и инструменты. В ходе исследования были использованы 0° и 25° эндоскопы Karl Storz диаметром 4 мм, набор хирургических инструментов, галогеновый источник света Rudolf HL 2500; видеокамеру Rudolf C2011. Во время процедуры изображение также подавалось на экран монитора. Для видеодокументации результатов исследования использовали DVD-recorder JVC и фотокамеру Canon. Измерения производили с помощью линейки и циркуля.

Ход оперативного вмешательства. При разработке оптимальной методики хирургического вмешательства на решетчатых артериях мы учитывали тот факт, что обнаружить и перевязать этмоидальные артерии легче всего в глазнице, используя подход из киллиановского разреза (или так называемый доступ Линча—Говарда).

Предварительно с целью визуализации артериального русла производили введение контрастного вещества (раствор желатина с добавлением бриллиантового зеленого) во внутреннюю сонную артерию в области внутреннего основания черепа с экспозицией в течение 40 мин. Внутреннюю сонную артерию канюлировали подключичным катетером, с помощью одноразового шприца вводили 20 мл контрастирующего состава, при этом отмечалось прокрашивание сосудов, отходящих от внутренней сонной артерии, в том числе глазничной артерии.

Первым этапом производили полуовальный разрез до кости длиной 2,0—3,0 см посередине между медиальным краем орбиты и спинкой носа. Далее производили отсепаровку мягких тканей, при этом надкостницу вместе с мягкими тканями элеватором отодвигали до тех пор, пока не определялся фронто-этмоидальный шов. Мягкие ткани в области нижнемедиальной стенки орбиты также отодвигали распатором для предотвращения повреждения слезного мешка, обнажали фронто-назальный шов и ямку слезного мешка.

Фронто-этмоидальный шов осматривали до отверстия передней решетчатой артерии (рис. 1, на цв. вклейке),

При осуществлении подхода к верхнечелюстной артерии первым этапом мы производили максиллотомию по Колдуэллу—Люку. Производили разрез скальпелем по верхней переходной складке в области преддверия рта до кости, мягкие ткани разводили распатором, обнажали переднюю стенку верхнечелюстной пазухи. С помощью долота и костного выкусывателя Гаека формировали окно в передней стенке верхнечелюстной пазухи. При осуществлении доступа старались не повредить подглазничный нерв. Вторым этапом формировали окно в верхнемедиальных отделах задней стенки верхнечелюстной пазухи, пересекали надкостницу и обнажали клетчатку крылонебной ямки. Тупым путем выделяли основной ствол верхнечелюстной артерии, с помощью линейки и циркуля производили измерение его диаметра. Идентифицировали все обнаруженные ветви, определяли количество последних (рис. 3, на цв. вклейке).

Полученные нами данные подтвердили вариабельность топографии этмоидальных сосудов. В некоторых случаях задняя этмоидальная артерия не выявлялась, в то время как передняя решетчатая артерия определялась всегда. Результаты измерений были подвергнуты статистическому анализу с использованием пакета статистической обработки данных Statistica 7.0. Достоверные отличия в расположении этмоидальных сосудов справа и слева не были выявлены. Среднее расстояние от медиального края глазницы до передней решетчатой артерии составило 18,7±0,96 мм. Среднее расстояние между передним и задним решетчатыми отверстиями составило 8,3±1,49 мм. Использование оптических систем в ходе проведения хирургического вмешательства обеспечивало хорошую визуализацию и значительно облегчало проведение манипуляций.

При проведении трансантральной перевязки верхнечелюстной артерии было выявлено, что ствол верхнечелюстной артерии, как правило, проходил от нижнелатерального угла в направлении верхнемедиального угла крылонебной ямки. Более чем в половине случаев отмечалась значительная извитость ствола a. maxillaris. От ствола верхнечелюстной артерии во всех наблюдениях отходила подглазничная артерия, которая далее проходила в канале вместе с подглазничным нервом. Конечными ветвями a. maxillaris всегда являлись нисходящая небная артерия и клиновидно-небная артерия, кровоснабжающие полость носа (см. рис. 3). В некоторых препаратах отмечалось разделение клиновидно-небной артерии на 2 ствола перед проникновением в полость носа через клиновидно-небное отверстие. Также выявлялись мелкие ветви с нисходящим направлением — задние альвеолярные артерии. Полученные результаты измерений были подвергнуты статистическому анализу с использованием пакета статистической обработки данных Statistica 7.0. Достоверные отличия в расположении верхнечелюстной артерии справа и слева не были выявлены. Среднее значение диаметра верхнечелюстной артерии составило 5,1±0,56 мм. Наибольшее значение диаметра верхнечелюстной артерии, выявленное в одном случае, составило 9,0 мм. В двух случаях диаметр верхнечелюстной артерии составил менее 3,0 мм.

Применяемые в настоящее время методы остановки носового кровотечения не позволяют целенаправленно воздействовать на причину кровотечения, полностью устранить риск рецидивирования, и обладают рядом существенных недостатков, снижающих качество жизни больных. Сохраняется необходимость усовершенствования алгоритма лечения и внедрения новых методов, которые позволили бы достигнуть оптимальных результатов лечения с минимальным числом осложнений. Необходимо уделить внимание возможности реализации принципа непосредственного хирургического воздействия на источник кровотечения, а именно эндоскопического лигирования или клипирования дистальных отделов a. ophtalmica (в частности, этмоидальных артерий) и дистальных отделов a. maxillaris.

Предложенные нами методики вмешательств с использованием оптических систем позволяют достаточно легко выделить, идентифицировать и перевязать решетчатые артерии в глазнице, а также верхнечелюстную, клиновидно-небную и нисходящую небную артерии в крылонебной ямке. Использование эндоскопической техники обеспечивает оптимальную визуализацию и удобство проведения всех манипуляций.

Подобные операции имеют определенные сложности, но, на наш взгляд, наряду с совершенствованием эндоскопической техники их значение в клинической практике возрастает.