Отосклероз — заболевание, в основе которого лежит процесс очагового поражения костной капсулы ушного лабиринта, постепенно приводящий к выраженному снижению слуха [1]. Заболевание клинически проявляется у 1—2% населения и чаще встречается в наиболее работоспособном возрасте — от 20 до 40 лет [2, 3].

Основным методом коррекции слуха при отосклерозе на современном этапе развития отохирургии является стапедопластика, которая, к сожалению, не во всех случаях приносит желаемый результат. Постепенное ухудшение слуха после стапедопластики выявляется у 5—10% пациентов [1]. В качестве основных причин неэффективности хирургического лечения R. Pexuddu [4] называет смещение протеза стремени. Другие авторы говорят об облитерации окна преддверия и неадекватной длине протеза стремени [1, 5]. Некоторая противоречивость мнений связана с отсутствием точного метода неинвазивной оценки работы протеза стремени, в связи с чем окончательное заключение делается в ходе ревизионных операций.

В настоящее время большинство отохирургов для оценки результатов операции на стремени пользуются данными акуметрии и аудиометрии. Эти методики дают возможность получить определенные представления об успешной реализации «улиткового резерва» или наоборот [6], но в случае неэффективности операции не позволяют определить причину. Поэтому большое внимание ученых привлекает возможность визуализации протеза стремени с целью оценки его функциональной состоятельности, для чего в разное время были предприняты попытки использования компьютерной томографии (КТ) [7—9]. В литературе уже есть результаты ряда исследований, свидетельствующие об информативности данных КТ при изучении состояния протеза [10—13]. В то же время в этих работах проводилось определение статических параметров, хотя большее клиническое значение имеет оценка функции протеза стремени при раздражении звукопроводящей системы адекватным раздражителем — звуком. В этом отношении представляется перспективным применение методики функциональной мультиспиральной компьютерной томографии (фМСКТ) среднего и внутреннего уха.

Цель исследования — изучение состояния и работы протеза стремени с помощью фМСКТ.

На базе кафедры болезней уха, горла и носа, а также кафедры лучевой диагностики и терапии Первого МГМУ имени И.М. Сеченова нами впервые была разработана методика фМСКТ структур среднего уха в режиме динамического сканирования с одновременным воздействием на звукопроводящую систему уха звуковым сигналом.

Исследование проводили на мультиспиральном компьютерном томографе Aquilion ONE «Toshiba» (Япония) по программе костной реконструкции в динамическом режиме с толщиной среза 0,5 мм, поле исследования составляло около 4 см, напряжение 120 кВ, сила тока 300 мА. Томографирование начинали от нижнего края сосцевидного отростка и заканчивали на крыше барабанной полости. Первую серию срезов выполняли в аксиальной проекции. Ход сканирования проходил от височной кости к своду черепа. Во время проведения томографии в мануальном режиме с помощью импедансного аудиометра (Impedance Audiometer AT235h, «Interacoustics», Дания) осуществляли прерывистую подачу в исследуемое ухо зондирующего звукового сигнала тестовой частотой 1000 Гц и интенсивностью, превышающей порог восприятия на 20 дБ. В ходе исследования обеспечивали абсолютную герметичность системы звукопередачи. После получения аксиальных сканов выполняли мультипланарную реконструкцию в коронарной или косой проекции.

С использованием описанной методики в период с ноября 2010 г. по июль 2011 г. нами обследованы 30 пациентов с отосклерозом (21 женщина и 9 мужчин), которым была выполнена стапедопластика в различных клиниках РФ. Средний возраст пациентов составил 43 года (от 27 до 59 лет). Получены данные фМСКТ 34 височных костей. Сроки выполнения диагностических процедур находились в диапазоне от 10 суток до 11 лет после стапедопластики. У 19 пациентов установлен титановый протез, у 11 пациентов — тефлоновый. Всем оперированным была проведена фМСКТ височных костей и тональная пороговая аудиометрия, по данным которой мы определяли костно-воздушные интервалы (КВИ) и пороги по костной проводимости после операции. При сохранении КВИ более 30 дБ стапедопластика считалась неэффективной. фМСКТ-картина была сопоставлена с результатами аудиологического обследования и протоколом операции.

В ходе последующего анализа оценивали размеры протеза стремени, расположение его ножки относительно стенок ниши окна преддверия, максимальную абсолютную и относительную глубину захождения протеза в преддверие и его подвижность, состояние петли протеза на длинном отростке наковальни, наличие изменений наковальни, подвижность молоточко-наковальневого сочленения.

В завершении была рассчитана статистическая вероятность связи между данными аудиометрии и фМСКТ с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена.

По данным тональной пороговой аудиометрии, величина среднего КВИ после операции была менее 10 дБ у 12 пациентов (35%), находилась в диапазоне от 10 до 30 дБ в 17 (50%) наблюдениях. Пороги по костной проводимости у 5 (14,7%) пациентов снизились на 5 дБ, у 15 (44%) повысились на 10 дБ, у 5 (14,7%) повысились на 10—19 дБ и у 6 (17,6%) повысились на 20—30 дБ. Средняя величина КВИ на частоте 1000 Гц в нашей группе наблюдений составляла 12,0±11,5 дБ, а пороги по костной проводимости на частоте 1000 Гц после операции изменялись от 0 до 50 дБ. Хирургическое лечение оказалось неэффективным у 8 пациентов: в 5 (14,7%) наблюдениях сохранился КВИ более 30 дБ и в 3 (8,8%) — пороги звуковосприятия повысились более чем на 30 дБ.

Отметим, что длина протеза в МСКТ-изображении обычно соответствовала реальной (57%). В 43% наблюдений отмечено несоответствие размеров в пределах 0,1 мм.

По данным фМСКТ в группе прооперированных пациентов выявлено, что в 30 (88%) наблюдениях протез располагался между стенками ниши окна преддверия (расстояние до стенок 0,4—0,5 мм), в 2 (6%) наблюдениях — смещен к передней стенке ниши, а в 2 (6%) — к задненижней стенке ниши.

В 100% случаев выявлена подвижность в молоточко-наковальневом сочленении. Амплитуда движения протеза стремени находилась в диапазоне от 0 до 0,6 мм (0,23±0,14 мм) (рис. 1).

Абсолютное максимальное захождение протеза стремени в преддверие составило 0,77±0,48 мм. Протез заходил в преддверие на расстояние от 25 до 85,7% его глубины.

При оценке зависимости результатов аудиометрии от амплитуды движения протеза стремени получены следующие результаты. У пациентов (n=12) с КВИ менее 10 дБ средняя амплитуда движения протеза составила 0,33±0,12 мм, при КВИ от 10 до 29 дБ (n=17) — 0,23±0,09 мм и при КВИ 30 дБ и более амплитуда была равна 0. Выявлены статистически значимые различия значений КВИ между группами пациентов с различной амплитудой движения протеза (p<0,02). Кроме того, расчет коэффициента ранговой корреляции Спирмена показал, что существует обратная статистически значимая связь между амплитудой движения протеза стремени и значением КВИ (rs= –0,74, p=0).

Затем мы определили взаимосвязь изменения звуковосприятия после стапедопластики и глубиной расположения протеза в преддверии. Снижение порога по костной проводимости (n=5) соответствует глубине захождения протеза стремени на 0,68±0,37 мм, повышение порога до 10 дБ (n=15) выявлено при глубине захождения 0,67±0,39 мм, повышение на 10—19 дБ (n=5) — при захождении на 0,98±0,56 мм, повышение на 20—30 дБ (n=6) — на глубине 0,75±0,41 мм и при увеличении порога звуковоприятия больше чем на 30 дБ (n=30) при захождении протеза в глубь преддверия на 1,3±0,89 мм.

Статистической достоверной разницы между группами не выявлено. При расчете коэффициента ранговой корреляции Спирмена также не обнаружено достоверной связи между порогами по костной проводимости и глубиной расположения протеза стремени в преддверии (rs=0,35, р<0,05).

Отдельно были проанализированы фМСКТ данные у пациентов после неэффективной операции (сохранение КВИ более 30 дБ и повышение порогов звуковосприятия более 30 дБ).

У всех 5 (100%) пациентов с большим КВИ выявлена неподвижность протеза стремени. Причинами этому были: смещение протеза к задненижней стенке ниши преддверия (20%), ослабление петли и смещение протеза с длинного отростка наковальни (60%) (рис. 2),

Из 3 (8,7%) пациентов с послеоперационным угнетением звуковосприятия в 1 (2,9%) наблюдении протез стремени располагался в преддверии на глубине 2,3 мм, в 1 (2,9%) наблюдении — в преддверии выявлен костный отломок и еще в 1 (2,9%) наблюдении не выявлено каких-либо изменений.

Как мы уже упоминали, в 5 (14,7%) наблюдениях протез стремени был неподвижен, у всех пациентов этой группы констатирован неудовлетворительный результат (КВИ больше 30 дБ).

Пяти пациентам была выполнена повторная операция. Следует отметить, что данные фМСКТ интраоперационно подтвердились в 100% случаев.

1. фМСКТ позволяет объективно и наглядно оценить состояние протеза стремени, выявить причины неэффективности стапедопластики и определить показания для реоперации.

2. Согласно данным фМСКТ амплитуда движения протеза достоверно влияет на величину КВИ — более выраженное уменьшение КВИ наблюдается при увеличении амплитуды движения протеза (р<0,05 при сравнении средних величин по группе; rs= –0,74, р=0 при расчете корреляции).

3. Статистическая связь между глубиной захождения протеза в преддверие и угнетением костной проводимости отсутствует (р>0,05 при сравнении средних величин по группе; rs=0,35, р<0,05 при расчете корреляции).

4. Основными причинами неудовлетворительных результатов стапедопластики, по данным фМСКТ, являются: смещение протеза к задненижней стенке ниши преддверия, ослабление петли и смещение протеза с длинного отростка наковальни, наличие костных отломков и рубцов в нише окна преддверия, некроз длинного отростка наковальни.