Эндокринная офтальмопатия (ЭОП) — распространенное аутоиммунное системное заболевание, встречающееся в популяции с частотой 0,5—2% [1]. Центральным патогенетическим механизмом развития заболевания является выработка антител к рецепторам тиреотропного гормона (ТТГ). Аутоиммунное воспаление мягких тканей орбиты приводит к развитию основного симптома этого заболевания — экзофтальма, с ограничением подвижности глазного яблока и ретракцией век. Дополнительными симптомами являются диплопия, кератит, болезненные ощущения в области глазных яблок, а также снижение зрения, которое является следствием компрессии зрительного нерва.
Согласно последним рекомендациям Европейской группы по изучению офтальмопатии Грейвса (European Group On Graves’ Orbitopathy — EUGOGO), основанным на данных доказательной медицины, первоcтепенной задачей лечения пациентов с ЭОП является достижение нормального уровня гормонов щитовидной железы [2]. Кроме того, все пациенты должны обязательно бросить курить. При развитии нейропатии зрительного нерва или язвы роговицы препаратами выбора являются системные глюкокортикостероиды, вводимые внутривенно. Если в течение 1—2 недель эффект от терапии недостаточен, такому пациенту необходимо выполнять декомпрессию орбиты (ДО). Внутривенные глюкокортикостероиды также рекомендуются пациентам со средней и высокой степенью активности ЭОП. В неактивную фазу заболевания пациенту также может быть показана ДО, но уже с косметической целью [3, 4].
В данной статье представлен обзор существующих на сегодняшний день хирургических методов ДО. Самым первым таким способом, предложенным в 1911 г. Доллингером, является наружная костная декомпрессия. При этом через кожный разрез длиной 4—6 см, идущий от наружной спайки век в сторону височной ямки, осуществляют резекцию наружной стенки орбиты. Костная стенка удаляется до клиновидной кости, после чего производится разрез периорбиты в переднезаднем направлении. Часть орбитальной клетчатки, которая пролабирует в полученный костный дефект, резецируется [5]. Недостатками данной методики являются наличие послеоперационного рубца, а также недостаточный регресс экзофтальма, который составляет максимум 4 мм. В настоящее время считается доказанным, что удаления лишь одной стенки орбиты недостаточно для достижения стойкого функционального и эстетического результата [5].
Медиальная костная декомпрессия путем остеотомии медиальной стенки через кожный разрез вдоль боковой поверхности ската носа используется для удаления медиальной и нижней стенок орбиты. Данный метод имеет те же недостатки, что и предыдущий, регресс экзофтальма при этом доступе составляет около 2—3 мм [6].
В 1989 г. C. Leone и соавт. [7] впервые был предложен метод глубокой латеральной декомпрессии. Этот метод в настоящее время используется как часть комбинированной латеральной и медиальной ДО (так называемая сбалансированная декомпрессия). При этом удаляется вся латеральная стенка орбиты вплоть до большого крыла клиновидной кости. Кроме того, некоторые хирурги рекомендуют удалять костный край орбиты, поскольку он может препятствовать нормальному обзору глубоких латеральных отделов орбиты, и хирург рискует не заметить интраоперационную ликворею в случае ее возникновения [8]. В тех случаях, когда вмешательство ограничивают удалением лишь одной орбитальной стенки, дополнительно производится также резекция орбитального жира из нижнелатерального отдела орбиты, чтобы достичь большего регресса экзофтальма. Однако удаление костного края орбиты уже само по себе может вызвать стойкий косметический дефект, что, безусловно, является недостатком этой методики.
Методы латеральной и медиальной костной декомпрессии достаточно широко применяются в офтальмологической практике. Например, в исследовании C. Choe и соавт. [9] проводилась сравнительная характеристика эффективности этих двух видов ДО у пациентов с компрессивной нейропатией зрительного нерва. Результаты исследования продемонстрировали достоверно более высокую эффективность латеральной декомпрессии в плане регресса экзофтальма (6,3 мм) по сравнению с медиальной (3,1 мм, p<0,0001). Зрение улучшилось у всех пациентов, независимо от того, какая стенка орбиты удалялась.
Нижняя костная декомпрессия. При этом виде декомпрессии используется трансантральный подход для удаления нижней и медиальной стенок орбиты, а в некоторых случаях — и ее наружной стенки. Недостатком этого метода является повреждение инфраорбитального нерва, что приводит к нарушению чувствительности в зоне его иннервации [3].
Трансфронтальная декомпрессия производится за счет удаления верхней стенки орбиты. Недостаток этой операции — необходимость транскраниального подхода к верхней стенке орбиты. При этом виде вмешательства имеется риск ранения лобной доли мозга во время операции, внутричерепного кровоизлияния, менингита и послеоперационной ликвореи [10].
Все вышеуказанные варианты операций, наряду с вполне очевидными положительными, имеют и отрицательные стороны. В первую очередь это травматичность, инвазивность и довольно высокий процент осложнений, в частности развитие стойкой послеоперационной диплопии, частота которой в некоторых сериях наблюдений достигает 60% [4].
Внутренняя ДО (удаление орбитальной клетчатки) позволяет удалить максимально возможное количество орбитальной клетчатки (в среднем около 6 см3, что составляет 56% ее объема), не изменяя при этом позиции глаза по отношению к орбитальной оси. Операцию используют как скоропомощную при декомпенсированном экзофтальме, а также с косметической целью при стабилизации патологического процесса. Эта операция может быть осуществлена через транспалпебральный или трансконъюнктивальный доступы. Такой вид хирургического лечения может быть выбран лишь при наличии нормальных анатомических параметров мягкотканного содержимого орбиты и глаза, что уточняется при проведении КТ или МРТ-исследований [3].
В настоящее время все большее число хирургов отдают предпочтение трансэтмоидальной эндоскопической декомпрессии орбиты (ТЭДО), при которой производят резекцию медиальной стенки орбиты вплоть до передней стенки клиновидной пазухи и нижней стенки орбиты.
В большинстве случаев при ЭОП имеет место увеличение в объеме нижней и медиальной прямых мышц глаза по сравнению с другими глазными мышцами. В связи с этим ТЭДО является наиболее удобной, поскольку обеспечивает доступ к вышеуказанным мышцам по наиболее короткой траектории [11].
Удаление бумажной пластинки с последующим рассечением периорбиты приводит к частичному смещению ретробульбарных тканей из верхушки орбиты в область вскрытого в ходе операции решетчатого лабиринта, что в большинстве случаев позволяет глазу принять нормальное положение. При этом отсутствует необходимость в удалении орбитальной клетчатки, что рекомендуется делать при выполнении ДО наружным доступом [12].
ТЭДО выполняется в пять основных этапов: 1) идентификация и расширение естественного соустья верхнечелюстной пазухи; 2) тотальная этмоидэктомия; 3) идентификация естественного соустья клиновидной пазухи и обнажение ее передней стенки; 4) удаление бумажной пластинки и медиального отдела нижней стенки орбиты; 5) нанесение на периорбиту продольных разрезов.
Чтобы оценить степень выраженности клинических проявлений заболевания и послеоперационный эффект, наиболее часто используются такие методы диагностики, как экзофтальмометрия, измерение остроты зрения и полей зрения, в том числе цветовых, проводится оценка состояния роговицы (наличие кератита, язв и дефектов роговицы), подвижности глазного яблока, измеряется внутриглазное давление [13, 14]. Кроме того, оценивается качество жизни пациентов до и после операции [15].
Результаты исследований, проведенных в различных странах, подтверждают эффективность вышеописанной эндоскопической методики. В частности, в исследование, проведенное R. Malik и соавт. [16], было включено 15 пациентов, которым была произведена ТЭДО (20 орбит). Регресс экзофтальма составил 3,7±2,2 мм (среднее значение/стандартное отклонение, t=6,5, p=0,001), 89% пациентов (16 из 20 орбит) отметили, что их внешний вид после операции улучшился.
В исследовании, проведенном N. Stiglmayer и соавт. [17], ТЭДО была выполнена 21 пациенту (32 орбиты), страдающему ЭОП. У 17 из 21 пациента операция была выполнена в острой фазе офтальмопатии в связи с резистентностью к консервативной терапии, а у 4 — по эстетическим показаниям. До операции острота зрения составляла 0,81±0,28, после операции — 0,92±0,21 (р=0,0032). Ретракция верхнего и нижнего век и выраженность кератита после операции достоверно уменьшились (р<0,001). У всех пациентов отмечено достоверное уменьшение экзофтальма на 4,6±1,7 мм (р<0,001) и внутриглазного давления — на 3,4±3,0 мм рт.ст. (р<0,001). Что касается диплопии, то у 11 пациентов диплопия имела место до операции, у 9 из них она сохранилась после декомпрессии. Кроме того, у 8 пациентов диплопия впервые появилась в результате хирургического вмешательства. Пациентам с диплопией впоследствии была выполнена операция на глазных мышцах, 8 пациентам — корригирующая подвижность глазного яблока, остальным 5 пациентам коррекция диплопии осуществлялась при помощи линз.
В работе M. Dubin и соавт. [18] ТЭДО была выполнена на 45 орбитах (24 пациентам), причем в 27 случаях для дополнительного контроля использовалась система навигации (основная группа пациентов). Регресс экзофтальма составил в среднем 6,2 мм. При этом 38% пациентов отметили полное восстановление остроты зрения и 62% — значительное ее улучшение. Послеоперационные осложнения (риносинусит) развились у 11,1% пациентов из основной группы и у 18,5% пациентов из группы контроля, причем это различие не достигало степени статистической достоверности, в связи с чем авторы делают вывод о том, что навигационный контроль является полезным, но необязательным во время проведения декомпрессии орбиты. Данных о наличии до- и послеоперационной диплопии представлено не было.
Для решения проблемы развития послеоперационной диплопии R. Metson и соавт. [19] предложили выполнять ДО с сохранением горизонтальной полоски периорбитальной фасции, что позволяет предотвратить пролапс медиальной прямой мышцы глаза. Эта техника операции была использована при проведении декомпрессии на 20 орбитах (13 пациентов — основная группа), в то время как стандартная техника операции выполнялась в 24 случаях (группа контроля). Средний период наблюдения после операции составил 3,2 года. В результате было отмечено, что уровень послеоперационной диплопии был достоверно ниже в основной группе (0% в основной группе против 29,2% в контрольной группе, р=0,038). Регресс экзофтальма как в основной, так и в контрольной группе составил в среднем 5 мм [19]. Подобный метод предложен M. Jimenez-Chobillon и соавт. [20]. В этом исследовании было прооперировано 13 пациентов, и стойкая диплопия развилась только у одного из них; однако при применении этой методики регресс экзофтальма составил лишь 4,3 мм.
В исследовании E. Wright и соавт. [21] с целью уменьшения вероятности развития послеоперационной диплопии было предложено сохранять костную перемычку между медиальной и нижней стенками орбиты. Была произведена 21 ТЭДО (11 пациентов), при этом в 15 случаях вышеописанная костная перемычка была сохранена. Во всех случаях отмечено улучшение остроты зрения, а регрессия экзофтальма составила 3,6 мм. У 2 пациентов, которым не сохранили костную перемычку, после операции появилась диплопия.
Таким образом, по данным литературы, регресс экзофтальма после ТЭДО с удалением медиальной и нижней стенок орбиты колеблется от 2,5 мм [22] до 6,2 мм [18], составляя в среднем 4,6 мм. Все пациенты отмечали после операции улучшение качества жизни. Отмечено достоверное улучшение остроты зрения, состояния роговицы и век. К наиболее частым осложнениям относится послеоперационная диплопия, которая возникает, по данным разных авторов, от 6 до 38% случаев. Отмечено, что со временем она регрессирует самостоятельно либо поддается коррекции при помощи линз или после операции на медиальной прямой мышце глаза. Из других послеоперационных осложнений описаны случаи возникновения риносинусита после ДО в 4—11% случаев [18] и единичные случаи ликвореи из области клиновидной пазухи [23]. Все эти данные позволяют сделать вывод о безусловной эффективности и безопасности ТЭДО.
В некоторых случаях регресс экзофтальма на 4—5 мм является явно недостаточным. С целью увеличения этого показателя предложен ряд комбинированных подходов, включающих эндоскопический и наружный доступы [24]. Такое сочетание различных доступов позволяет производить удаление трех орбитальных стенок, при этом косметический дефект, по данным некоторых авторов, минимален [25].
E. Chu и соавт. [26] провели сравнительную характеристику двух доступов к орбите: чисто эндоскопического, с удалением двух орбитальных стенок, и комбинированного эндоскопического и наружного доступов, при котором дополнительно удаляется латеральная стенка орбиты чрескожным доступом и резецируется часть орбитальной клетчатки. В исследовании приняли участие 69 пациентов (112 орбит). Регресс экзофтальма в группе пациентов, которым проводилась операция комбинированным доступом, составил 7,4±2,3 мм. При эндоскопическом доступе регресс экзофтальма был не столь выраженным. Авторы делают заключение о том, что эндоскопический доступ следует применять у пациентов с экзофтальмом средней степени тяжести, а также у пациентов с нейропатией зрительного нерва, в то время как комбинированный доступ с удалением трех орбитальных стенок должен быть использован у пациентов с тяжелой степенью экзофтальма.
Еще одним исследованием по сравнению эффективности двух вышеописанных методик стала работа H. Cansiz и соавт. [27]. Декомпрессия с удалением трех орбитальных стенок выполнялась 7 пациентам (8 орбит) — основная группа. У 12 пациентов (8 орбит) выполнялась эндоскопическая декомпрессия (группа контроля), причем к нижней стенке орбиты как в основной, так и в контрольной группе использовался трансантральный доступ. Через три месяца после операции регресс экзофтальма составил в основной группе 7,75 мм (от 5 до 12 мм), а в группе контроля — 4,38 мм (от 3 до 7 мм). Диплопия развилась у одного пациента из основной группы и у одного пациента из контрольной группы. Авторы делают вывод о безопасности обеих методик и о преимуществе методики удаления трех стенок в отношении регресса экзофтальма.
Тем не менее существуют исследования, демонстрирующие не столь большое различие в результатах оперативного лечения пациентов эндоскопическим и комбинированным доступом. В исследовании R. Silver и соавт. [28] в группе пациентов, прооперированных комбинированным способом с удалением трех стенок (основная группа), регресс экзофтальма составил 4,59 мм, а в группе пациентов, прооперированных эндоскопическим доступом с удалением двух стенок (группа контроля) — 4,37 мм. Острота зрения улучшилась у 50% пациентов основной группы и у 75% контрольной группы. Ширина глазной щели уменьшилась на 2,03 мм в основной группе и на 2,50 мм — в контрольной. Диплопия возникла после операции в основной группе у 12,5% пациентов, а в группе контроля — у 11,8% [28]. Эти данные свидетельствуют о равной эффективности двух вышеописанных методик, хотя следует отметить, что в исследовании R. Silver и соавт. [28] пациентам из основной группы не проводилось дополнительного удаления орбитальной клетчатки, как это было описано в работе E. Chu и соавт. [29].
Удаление трех стенок орбиты не может не приводить к выраженной ротации глазного яблока, соответственно, процент послеоперационной диплопии при использовании этого метода остается достаточно высоким. Например, в работе A. Maino и соавт. [30] проанализированы результаты хирургического лечения 75 пациентов, которым проводили ДО с удалением трех стенок. Перед операцией на диплопию жаловались 15 пациентов (20%), еще у 20 (27%) пациентов диплопия развилась после операции. В последующем 32 (43%) пациентам была произведена корригирующая операция на глазных мышцах. В среднем период времени от ДО до операции на глазных мышцах составил 12 мес. Сорока трем (58%) пациентам произведена операция на веках, в среднем это вмешательство производилось через 16 мес после ДО.
Некоторые авторы предлагают использование комбинированного доступа при ДО с удалением медиальной и латеральной стенок орбит и с сохранением нижней. По их мнению, сохранение нижней стенки позволяет уменьшить процент послеоперационной диплопии [31]. В частности, в исследовании S. Graham и соавт. [31] 40 пациентам (63 орбиты) был выполнен этот вид вмешательства. Средний период наблюдения пациентов после операции составил 31,5 месяца. Медиальную стенку орбиты удаляли с использованием эндоскопического или транскарункулярного доступов. В двух случаях дополнительно резецировали орбитальную клетчатку. Регресс экзофтальма в результате операции составил 4,1 мм (от 0 до 10 мм). Размер глазной щели сократился на 2 мм (от 0 до 7 мм). У 4 пациентов (т.е. в 10% случаев) после операции возникла диплопия, причем двум из них позже была по этому поводу выполнена корригирующая операция на глазных мышцах. Авторы данной работы делают вывод об эффективности этого вида вмешательства и уменьшении вероятности развития послеоперационной диплопии, однако в данном исследовании не было группы контроля, поэтому сравнительной характеристики безопасности различных видов декомпрессии не проводилось [23].
Наконец, в работе Y. Sakamoto и соавт. [32] пациентам с выраженным экзофтальмом предложено в дополнение к резекции латеральной, нижней и медиальной стенок орбиты удалять и заднюю стенку верхнечелюстной пазухи. Авторы отмечают, что регресс экзофтальма при такой методике достигает 10 мм.
В ЛОР-клинике первого МГМУ им. И.М. Сеченова в период с 2007 по 2011 г. было прооперировано 14 пациентов с ЭОП трансэтмоидальным доступом. Два пациента были прооперированы на остроте процесса, в силу нарастающей потери зрения, остальные находились в стадии стойкой медикаментозной ремиссии [33—35]. У 7 пациентов для улучшения доступа к нижней стенке орбиты был использован дополнительный трансантральный доступ, что позволило уменьшить риск диплопии и повреждения инфраорбитального нерва [36]. Максимальный срок наблюдения составил 4 года. У 12 пациентов (22 орбиты — 85%, 2 односторонних процесса) достигнут хороший результат относительно стойкого регресса экзофтальма от 3 до 6,5 мм (см. рисунок).
Таким образом, данные анализа литературы и результаты собственных наблюдений позволили заключить, что в арсенале хирургов — как офтальмологов, так и оториноларингологов — имеется великое множество различных методов, которые различаются по своей эффективности и безопасности. Тем не менее большинством хирургов в настоящее время отдается предпочтение трансэтмоидальному эндоскопическому доступу с удалением двух стенок орбиты, а именно — медиальной и нижней. Диплопия, являющаяся основной проблемой, с которой сталкиваются в послеоперационном периоде, часто носит транзиторный характер или может быть в дальнейшем успешно скорригирована. ТЭДО замедляет прогрессирование ЭОП, позволяет улучшить остроту зрения больного и повышает качество жизни пациентов.