Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Латышева Е.Н.

Кафедра болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России, Москва

Русецкий Ю.Ю.

Кафедра болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России, Москва

Бодрова И.В.

Кафедра лучевой диагностики и терапии ГБОУ ВПО "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова"

Лопатин А.С.

Поликлиника №1 Управления делами Президента РФ, Москва, Россия

Состояние протеза стремени по данным функциональной мультиспиральной компьютерной томографии

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2012;77(2): 23‑26

Просмотров : 344

Загрузок : 9

Как цитировать

Латышева Е.Н., Русецкий Ю.Ю., Бодрова И.В., Лопатин А.С. Состояние протеза стремени по данным функциональной мультиспиральной компьютерной томографии. Вестник оториноларингологии. 2012;77(2):23‑26.
Latysheva EN, Rusetskiĭ IuIu, Bodrova IV, Lopatin AS. The state of the stirrup prosthesis estimated from the results of functional multispiral computed tomography. Vestnik Oto-Rino-Laringologii. 2012;77(2):23‑26. (In Russ.).

Авторы:

Латышева Е.Н.

Кафедра болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России, Москва

Все авторы (4)

Отосклероз — заболевание, в основе которого лежит процесс очагового поражения костной капсулы ушного лабиринта, постепенно приводящий к выраженному снижению слуха [1]. Заболевание клинически проявляется у 1—2% населения и чаще встречается в наиболее работоспособном возрасте — от 20 до 40 лет [2, 3].

Основным методом коррекции слуха при отосклерозе на современном этапе развития отохирургии является стапедопластика, которая, к сожалению, не во всех случаях приносит желаемый результат. Постепенное ухудшение слуха после стапедопластики выявляется у 5—10% пациентов [1]. В качестве основных причин неэффективности хирургического лечения R. Pexuddu [4] называет смещение протеза стремени. Другие авторы говорят об облитерации окна преддверия и неадекватной длине протеза стремени [1, 5]. Некоторая противоречивость мнений связана с отсутствием точного метода неинвазивной оценки работы протеза стремени, в связи с чем окончательное заключение делается в ходе ревизионных операций.

В настоящее время большинство отохирургов для оценки результатов операции на стремени пользуются данными акуметрии и аудиометрии. Эти методики дают возможность получить определенные представления об успешной реализации «улиткового резерва» или наоборот [6], но в случае неэффективности операции не позволяют определить причину. Поэтому большое внимание ученых привлекает возможность визуализации протеза стремени с целью оценки его функциональной состоятельности, для чего в разное время были предприняты попытки использования компьютерной томографии (КТ) [7—9]. В литературе уже есть результаты ряда исследований, свидетельствующие об информативности данных КТ при изучении состояния протеза [10—13]. В то же время в этих работах проводилось определение статических параметров, хотя большее клиническое значение имеет оценка функции протеза стремени при раздражении звукопроводящей системы адекватным раздражителем — звуком. В этом отношении представляется перспективным применение методики функциональной мультиспиральной компьютерной томографии (фМСКТ) среднего и внутреннего уха.

Цель исследования — изучение состояния и работы протеза стремени с помощью фМСКТ.

Материал и методы

На базе кафедры болезней уха, горла и носа, а также кафедры лучевой диагностики и терапии Первого МГМУ имени И.М. Сеченова нами впервые была разработана методика фМСКТ структур среднего уха в режиме динамического сканирования с одновременным воздействием на звукопроводящую систему уха звуковым сигналом.

Исследование проводили на мультиспиральном компьютерном томографе Aquilion ONE «Toshiba» (Япония) по программе костной реконструкции в динамическом режиме с толщиной среза 0,5 мм, поле исследования составляло около 4 см, напряжение 120 кВ, сила тока 300 мА. Томографирование начинали от нижнего края сосцевидного отростка и заканчивали на крыше барабанной полости. Первую серию срезов выполняли в аксиальной проекции. Ход сканирования проходил от височной кости к своду черепа. Во время проведения томографии в мануальном режиме с помощью импедансного аудиометра (Impedance Audiometer AT235h, «Interacoustics», Дания) осуществляли прерывистую подачу в исследуемое ухо зондирующего звукового сигнала тестовой частотой 1000 Гц и интенсивностью, превышающей порог восприятия на 20 дБ. В ходе исследования обеспечивали абсолютную герметичность системы звукопередачи. После получения аксиальных сканов выполняли мультипланарную реконструкцию в коронарной или косой проекции.

С использованием описанной методики в период с ноября 2010 г. по июль 2011 г. нами обследованы 30 пациентов с отосклерозом (21 женщина и 9 мужчин), которым была выполнена стапедопластика в различных клиниках РФ. Средний возраст пациентов составил 43 года (от 27 до 59 лет). Получены данные фМСКТ 34 височных костей. Сроки выполнения диагностических процедур находились в диапазоне от 10 суток до 11 лет после стапедопластики. У 19 пациентов установлен титановый протез, у 11 пациентов — тефлоновый. Всем оперированным была проведена фМСКТ височных костей и тональная пороговая аудиометрия, по данным которой мы определяли костно-воздушные интервалы (КВИ) и пороги по костной проводимости после операции. При сохранении КВИ более 30 дБ стапедопластика считалась неэффективной. фМСКТ-картина была сопоставлена с результатами аудиологического обследования и протоколом операции.

В ходе последующего анализа оценивали размеры протеза стремени, расположение его ножки относительно стенок ниши окна преддверия, максимальную абсолютную и относительную глубину захождения протеза в преддверие и его подвижность, состояние петли протеза на длинном отростке наковальни, наличие изменений наковальни, подвижность молоточко-наковальневого сочленения.

В завершении была рассчитана статистическая вероятность связи между данными аудиометрии и фМСКТ с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена.

Результаты и обсуждение

По данным тональной пороговой аудиометрии, величина среднего КВИ после операции была менее 10 дБ у 12 пациентов (35%), находилась в диапазоне от 10 до 30 дБ в 17 (50%) наблюдениях. Пороги по костной проводимости у 5 (14,7%) пациентов снизились на 5 дБ, у 15 (44%) повысились на 10 дБ, у 5 (14,7%) повысились на 10—19 дБ и у 6 (17,6%) повысились на 20—30 дБ. Средняя величина КВИ на частоте 1000 Гц в нашей группе наблюдений составляла 12,0±11,5 дБ, а пороги по костной проводимости на частоте 1000 Гц после операции изменялись от 0 до 50 дБ. Хирургическое лечение оказалось неэффективным у 8 пациентов: в 5 (14,7%) наблюдениях сохранился КВИ более 30 дБ и в 3 (8,8%) — пороги звуковосприятия повысились более чем на 30 дБ.

Отметим, что длина протеза в МСКТ-изображении обычно соответствовала реальной (57%). В 43% наблюдений отмечено несоответствие размеров в пределах 0,1 мм.

По данным фМСКТ в группе прооперированных пациентов выявлено, что в 30 (88%) наблюдениях протез располагался между стенками ниши окна преддверия (расстояние до стенок 0,4—0,5 мм), в 2 (6%) наблюдениях — смещен к передней стенке ниши, а в 2 (6%) — к задненижней стенке ниши.

В 100% случаев выявлена подвижность в молоточко-наковальневом сочленении. Амплитуда движения протеза стремени находилась в диапазоне от 0 до 0,6 мм (0,23±0,14 мм) (рис. 1).

Рисунок 1. фМСКТ (А—Е — серия изображений в динамическом режиме) правой височной кости пациента А., 30 лет. Аксиальная проекция. Состояние после стапедопластики. Видна амплитуда движений протеза.

Абсолютное максимальное захождение протеза стремени в преддверие составило 0,77±0,48 мм. Протез заходил в преддверие на расстояние от 25 до 85,7% его глубины.

При оценке зависимости результатов аудиометрии от амплитуды движения протеза стремени получены следующие результаты. У пациентов (n=12) с КВИ менее 10 дБ средняя амплитуда движения протеза составила 0,33±0,12 мм, при КВИ от 10 до 29 дБ (n=17) — 0,23±0,09 мм и при КВИ 30 дБ и более амплитуда была равна 0. Выявлены статистически значимые различия значений КВИ между группами пациентов с различной амплитудой движения протеза (p<0,02). Кроме того, расчет коэффициента ранговой корреляции Спирмена показал, что существует обратная статистически значимая связь между амплитудой движения протеза стремени и значением КВИ (rs= –0,74, p=0).

Затем мы определили взаимосвязь изменения звуковосприятия после стапедопластики и глубиной расположения протеза в преддверии. Снижение порога по костной проводимости (n=5) соответствует глубине захождения протеза стремени на 0,68±0,37 мм, повышение порога до 10 дБ (n=15) выявлено при глубине захождения 0,67±0,39 мм, повышение на 10—19 дБ (n=5) — при захождении на 0,98±0,56 мм, повышение на 20—30 дБ (n=6) — на глубине 0,75±0,41 мм и при увеличении порога звуковоприятия больше чем на 30 дБ (n=30) при захождении протеза в глубь преддверия на 1,3±0,89 мм.

Статистической достоверной разницы между группами не выявлено. При расчете коэффициента ранговой корреляции Спирмена также не обнаружено достоверной связи между порогами по костной проводимости и глубиной расположения протеза стремени в преддверии (rs=0,35, р<0,05).

Отдельно были проанализированы фМСКТ данные у пациентов после неэффективной операции (сохранение КВИ более 30 дБ и повышение порогов звуковосприятия более 30 дБ).

У всех 5 (100%) пациентов с большим КВИ выявлена неподвижность протеза стремени. Причинами этому были: смещение протеза к задненижней стенке ниши преддверия (20%), ослабление петли и смещение протеза с длинного отростка наковальни (60%) (рис. 2),

Рисунок 2. фМСКТ левой височной кости пациента А., 27 лет. Аксиальная проекция. Состояние после стапедопластики. Петля протеза стремени раскрыта (1), ножка протеза смещена к передней стенке и заходит в преддверие до 2,3 мм (2).
наличие костных отломков и рубцов в нише окна преддверия (20%) (рис. 3),
Рисунок 3. фМСКТ левой височной кости пациента Б., 45 лет. Аксиальная проекция. Состояние после стапедопластики. Стрелкой указан костный отломок (2), расположенный в преддверии кпереди от протеза стремени (1). Протез стремени неподвижен.
некроз длинного отростка наковальни (20%) (рис. 4).
Рисунок 4. Соотношение причин неподвижности протеза стремени по данным фМСКТ.
В 1 наблюдении выявлена комбинация 2 причин: ослабление петли и смещение протеза к задненижней стенке ниши преддверия.

Из 3 (8,7%) пациентов с послеоперационным угнетением звуковосприятия в 1 (2,9%) наблюдении протез стремени располагался в преддверии на глубине 2,3 мм, в 1 (2,9%) наблюдении — в преддверии выявлен костный отломок и еще в 1 (2,9%) наблюдении не выявлено каких-либо изменений.

Как мы уже упоминали, в 5 (14,7%) наблюдениях протез стремени был неподвижен, у всех пациентов этой группы констатирован неудовлетворительный результат (КВИ больше 30 дБ).

Пяти пациентам была выполнена повторная операция. Следует отметить, что данные фМСКТ интраоперационно подтвердились в 100% случаев.

Выводы

1. фМСКТ позволяет объективно и наглядно оценить состояние протеза стремени, выявить причины неэффективности стапедопластики и определить показания для реоперации.

2. Согласно данным фМСКТ амплитуда движения протеза достоверно влияет на величину КВИ — более выраженное уменьшение КВИ наблюдается при увеличении амплитуды движения протеза (р<0,05 при сравнении средних величин по группе; rs= –0,74, р=0 при расчете корреляции).

3. Статистическая связь между глубиной захождения протеза в преддверие и угнетением костной проводимости отсутствует (р>0,05 при сравнении средних величин по группе; rs=0,35, р<0,05 при расчете корреляции).

4. Основными причинами неудовлетворительных результатов стапедопластики, по данным фМСКТ, являются: смещение протеза к задненижней стенке ниши преддверия, ослабление петли и смещение протеза с длинного отростка наковальни, наличие костных отломков и рубцов в нише окна преддверия, некроз длинного отростка наковальни.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail