Кохлеовестибулярные нарушения (КВН) являются одним из распространенных поражений и актуальных проблем оториноларингологии. Сенсоневральная тугоухость доминирует среди всех форм тугоухости, составляя 74% в структуре социально значимого снижения слуха, которым страдают 1—6% населения земного шара [1—3]. Головокружение и расстройство равновесия — проблемы, которые беспокоят до 30% людей старше 50 лет. Жалобы на головокружение и нарушение статики предъявляют около 10% больных, обращающихся к ЛОР-врачу, и 5% пациентов, обращающихся к специалистам другого профиля. Нельзя не отметить неуклонный рост числа больных различными формами КВН, в большинстве случаев имеющих сосудистую природу [1, 2, 4]. Более чем у 70% больных с вестибулярным или кохлеарным синдромами обнаруживается патология шейного отдела позвоночника и у половины из них выявляется поражение позвоночных артерий [5, 6, 8]. Участие спондилогенной патологии в возникновении кохлеовестибулярных нарушений является проявлением компрессионно-ирритативного или стенозирующего спондилогенного воздействия на позвоночные артерии [7—11]. Экстравазальное воздействие связано с выраженными дистрофическими процессами в межпозвонковых дисках, суставах, связочном аппарате шейных двигательных сегментов. Наибольшее экстравазальное воздействие отмечается при формировании артроза в унковертебральных сочленениях с распространением остеофитов в латеральном направлении. Также имеет значение шейный мышечно-ирритативный механизм [8, 10—12], проявляющийся компрессией позвоночных артерий мышцами шеи (лестничными, длинной мышцей шеи, нижней косой мышцей головы) при их сокращении в определенных положениях головы. Механическая ирритация симпатического сплетения позвоночной артерии возникает при наличии функциональных блоков позвоночно-двигательных сегментов и может вызывать рефлекторное изменение кровообращения в лабиринтной артерии, а также оказывает прямую стимуляцию конечных вестибулярных структур [13]. У пациентов с поражением вестибулярного аппарата страдает информация о положении тела, что приводит к возникновению нарушений тонуса постуральной мускулатуры. Поворот головы в норме вызывает перераспределение тонуса мышц с незначительным отклонением туловища в сторону поворота, что было отмечено у здоровых лиц. В условиях асимметрии вестибулярного афферентного потока у больных с поражением лабиринта поворот головы в противоположную сторону через механизм проприоцептивного раздражения шейного отдела позвоночника шейных мышц и связок усугубляет нарушение равновесия в том же направлении. Вестибулярное головокружение усиливается при движениях головы, больные стараются ограничить свои движения. Они стремятся фиксировать взор на находящемся перед ними объекте и удерживать голову и тело по возможности неподвижными. При такой позе мышцы настолько напряжены, что для перевода взора в сторону больной должен повернуться всем телом. У больных возникает неустойчивость в темноте или при подъеме и спуске по лестнице; они быстро устают от физической нагрузки [5, 13, 14]. При хроническом течении заболевания у пациента формируется неоптимальный статико-динамический стереотип. Для поддержания вертикального положения (ВП) задействуется фазическая мускулатура, требующая большего расхода энергии. Поддержание вертикальной позы становится неэргономичным. В оценке функции равновесия большое внимание уделяется исследованию способности человека поддерживать ВП тела. Объективным способом исследования эффективности поддержания ВП является статическая стабилография, измеряющая перемещение центра давления стоп на платформу. Метод стабилографии используется для оценки функции равновесия и позволяет производить оценку клинических результатов в динамике [15—17].

Лечение пациентов с хроническими вертеброгенными КВН — сложная многоуровневая проблема. Наиболее перспективным направлением патогенетической терапии данного синдрома представляется разработка схем комплексного лечения, включающих использование медикаментозной терапии, а также немедикаментозных методов лечения, влияющих на биомеханику шейного и верхнегрудного отделов позвоночника и на регионарный постуральный дисбаланс мышц.

Цель работы — изучить влияние методов мануальной терапии в комплексе с традиционной фармакотерапией на функцию равновесия у пациентов с хроническими периферическими КВН.

За период с сентября 2009 г. по октябрь 2011 г. проведено обследование и лечение 86 пациентов с вертеброгенными КВН, госпитализированных в ЛОР-клинику Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, из них 59 (68,6%) женщин и 27 (31,4%) мужчин в возрасте от 30 до 65 лет с длительностью заболевания более 1 года. Лица, включенные в исследование, были объединены в две группы: 1-я группа (основная) — 56 пациентов, у которых в состав комплексного лечения входила мануальная терапия, и 2-я группа (контрольная) — 30 пациентов без применения мануальных методов лечения. Критериями включения в наше исследование являлись: КВН ангиогенной этиологии, дистрофические изменения шейного отдела позвоночника, наличие рефлекторного мышечно-тонического синдрома, изменение гемодинамики в вертебрально-базилярном бассейне (ВББ). Всем пациентам были выполнены клинический анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, клинический анализ мочи, ЭКГ. Им также были проведены оториноларингологическое обследование (осмотр ЛОР-органов, тональная пороговая аудиометрия), отоневрологическое, клинико-неврологическое обследование с применением методов нейровизуализации (МРТ головного мозга и шейного отдела позвоночника), рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника с функциональными пробами, дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов, мануальная диагностика. Визуальную оценку статодинамического состояния опорно-двигательного аппарата проводили на основании анализа осанки относительно плоскостей Барре во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Стабилографическое иссследование проводили на компьютерном стабилоанализаторе Стабилан-01 (ОКБ «Ритм», Таганрог), состоящем из стабилографической платформы (воспринимающая часть) и персонального компьютера с операционной системой Windows (регистрационная часть). Стабилографическое обследование проводили в соответствии с основными требованиями, которые были сформулированы в рекомендациях Международного общества исследования основной стойки. Исследование проводилось в европейском варианте постановки пациента на платформу (в положении «пятки вместе, носки врозь»). Анализ функции поддержания ВП проведен с использованием следующих параметров:

— средний разброс смещений общего центра масс (ОЦМ) — средний радиус отклонения ОЦМ. Показатель определяет средний суммарный разброс колебаний ОЦМ. Его увеличение говорит об уменьшении устойчивости пациента в обеих плоскостях. Среднее значение ОЦМ у здоровых лиц в режиме открытых глаз 3,52±1,5 мм и 4,22±1,7 мм в режиме закрытых глаз [18];

— площадь доверительного эллипса (ПДЭ) — это основная часть площади, занимаемой статокинезиграммой, которая характеризует рабочую поверхность площади опоры человека. Увеличение площади говорит об ухудшении устойчивости, а уменьшение — об улучшении. У здоровых лиц ПДЭ при открытых глазах составляет 104,4±84,9 мм², при закрытых — 142,12±110,1 мм² [18];

— качество функции равновесия (КФР). Представляет собой математический анализ векторов смещения ОЦМ относительно осей координат. Полученный коэффициент выражается в процентах. Данный параметр является самым стабильным показателем. Чем выше его значение, тем лучше устойчивость [15, 16, 18]. В норме значение КФР приближается к 100%;

— коэффициент резкого изменения направления движения вектора (КРИНД). Данный показатель отражает частоту колебательных движений тела. Уменьшение колебаний тела происходит за счет увеличения траектории в результате неточного движения. У здоровых лиц величина этого показателя составляет 16%. При патологии отмечается снижение его абсолютной величины [18].

Лечение пациентов контрольной группы проводили по стандартным принципам, которое включало пентоксифиллин внутривенно капельно, пирацетам внутримышечно, бетагистин, витамины группы В, симптоматическую терапию. В основной группе дополнительно проводили мануальную терапию курсом 5—7 сеансов 2—3 раза в неделю. Преимущественно использовались мягкотканная мануальная терапия, миофасциальный релиз, постизометрическая релаксация, продольная, диагональная тракции, ишемическая компрессия триггерных точек, коррекция ограничений подвижности торакоабдоминальной диафрагмы, а также прямые и непрямые функциональные техники. Условием максимального снижения риска осложнений являлись результаты комплекса проведенных обследований и хорошая переносимость мануальной диагностики, включавшей кратковременное достижение состояния преднапряжения в сегментах шейного отдела позвоночника. Через 3 нед от начала терапии проводили контрольные аудиологическое и стабилометрическое исследования.

Статистическая обработка полученных в ходе исследования результатов производилась с использованием пакета прикладных программ Statistica-6. Полученные результаты представлены в виде Х±σ, где Х — среднее выборочное значение, σ — стандартное отклонение. Различия считали статистически значимыми при р≤0,05.

При аудиологическом обследовании у всех пациентов была диагностирована сенсоневральная тугоухость. Шум в ушах, вестибулярное головокружение и нарушение походки отмечались у 34 пациентов основной и у 18 больных контрольной группы. У всех пациентов при проведении ультразвукового допплерографического исследования позвоночных артерий выявлены нарушения вертебрально-базилярной гемодинамики.

При мануальной диагностике шейного и верхнегрудного отделов позвоночника у всех пациентов отмечено снижение амплитуды активных и пассивных движений в исследованных сегментах позвоночника. Практически все пациенты имели ограничение объема активных и пассивных движений в нижнешейных сегментах и цервико-торакальном переходе. Несколько реже отмечались функциональные блоки в краниовертебральном переходе. Значимо реже ограничения активной и пассивной подвижности отмечались у пациентов в среднешейном отделе позвоночника. При мануальной диагностике были выявлены миодистонические синдромы верхнего плечевого пояса. Среди них наиболее часто диагностировались синдром передней лестничной мышцы и синдром нижней косой мышцы головы. Рефлекторная контрактура мышц шеи в типичных случаях сопровождалась гипералгическими зонами, при пальпации которых отмечались вегетативные реакции. У 66 (76,9%) пациентов выявлен передний тип постурального дисбаланса (причем у 47,6% — вентромедиальное смещение центра тяжести и у 29,3% — вентральное). У этих пациентов наблюдали смещение головы вперед, сглаживание шейного лордоза, избыточное кифозирование в грудном отделе, резко выраженное напряжение грудиноключично-сосцевидных, лестничных, субокципитальных мышц и мышц, расположенных выше и ниже подъязычной кости, плосковальгусные стопы, флексированное положение коленных суставов, которое отражает избыточное напряжение ишиокруральных мышц. У 20 (23,1%) пациентов задний тип дисбаланса (17,3% — дорсолатеральное и 5,8% — дорсальное).

При рентгенологическом исследовании и МРТ выявлено выпрямление шейного лордоза у 53 (61,9%) пациентов, формирование локального кифоза — у 16 (18,9%), сколиоз правосторонний — у 48 (55,4%), левосторонний — у 24 (28,4%), признаки остеохондроза — у 70 (81,4%), проявления нестабильности на разных уровнях выявлены у 13 (15,3%), наиболее часто выявлены протрузии дисков С5—С6 — у 42 (48,6%), грыжи дисков С5—С6, С6—С7 — у 33 (37,8%).

Параметры, зарегистрированные с помощью стабилографической платформы до начала лечения в основной и контрольной группах представлены в таблице.

Оценка результатов стабилографического исследования больных основной и контрольной групп до начала лечения показала, что у данного контингента больных имеются нарушения равновесия, проявляющиеся в снижении стабильности вертикального положения, рассогласовании зрительно-моторных и вестибуло-моторных связей, повышении значимости зрительного анализатора. Были выявлены достоверные (р≤0,05) изменения стабилометрических параметров: выше значения нормы был показатель ПДЭ 409,4±192,96 мм² в режиме зрительного контроля и 660,3±472,82 мм² в режиме закрытых глаз, средний разброс смещения ОЦМ 7,0±1,64 мм при открытых глазах и 8,1±3,04 мм при закрытых глазах. Ниже нормы показатели КФР при открытых глазах составили 63,6±10,95%, в режиме закрытых глаз 43,6±13,37% и КРИНД 6,5±2,06% при открытых глазах и 6,1±2,88% при закрытых глазах.

Как видно из представленной таблицы, к 21-му дню лечения в основной группе достоверно (р≤0,05) уменьшались ПДЭ и средний разброс смещений ОЦМ при открытых и закрытых глазах. В контрольной группе достоверного изменения этих показателей не получено. Увеличение КФР отмечено в обеих группах при открытых глазах на 23% в основной группе и на 19% в контрольной. Динамика увеличения показателя КФР в основной группе наиболее выражена при выполнении пробы Ромберга с закрытыми глазами, в основной группе на 52% и в контрольной на 22%. Рост показателя КРИНД наблюдался в обеих группах. В обеих группах отмечается увеличение устойчивости и улучшение функции равновесия, но в основной группе результат более выражен в позе Ромберга с закрытыми глазами и достигается меньшими энергетическими затратами. Вертиголитический эффект, коррелирующий с результатами отоневрологического обследования и компьютерной стабилографии, был достигнут у 29 (86,5%) пациентов основной группы и у 7 (38,9%) пациентов контрольной группы.

В результате проведенного лечения положительная кохлеарная динамика отмечена у 22 (39,3%) больных основной и у 8 (26,7%) контрольной группы, что подтверждено аудиометрическим исследованием. Уменьшение интенсивности ушного шума отметили 28 (82,7%) пациентов в основной и 13 (70,4%) в контрольной группе. Все больные основной группы отметили улучшение общего самочувствия, регресс болевого синдрома, увеличение объема движений в шейном отделе позвоночника, нормализацию осанки.

Таким образом, полученные нами результаты лечения свидетельствуют о том, что использование методов мануальной терапии в комплексном лечении больных с хроническими КВН в большинстве случаев позволяет добиться положительного клинического эффекта, существенно уменьшить интенсивность ушного шума, улучшить кохлеовестибулярные параметры и функцию равновесия тела. Достоинством мягкотканной мануальной терапии можно считать эффективность, безопасность и хорошую переносимость.