В первой части работы мы рассказали об анатомии, физиологии и биомеханике носового клапана (НК), а также о диагностике его проблем. Представляемый раздел работы посвящен лечению недостаточности НК.

Было предпринято несколько попыток повлиять на состояние носового клапана (НК) без хирургического вмешательства. В свое время M. Vaiman и соавт. [1], применив внутриносовую электромиографию, пришли к выводу, что функциональная активность мышц носа влияет на работу НК. Люди с развитыми мышцами носа имеют лучшее носовое дыхание по сравнению с теми, у кого эти мышцы находятся в рудиментарном состоянии. На этом принципе предложена методика тренировки мышц носа по принципу «обратной биологической связи» и даже были получены обнадеживающие результаты. Однако других подтверждений эффективности метода пока не поступало.

M. Fridman и соавт. [2] применяли метод коррекции НК с помощью полосок-дилататоров Breath-right, используя их также для определения показаний к операции. Полоски существенно улучшали носовое дыхание, однако не были столь эффективны, как последующая операция. L. Hoyvol и соавт. [3] сравнивали эффект от применения полосок-дилататоров в отношении носового дыхания со спреем ксилометазолина и выявили, что оба метода одинаково улучшают носовое дыхание. В связи с большим количеством побочных явлений от применения сосудосуживающих капель, механические дилататоры НК рекомендуется использовать в качестве альтернативы деконгестантам.

H. Riechelman и соавт. [4] провели проспективное контролируемое исследование эффективности носового дилататора (Nasanita) с участием здоровых добровольцев и пациентов с недостаточностью наружного НК. В результате было выявлено, что носовой дилататор эффективно расширяет наружный НК и улучшает носовое дыхание.

Одним из методов нехирургической коррекции при недостаточности НК является введение так называемого «филлера» — специального биосовместимого геля на основе гиалуроновой кислоты [5]. В область НК инъекционно вводится по 0,2 мл геля с каждой стороны, при этом изменяется и расширяется его угол. Процедура повторяется через 10—15 дней. Авторы не приводят каких-либо данных об эффективности метода. Основным недостатком способа является его временный эффект — гиалуроновая кислота полностью рассасывается через 12—18 мес. К осложнениям относят развитие подкожного кровоизлияния, отека кончика носа и, в редких случаях, эритему наружного носа [5].

Понятно, что и филлеры и механические расширители способны лишь временно облегчить состояние пациента, но окончательно не решают проблему. Их следует рассматривать лишь в качестве альтернативы операции, когда ее проведение по каким-либо причинам невозможно. Основным же методом лечения недостаточности НК является хирургический, о чем речь пойдет ниже.

Методики хирургического лечения зависят от локализации области обструкции — наружный или внутренний НК. Меньшую проблему представляет коррекция наружного носового клапана.

Общепризнанным методом укрепления ослабленного крыла носа является введение аутохрящевых полосок, чаще всего называемых «реечными» имплантами (batton graft). Как правило, хирурги используют для этого доступ из разреза внутри ноздри в проекции проблемного участка, или краевой разрез [6, 7].

По данным R. Troell и соавт. [8], применение коротких (не касающихся края грушевидного отверстия) реечных трансплантатов улучшает носовое дыхание у 85% пациентов, а длинных (заходящих за край грушевидного отверстия) — у 94%.

G. Nolst Trenite [9] признавал установку «реечных» трансплантатов простым и надежным методом коррекции дыхательной недостаточности на уровне преддверия носа.

Альтернативную технику армирования крыла носа укрепляющим трансплантатом из наружного разреза в области надкрыльной борозды предложили A. Deroee и соавт. [10]. Авторы, пролечив таким образом 12 пациентов, получили результаты, идентичные классической технике, однако отмечают простоту выполнения операции. Считаем, что не совсем правильно проводить наружные разрезы на лице, упрощая и без того несложную методику.

Другие способы применяются реже. Так, C. Woodhead [11] для расширения наружного НК упоминал иссечение нижней части медиальных ножек крыльных хрящей во время септопластики. По мнению J. Gunter и соавт. [7], слабость наружного клапана обычно возникает при сочетании узких ноздрей с гиперпроекцией кончика носа. В такой ситуации хирургическая коррекция связана с опущением кончика носа, после чего ноздри приобретают более овальную форму. Кроме того, для увеличения жесткости крыла рекомендуется введение укрепляющих трансплантатов в область крыльной борозды.

В числе хирургических вмешательств, устраняющих недостаточность наружного НК, называют также репозицию латеральных ножек крыльных хрящей и разворачивание лоскута из латеральных хрящей. Задачей хирурга остается выбор адекватного метода для конкретного случая [5, 7, 12].

В целом укрепление крыла носа на уровне наружного клапана не является серьезной хирургической проблемой в отличие от устранения недостаточности внутреннего носового клапана.

Убедительно показывает необходимость хирургической коррекции НК M. Constantian, представляя в монографии «Rhinoplasty: craft and magic» [12] результаты обследования 600 (!) пациентов, подвергнувшихся различным ринологическим вмешательствам. Согласно автору, коррекция перегородки носа не приводит к статистически достоверному улучшению носового дыхания по сравнению с дооперационным. Чуть более заметное влияние на носовое дыхание оказывает укрепление наружного НК. Достоверное улучшение носового дыхания проявляется только при коррекции внутреннего НК, а наибольший эффект получен при сочетании септопластики, расширения внутреннего клапана и укрепления крыльев носа. У этих пациентов отмечено увеличение объемного потока в среднем по группе в 4 (!) раза.

По мнению R. Andre и соавт. [13], среди большого количества операций, предложенных для коррекции функции НК, наиболее распространенной среди хирургов является установка так называемых «расширяющих» трансплантатов (spreader graft) между верхними краями треугольных хрящей и хрящом перегородки носа. Методика была впервые описана J. Sheen в 1984 г. и изначально предназначалась для поддержки хрящевого свода носа при слишком коротких носовых костях. Автор начал применять эту методику при удалении костно-хрящевого горба носа для предотвращения сползания треугольных хрящей [14]. Метод широко распространен среди хирургов и используется как для коррекции эстетических проблем средней трети носа, так и для улучшения носового дыхания.

N. Fuleiham [15] признает расширяющие трансплантаты по Sheen лучшим методом увеличения угла НК. В сложных случаях он рекомендует дополнять их хрящевыми полосками, установленными между краем грушевидного отверстия и спинкой носа. Особенно показана такая техника при смещении назад треугольных хрящей в связи со слишком агрессивной латеральной остеотомией. Кроме того, автор предлагает проводить превентивную установку расширяющих трансплантатов при эстетической ринопластике.

Несколько исследований показывают эффективность данного метода как при субъективной, так и при объективной оценке [12, 13, 16]. Было показано, что расширение угла клапана уменьшает носовое сопротивление [17]. Использование расширяющих трансплантатов дает возможности как для решения эстетических проблем, так и для улучшения физиологии НК [12].

Большинство авторов ставят расширяющие трансплантаты через открытый доступ. Преимуществом такого подхода является возможность точной визуализации проблемной области и правильной установки трансплантатов [12].

Однако представленная техника не может устранить сужение задних отделов НК, а функциональный результат от использования расширяющих трансплантатов часто уступает эстетическому [18]. Операция не приводит к укреплению латеральной стенки НК и не устраняет динамический компонент [19].

По мнению L. O’Halloran [20], техника с применением расширяющих угол клапана трансплантатов по Sheen не влияет на повышение жесткости подвижной части НК. Кроме того, операция требует открытого ринопластического доступа. В числе недостатков традиционных расширяющих трансплантатов R. Andre и соавт. [13] называют большой объем операции, формирование послеоперационного рубца на коллумелле и, самое главное, риск нарушения анатомии и физиологии хрящевого свода носа. Факт, что наиболее популярной методикой установки расширяющих трансплантатов является техника с отсечением треугольных хрящей, особенно удивителен, так как изначально Sheen предложил метод именно для сохранения архитектуры хрящевого свода. Пытаясь устранить недостатки, авторы предлагают устанавливать расширяющие трансплантаты эндоназально, без отсечения треугольных хрящей. Они приводят анатомическое обоснование своей техники, во время которой производится высокое подмукоперихондриальное туннелирование перегородки носа. Хрящевой вкладыш устанавливается в область клапана угла носа и фиксируется швом на спинке носа или биологическим клеем. По описанной методике было установлено 120 хрящевых вкладышей. Критерием оценки эффективности явилось субъективное мнение больных. Положительный результат был выявлен в 88% наблюдений, а 1 пациент отметил ухудшение носового дыхания.

C. Huang и соавт. [21] писали о большой травматичности открытого доступа для установки расширяющих трансплантатов. По их мнению, эндоназальная техника, предложенная R. Andre и соавт. [13], является куда менее инвазивной процедурой. В то же время недостатком такой техники является плохая визуализация операционного поля в узкой области НК. В качестве альтернативы предлагается установка расширяющих трансплантатов под эндоскопическим контролем. Достоинством способа называется прекрасная освещенность и обзор операционного поля. Операция была проведена на 8 трупных головах, причем расширяющий трансплантат устанавливался в одной половине носа, другая сторона служила контрольной. Исследование, по сути, было слепым рандомизированным и плацебо-контролируемым, только с очень маленькой выборкой. В результате было получено объективное достоверное статистически значимое улучшение функции НК на оперированной стороне. Площадь поперечного сечения полости носа на уровне НК увеличивалась до 0,28 см². В то же время клинического исследования эффективности метода проведено не было, вероятно авторы планируют сделать это позже.

R.P. Gruber и соавт. [22] предложили метод расширяющих лоскутов, принцип действия которых схож с расширяющими трансплантатами по Sheen. При этом отсеченные дорсальные края латеральных хрящей скручиваются внутрь, расширяя угол клапана носа. Техника применима только при избытке высоты треугольных хрящей после понижения профиля хрящевой спинки носа и имеет недостатки, характерные для использования расширяющих трансплантатов. S. Rizvi и M. Gauthier [23] считают, что расширяющие трансплантаты бесполезны без расширяющих швов. Другим их недостатком называют необходимость забора хряща и, как следствие, дополнительного вмешательства.

E. Tastan и соавт. [24] утверждали, что эффективность расширяющих трансплантатов ограничена шириной перегородочного хряща, используемого для их изготовления. Авторы предложили устанавливать в область НК аутотрансплантат, выкроенный из перегородки носа в форме буквы Н. После отсечения треугольных хрящей от перегородки вкладыш устанавливается перпендикулярно перегородке, расширяя спинку и угол клапана. У 19 пациентов авторы получили значимый положительный результат по субъективной шкале. Однако трудно предположить, чтобы такое существенное расширение средней трети наружного носа не приводило к эстетическому ухудшению.

Расширение угла клапана, являющееся целью большинства хирургов, не помогает устранить коллапс латеральной стенки полости носа, поэтому результаты операций часто разочаровывают [20, 25]. Понятно, что хирурги вынуждены искать альтернативные способы коррекции НК.

Одним из них является способ расширения клапана с использованием «косого» (splay) трансплантата по B. Guyuron и соавт. [18]. Техника реализуется путем введения упругого пружинящего фрагмента хряща под отсеченные от перегородки треугольные хрящи. Метод позволяет улучшить носовое дыхание, однако может слишком расширить спинку носа. Даже авторы, обращая внимание на ее функциональную эффективность, признают возможный отрицательный косметический результат [18]. A. Islam и соавт. [26] попытались совершенствовать операцию, устанавливая «splay graft» эндоназально.

Схожую форму имеет предложенный J. Clark и T. Cook [27] трансплантат в форме бабочки (butterfly graft), который вводится сверху треугольных хрящей, что технически проще. Этот метод также приводит к чрезмерному расширению надкончиковой области, ухудшая эстетический результат. Кроме того, форма и размеры «хряща бабочки» не позволяют расширить проксимальный отдел клапана носа [28].

C. Sen и D. Iscen [29] в развитие идеи «хряща-бабочки» предложили так называемый «пружинящий» (spring) трансплантат из резецированной цефалической части крыльного хряща. Основание вкладыша размещали на каудальном крае перегородки, а его «крылья» погружали под отсеченные треугольные хрящи. Разгибаясь, эластичный хрящ расширяет угол НК. Авторы говорят об эффективности метода, не приводя, впрочем, статистических расчетов. Применение техники возможно только во время эстетической ринопластики с резекцией крыльных хрящей. S. Rizvi и M. Gauthier [23] также опасаются расширения спинки при применении данного метода и указывают на необходимость дополнительного забора хряща.

Другим популярным методом коррекции коллапса треугольных хрящей является введение в ослабленный участок укрепляющих хрящевых трансплантатов (batten graft) по аналогии с пластикой наружного НК [8, 15]. Такие трансплантаты активно применяли D. Toriumi и соавт. [19], считая их полезными при динамическом коллапсе клапана, но не для расширения его угла.

L. O’Halloran [20] считал, что техника укрепления крыла носа хрящевыми полосками, описанная D. Toriumi и соавт. [19] и R. Troell и соавт. [8], теоретически верна и малоинвазивна. В то же время хрящевые полоски утяжеляют и делают толще крыло носа, что может привести к ухудшению функции НК.

Недостатком использования реечных трансплантатов считается их влияние на форму наружного носа и проецирование в виде небольших возвышений. А. Белоусов [6] после 80 операций с использованием длинных реечных трансплантатов у 62 (77,5%) больных отмечал их визуализацию при внешнем осмотре. У трети пациентов развивалась асимметрия контуров надкрыльных зон.

Заслуживает внимания группа методов расширения носового клапана с помощью швов. Впервые технику шовной поддержки или «подвешивания» (suspension) носового клапана предложил R. Paniello [30]. Суть операции заключается в шовном захвате фрагмента верхних треугольных хрящей и его оттягивании вверх и латерально с фиксацией к краю орбиты. Клапан расширяется как при пробе Коттла. Нить проводится подкожно, а доступ к латеральному хрящу и орбитальному краю осуществляется отдельными микроразрезами. Операция уменьшает резистентность полости носа [2, 30]. По мнению L. O’Halloran [20], техника R. Paniello [30] логична и позволяет отодвинуть латеральную стенку полости носа от перегородки, однако связана с риском повреждения глаза, слезных путей и подглазничного нерва.

M. Fridman и соавт. [2], признавая, что описанная методика приводит к улучшению функции НК у некоторых пациентов, обращают внимание на ее сложность, значительные затраты времени и длительное время заживления. Авторы технически не смогли выполнить альтернативный вариант техники R. Paniello [30] с фиксацией натягивающей нити к периосту глазницы.

С учетом описанных недостатков M. Fridman и соавт. [2] предложили модифицированный метод шовной поддержки НК. Этапы операции включают чрескожное или трансконъюнктивальное обнажение края орбиты и наложение в нем фрезевого отверстия для «костного якоря». К якорю фиксируется нить, концы которой проводятся под кожей в область НК, захватывая каудальный край треугольного и цефалический край крыльного хрящей. При затягивании нити НК расширяется за счет смещения вверх и латерально. У большинства из 86 пациентов было получено субъективное улучшение носового дыхания. В то же время у 5 больных проблема сохранилась и у 2 потребовалась реоперация. В одном наблюдении развился подкожный абсцесс. На наш взгляд, дополнительное вмешательство в глазнице и дополнительное оборудование (дрель, костный «якорь») усложняют метод. Кроме того, авторы отмечают, что почти у всех пациентов наблюдалось изменение формы носа.

S. Rizvi и M. Gauthier [23] попытались еще более упростить методику R. Paniello [30]. Говоря о неэффективности или инвазивности большинства описанных ранее способов коррекции НК, они предложили свой вариант шовного натяжения клапана. Шов, захватывающий каудальный край треугольного хряща, проводился под кожей лоскутом не в область края орбиты, как у R. Paniello [30] или M. Fridman и соавт. [2], а в маленький поперечный разрез кожи носа, выполненный ниже и кпереди от медиального кантуса. При завязывании клапан оттягивался кзади, узел погружали в рану.

В то же время C. Hurbis [31] приводит данные о неоднозначных отдаленных результатах при этом способе коррекции НК. Позже R. Andre и H. Vuyk [32] представили свой отрицательный опыт применения шовного расширения НК. В 21% наблюдений не было отмечено улучшения носового дыхания, у 52% улучшение было незначительным. В 25% случаев отмечено развитие суборбитального отека, у 3 пациентов потребовавшее ревизии. Авторы категорично не рекомендуют данную технику для лечения недостаточности НК.

Еще одной известной методикой расширения НК с помощью швов является техника, разработанная S. Park [33]. Идея заключается в проведении нити поперек треугольного хряща одной стороны с переходом через спинку на противоположную сторону. Операция выполняется из открытого доступа. Затягивание шва приводит к подъему средней порции латеральных хрящей кверху. Способ дополняет расширяющие трансплантаты, достаточно инвазивен и не имеет серьезного самостоятельного значения. Возможности метода ограничены плотным соединением верхних треугольных хрящей с носовыми костями, что препятствует их латеральному смещению [20].

Конкуренцию методам шовного оттягивания составляют различные варианты расширения клапана за счет пластики местными тканями при натягивании или перемещении лоскутов крыла носа. Так, C. Woodhead [11] разработал метод коррекции НК, заключающийся в удалении части края грушевидного отверстия с пластикой Z-образным слизисто-кожным лоскутом. Автор не приводит убедительных данных, свидетельствующих об эффективности способа.

Следуя своей теории развития клапанных проблем, L. O’Halloran [20] разработал метод хирургической коррекции недостаточности НК с помощью подтягивания кожно-хрящевого лоскута, по форме напоминающего букву J. Разрез кожи преддверия носа проводился по каудальному краю крыльного хряща, который затем поворачивали кзади. Крыльный хрящ выделялся в субперихондриальном слое. Полученный кожно-хрящевой лоскут, включающий латеральную ножку крыльного хряща и кожу, оттягивался вперед и вниз. Избыток ткани по краям лоскута иссекался двумя полосками, после чего проводилось ушивание раны. В результате происходило натяжение и укрепление латеральной стенки полости носа. Эффективность метода составила 89% при сроке наблюдения 257 дней. При знакомстве с техникой операции смущает, что смещение ткани по направлению вперед и вниз потенциально может сузить угол клапана, чья роль в носовом дыхании считается доказанной.

J. Dutton и M. Neidich [34] применили методику коррекции НК с помощью Z-пластики. Было прооперировано только 12 пациентов, и у 11 из них был получен удовлетворительный функциональный результат. Авторы делают вывод о безопасности, эффективности и относительной неинвазивности метода.

E. Kern [35] писал, что существенным и главным недостатком всех методик, направленных на увеличение угла НК, является послеоперационное расширение хрящевого отдела спинки и кончика носа. В качестве альтернативы автор предлагает метод М-пластики НК, который может быть осуществлен одноэтапно с пластикой наружного носа и септопластикой. Результаты акустической ринометрии показали эффективность предложенной техники.

Интересный вариант пластики внутреннего НК с использованием местных хрящевых и мягких тканей предложил G. Nolst Trenite [9]. Внутри преддверия носа производится Z-образный разрез и выкраивается слизисто-хрящевой лоскут, включающий цефалический фрагмент крыльного хряща. Одновременно треугольный хрящ отсекается от дорсального края перегородки. Далее происходит встречное перемещение лоскута [36] и клинообразный фрагмент устанавливается между отсеченным крыльным хрящом и перегородкой. Основная проблема состоит, на наш взгляд, в фиксации перемещенного лоскута. Автор предлагает делать это одной нитью, проведенной через ткани на спинку носа. Очевидна ненадежность такой фиксации и, как следствие, большой риск смещения расширяющего клапан лоскута.

Косвенным методом коррекции НК является учет биомеханики клапана при выполнении эстетической ринопластики. Если эстетическая операция по поводу уменьшения длины и проекции носа выполнена физиологически грамотно, то можно ожидать улучшения носового дыхания вследствие того, что клапан становится «более овальным» и его угол расширяется [11].

Очевидно, что несмотря на множество предложенных техник коррекции НК, нет достаточно эффективного метода, который бы позволял одинаково успешно решать как функциональные, так и эстетические аспекты проблемы [20]. Не рассчитывая на надежность какого-либо одного метода пластики НК, некоторые хирурги пытаются комбинировать различные техники.

N. Fuleiham [15] для улучшения функции наружного НК рекомендует применять укрепляющие крыло носа трансплантаты (batten graft) и комбинировать их с другими видами трансплантатов, расширяющих и укрепляющих крыло носа. При девиации дорсального края хряща перегородки носа, являющегося причиной недостаточности клапана, автор рекомендует проводить септопластику. При этом он считает, что в связи с памятью формы перегородки носа простое высвобождение хряща приведет к рецидиву заболевания. Для решения проблемы рекомендуется использовать два выпрямляющих перегородку носа «хряща-подпорки» (strut graft).

R. Schlosser и S. Park [16], осознавая противоречивость существующих публикаций о результатах хирургической коррекции НК, провели собственное исследование на 6 трупных головах и 34 пациентах. Проводилась сравнительная оценка эффективности расширяющих трансплантатов по оригинальной технике Sheen и расширения клапана с помощью швов (flaring suture), предложенного S. Park в 1999 г. [33]. В результате выяснилась низкая эффективность обеих методик. Расширяющие трансплантаты увеличивали поперечное сечение только на 5,4% (p>0,5), шовное расширение — на 9,1% (p>0,5), и только комбинация этих методов позволяла получить статистически значимое улучшение (18,7%, p<0,5).

J. Gunter и соавт. [7] для устранения проблем внутреннего НК совместно применяют расширяющие и укрепляющие трансплантаты. S. Rizvi и M. Gauthier [23] считают, что расширяющие трансплантаты будут эффективны только при их сочетании с наложением расширяющих швов.

При возрастных, послеоперационных или травматических стенозах внутреннего клапана А. Белоусов [6] рекомендует хирургическое вмешательство, которое он называет «вальвулопластика». Операция проводится через открытый доступ с обнажением зоны клапана носа. После этого хирург оценивает проблему и устраняет ее с помощью реечных аутотрансплантатов или расширяющих трансплантатов. По сути, вмешательство сводится к комбинации этих двух традиционных методов.

Особняком стоят методики хирургической коррекции НК с помощью различных биосовместимых аллогенных материалов. Так, C.G. Hurbis [31] использовал для устранения недостаточности НК расширяющий имплантат в форме «бабочки», сделанный из политетрафлуороэтилена. S. Rizvi и M. Gauthier [23] активно критикуют данную методику, обращая внимание на короткий срок послеоперационного наблюдения (4 нед) и возможность деформации титанового протеза после операции, который приходится реадаптировать прямо через мягкие ткани.

Пытаясь воздействовать сразу на два звена патогенеза недостаточности НК, M. Mendelsohn и K. Golchin [37] разработали методику «укрепления и расширения» НК (expansion and reinforcement) с помощью швов и пористого этилена. D. a’Wengen и U. Steinhart [38] пытаются популяризовать методику расширения НК «дыхательными имплантами» (breathe implant). Импланты представляют собой титановую конструкцию, которая устанавливается сверху треугольных хрящей и фиксируется к ним швами. К очевидным недостаткам обеих методик следует отнести необходимость открытого доступа и имплантирование аллогенных материалов.

Ни в одну из перечисленных групп методов не укладывается техника радиочастотной термотерапии НК, предложенная E. Seren [39]. Суть метода заключается в радиочастотном воздействии на мягкие ткани в области внутренней поверхности треугольных хрящей и края грушевидного отверстия. По замыслу авторов, рубцевание в подслизистом слое должно привести к уменьшению объема тканей по аналогии с уменьшением размера нижних носовых раковин при их радиочастотной редукции. Преимуществом метода авторы называют его неинвазивность, однако при этом уже первыми хирургическими шагами являются внутриносовой разрез и выделение латеральной ножки крыльного хряща, видимо, во избежание ее повреждения радиоволной. Этот этап операции сводит на нет все попытки создать малоинвазивную амбулаторную методику. Кроме того, как справедливо отмечают S. Rizvi и M. Gauthier [23], в статье отсутствуют отдаленные результаты применения метода; на единственной иллюстрации видна выраженная послеоперационная асимметрия ноздрей, а вероятность развития неконтролируемого рубцевания не учитывается.

Таким образом, сложность методов восстановления функции НК, а также вариабельность их результатов приводят к тому, что проблема остается. Статьи, посвященные проблеме НК, в основном содержат бесконечное описание новых хирургических техник без адекватной оценки результатов. Среди опубликованных работ не было ни одного контролируемого исследования, только одна статья соответствовала уровню доказательности IIIb [40].

Очевидно, что требуется дальнейший поиск надежных и адекватных методов диагностики и коррекции НК с учетом индивидуальных клинико-анатомических особенностей каждого случая, а также проведение хорошо организованных сравнительных исследований, учитывающих все требования современной доказательной медицины с достоверной статистической обработкой результатов.