Одной из главных причин нарушения функций носа наряду с искривлением перегородки и гипертрофией носовых раковин является недостаточность наружного и внутреннего носового клапана (НК). Считается, что все пациенты с затруднением носового дыхания, по крайней мере отчасти имеют эту проблему [1]. По данным R. Schlosser и S. Park [2], дисфункция НК бывает причиной затруднения носового дыхания у 13% взрослых пациентов. M. Fridman и соавт. [3] расценивают коллапс НК как одну из наиболее частых причин назальной обструкции. P. Paccoi и V. Di Peco [4] называют НК ключевым фактором развития функциональных нарушений носа. Несмотря на это, роль клапана как причины назальной обструкции часто остается недооцененной.

Активное изучение патологии НК началось со второй половины прошлого века [5—7] и продолжается сегодня. Проводя систематический обзор публикаций, посвященных данной теме, P. Spielmann и соавт. [8] обнаружили в электронных базах данных за период с 1970 по 2008 г. 98 (!) работ, соответствующих критериям включения. Авторы считают, что большое количество статей отражает актуальность НК для клинической практики.

В противовес оживленному интересу западных ученых, в нашей стране патология НК остается малоизученной темой и многие практические врачи имеют об этом лишь поверхностное представление. Долгое время единственной серьезной работой, посвященной НК, в отечественной литературе была опубликованная на русском языке статья Ю. Керна и Т. Уонга [9], в которой авторы представляли собственную методику М-пластики клапана, не уделяя, впрочем, особенного внимания альтернативным способам.

В последующем патология НК больше беспокоила пластических хирургов, выполняющих эстетическую ринопластику с учетом функции носа, основные принципы которой были взяты из западных научно-практических школ [10, 11].

Оториноларингологи в своих работах упоминали НК лишь косвенно, например при описании принципов объективного исследования носового дыхания [12], при проведении риноманометрии у детей [13] или при реконструктивном лечении травм наружного носа [14].

Только в последние годы понимание практического значения НК и актуальности его патологии привело к усилению интереса отечественных ученых к данной проблеме [15—19]. Однако до сих пор попыток систематизировать имеющиеся современные представления о сущности, клиническом значении и лечении патологии НК не предпринималось. Мы решили обобщить обширный мировой опыт специалистов, работающих в этом направлении, и провести критический анализ существующих публикаций и лечебно-диагностических методов.

Анатомическую структуру, соответствующую НК, описал в 1893 г. E. Zuckerkandl. При этом ученый использовал выражение «перешеек носа».

Термин «носовой клапан» был впервые предложен P. Mink в 1903 г. и с тех пор стал общепринятым в ринохирургии. По его определению, эта область, известная также как «порог преддверия носа», имела треугольную или каплевидную форму и была ограничена медиально хрящом перегородки носа и премаксиллой, латерально — краем треугольного хряща и передним концом нижней носовой раковины, снизу — дном полости носа [20, 21].

Сегодня большинство авторов склонны разделять точку зрения, согласно которой существует две области НК: наружная и внутренняя [22—24].

Наружный клапан носа формируется за счет латеральной ножки крыльного хряща, его медиальной ножки, каудального края перегородки носа, наиболее передней части максиллярного гребня и мягкой ткани, соединяющей латеральную ножку крыльного хряща с краем грушевидного отверстия [2, 22, 24]. R. Schlosser и S. Park [2] к элементам, формирующим наружный НК, относят крыльный хрящ, фиброзно-жировую ткань крыла носа, каудальный край перегородки носа и дно грушевидного отверстия. H. Riechelman и соавт. [25] считают, что этим термином стоит называть плоскость на уровне медиальных ножек крыльного хряща, свободных краев латеральных ножек и дна грушевидного отверстия. Согласно А. Белоусову [16], поперечным сечением наружного НК является просвет ноздри, который относительно широк и имеет более жесткие стенки по сравнению с внутренним клапаном носа. A. Deroee и соавт. [26] рассматривают наружный НК как вход в преддверие носа, ограниченный каудальным краем перегородки носа, нижними латеральными (крыльными) хрящами и тканью, соединяющей их с грушевидным отверстием.

Под внутренним, или «истинным» НК подразумевают отверстие, сформированное каудальным краем треугольного хряща и хрящом перегородки носа. Считается, что внутренний клапан должен иметь угол около 15°. Периодически нижнюю границу клапана составляет увеличивающийся из-за кровенаполнения вследствие носового цикла передний конец нижней носовой раковины. Закругление каудального края треугольного хряща («scroll») играет важную роль в расширении полости носа на уровне клапана и способствует увеличению потока вдыхаемого воздуха [1, 2, 27, 28]. P. Paccoi и V. Di Peco [4] считали, что клапан носа находится в том месте, где кожа преддверия переходит в слизистую оболочку полости носа.

C. Woodhead [29] предположил, что локализация и форма НК вариабельна и связана с различиями в методах исследования. Если ориентироваться на результаты рентгенографии, то самым узким местом полости носа является уровень грушевидного отверстия. Измерение давления в различных отделах полости носа показывает, что сегментом, ограничивающим поток, является уровень переднего конца нижней носовой раковины. После анемизации передний конец нижней носовой раковины сокращается и самое узкое место перемещается в область грушевидного отверстия.

E. Huizing и J. Groot [23] считают, что нельзя рассматривать НК в отрыве от преддверия носа — полости, покрытой кожей и расположенной между ноздрей спереди и областью клапана носа сзади. Вместо термина «наружный носовой клапан» авторы предпочитают говорить о ноздрях (naris), которые формируются краем крыла, латеральной стенкой колумеллы с выступающим концом медиальной ножки и порогом ноздри.

H. Riechelman и соавт. [25] рассматривают НК как функциональный сегмент передних отделов полости носа, который локализуется кпереди от перешейка носа по Zuckerkandl.

Таким образом, по поводу определения и локализации НК больших разногласий в литературе сегодня нет. Есть некоторые различия в описании его размеров. Так, по данным R. Schlosser и S. Park [2], площадь поперечного сечения НК составляет 55—83 мм² и этот участок является местом наибольшего носового сопротивления. Площадь поперечного сечения переднего отдела внутреннего НК уже, чем заднего, и соотношение этих величин составляет 1,4 к 1,6. Разброс цифр в литературе колеблется от 55 мм² до 1,4 см² [4, 23, 29].

Угол между нижним краем треугольного (верхнего латерального) хряща и перегородкой носа и определяют как угол носового клапана, размер которого для лепторинического носа равен 10—15° [4, 23].

Отличный от традиционного взгляд на анатомию НК излагают M. Miman и соавт. [30], которые исследовали 248 пациентов с помощью акустической ринометрии (АР), передней активной риноманометрии (ПАРМ) и оптической риноскопии. Особенное значение в формировании границ НК имеет такая структура, как «тело» (body) перегородки носа, соответствующее анатомическому образованию «intumescentia septi nasii anterior»; этот латинский термин можно перевести как «переднее утолщение перегородки носа». Авторы представляют свою классификацию строения НК, согласно которой существуют 6 анатомических вариантов: остроугольный (sharp) и тупоугольный (blunt) клапан, клапан, суженный «телом» перегородки носа, а также вогнутый, выпуклый и раздвоенный варианты строения клапана. Чаще всего (52%) встречается клапан с «телом» перегородки, реже всего (2%) — раздвоенный клапан. Эти данные перекликаются с характеристиками НК по E. Kern [7], который различал 12 различных вариантов строения клапана в зависимости от состояния перегородки носа и формы треугольных хрящей.

Таким образом, говоря о НК, мы четко должны представлять две разные анатомические структуры — так называемый наружный клапан, соответствующий границе ноздри, и внутренний клапан, локализующийся глубже и являющийся самым узким участком полости носа. Когда речь идет о «носовом клапане» без уточнения локализации, то всегда подразумевается внутренний НК.

Медиальная стенка области НК неподвижна, в то время как латеральная при вдохе движется. Движения клапана ограничиваются за счет жесткости хрящей носа, мышц и соединительной ткани. Как самая узкая часть носа, эта область ограничивает поток вдыхаемого воздуха [7]. Анатомия НК определяет его физиологическую роль, о чем речь пойдет ниже.

Воздушный поток испытывает сопротивление, оказываемое внутриносовыми структурами [15, 31]. Считают, что нормальная величина носового сопротивления составляет 2—3 см Н₂О/л/с. Регуляция величины сопротивления начинается уже в преддверии носа, ширина которого может меняться при сокращениях мускулатуры ноздрей, но самым узким местом верхних дыхательных путей является область НК. На этот отдел полости носа приходится ²/₃ всего сопротивления воздушной струе в полости носа [31].

На проходящий через полость носа поток воздуха влияют три основных фактора: поперечное сечение, градиент давления и характер движения. С хирургической точки зрения важен первый из них, поэтому внутренний НК рассматривается как важнейший регулятор воздушного потока [22, 31]. По законам физики при вдохе НК стремится к спадению, и только благодаря упругости нижнего края треугольного хряща этого обычно не происходит. НК и расположенный ниже передний конец нижней носовой раковины придают потоку воздуха форму пласта, одновременно меняя его скорость и направление. Нормально функционирующий клапан не спадается при спокойном вдохе, так как ригидность хрящевого остова нивелирует воздействие внешнего и внутреннего давления. Коллапс клапана возникает, когда градиент давления между отрицательным в полости носа и положительным снаружи начинает превышать силы, расширяющие клапан. При этом мышцы носа сокращаются при вдохе, расширяя клапан, но у человека они слабы и не в состоянии регулировать поток вдыхаемого воздуха. Когда сила вдоха превышает критическую, работа НК заставляет переходить на дыхание ртом [9, 29, 31].

Работа НК и патогенез его нарушений строго подчиняются законам физики. Согласно закону Бернулли, при уменьшении сечения потока из-за возрастания скорости, т.е. динамического давления, статическое давление падает. Закон идеально применим к клапану носа — участку дыхательных путей с самым узким сечением вдыхаемого потока. Закон Бернулли объясняет эффект Вентури: в узкой части трубы скорость течения жидкости выше, а давление меньше, чем на участке большего диаметра, в результате чего наблюдается разница высот столбов жидкости. Другими словами, в самом узком месте трубки, каким является НК, давление изнутри на стенки уменьшается и ткани более всего стремятся к присасыванию за счет атмосферного давления.

Еще один закон физики, применимый к НК, — закон Пуазейля или «закон четвертой степени». Воздух в полости носа движется ламинарно, т.е. слоями. Ближний к стенкам слой перемещается медленно за счет сил трения, следующий слой — чуть быстрее и т.д. Получается, что основной поток проходит через узкое пространство в центре трубки. Согласно этому закону воздушный поток на своем пути пропорционален радиусу прохода, увеличенному на 4 порядка. Вот почему даже небольшие сужения в области клапана могут так драматически уменьшать объемный поток, а небольшое расширение приводить к существенному облегчению носового дыхания [4, 31, 32]. Согласно данным M.B. Constantian [28], скорость воздушного потока в полости носа без обструкции клапана составляет от 12 до 65 км/ч. При сужении НК скорость увеличивается еще более благодаря эффекту Вентури.

Резистентность НК зависит от двух компонентов — статического (анатомического) и динамического. Величина последнего, в свою очередь, определяется размерами переднего конца нижней носовой раковины и подвижностью боковой стенки наружного носа. При вдохе отрицательное давление передается в область НК и приводит к его сужению. Степень этого сужения зависит от эластичности хрящей и мягких тканей, а также от формы НК [29].

Функцией клапана, по мнению R. Schlosser и S. Park [2], является создание у пациента «ощущения носового дыхания». В то же время, по мнению R. Andre и соавт. [1], роль НК до сих пор остается неясной. Они предполагают, что угол клапана носа совместно со степенью отека нижней носовой раковины регулируют силу и направление вдыхаемого потока воздуха.

Все сказанное относится к внутреннему НК. Наружный клапан, по мнению H. Riechelman и соавт. [25], не играет роли в регуляции воздушного потока, однако при слабости этого сегмента может возникать назальная обструкция.

Патологические изменения, вызванные недостаточностью НК, были впервые описаны еще P. Mink [21], который подчеркивал, что даже минимальное сужение угла клапана может вызвать значительное ограничение воздушного потока (закон Пуазейля). Согласно А. Белоусову [16], уменьшение угла клапана на 10% ухудшает носовое дыхание на 35%.

Различают статический и динамический коллапс внутреннего НК. Статический коллапс проявляется избыточным сужением средней трети наружного носа и, как правило, сочетается с эстетическими проблемами. При динамическом коллапсе, связанном с присасыванием треугольных хрящей, форма носа может быть удовлетворительной [1].

С этиологической точки зрения существуют врожденные и ятрогенные дисфункции НК. К первой группе относятся: гипотонический кончик носа в сочетании с атрофичными крыльными хрящами; узкое грушевидное отверстие в комбинации с искривленной перегородкой носа и увеличенной передней носовой остью; высокие «кифотические» носы с гиперпроекцией перегородки носа. Ятрогенные проблемы возникают после избыточной резекции крыльных хрящей или иссечения каудального края треугольных хрящей [29]. Вообще, эстетическая ринопластика является одной из главных причин узости НК как при коррекции хрящевых отделов носа, так и при остеотомии. Боковая остеотомия может сузить полость носа на 75%. Пытаясь это предупредить, хирурги пытаются применять точечную остеотомию или проводить высокую линию остеотомии в области грушевидного отверстия [16, 23, 27, 33].

Предпосылкой развития коллапса НК являются короткие в переднезаднем направлении треугольные хрящи, особенно если крылья не укреплены добавочными сесамовидными хрящами. Другим предрасполагающим фактором N. Fuleiham [22] называет избыточную резекцию дорсальной части перегородки носа, межхрящевой разрез, короткие носовые кости, сужение пирамиды после остеотомии, искривление перегородки носа в переднем и дорсальном отделах, гипертрофию переднего конца нижней носовой раковины, паралич лицевого нерва. S. Rizvi и M. Gauthier [34] считают, что основной причиной коллапса НК является медиальное смещение каудального края треугольного хряща и слабость боковой стенки носа.

Проблема дисфункции НК чаще встречается у мужчин. Так из пациентов, прооперированных L. O’Halloran [35], 67% составляли мужчины. Автор считает, что причина проблемы локализуется в области основания крыла носа, там, где волокна ткани крепят нижнелатеральную ножку крыльного хряща к грушевидному отверстию. Потеря упругости этой зоны в результате возраста, операции или травмы приводит к развитию функциональных проблем.

На работу НК влияет функциональная активность мышц носа. Люди с развитыми мышцами носа могут нивелировать коллапс клапана и имеют лучшее носовое дыхание по сравнению с теми, у кого эти мышцы находятся в рудиментарном состоянии [2, 28, 31].

M. Miman и соавт. [30] опровергают расхожее классическое положение о том, что затруднение носового дыхания возникает при величине угла клапана меньше 15°. Согласно их результатам, сопротивление потоку достоверно выше при наличии «тела» перегородки в области клапана. Авторы утверждают, что даже эндоскопически измерить угол клапана очень сложно, а при некоторых вариантах строения (раздвоенный, с «телом» перегородки носа) — невозможно.

P. Paccoi и V. Di Peco [4] считали, что причины дисфункции НК следует искать в области треугольных хрящей, которые смещаются слишком близко к перегородке носа при дыхании. Авторы призывают различать «подвижный» (mobile) коллапс от «жесткого» (rigid), который требует принципиально другого хирургического подхода. Часто недостаточность НК возникает у лиц с так называемым «натянутым носом» — высоким узким носом в сочетании с опущенным кончиком и короткой верхней губой. Кроме того, анатомической предпосылкой для сужения внутреннего НК является выраженная надкончиковая борозда.

M. Constantian [28] уверен, что большинство пациентов с короткими носовыми костями и, соответственно, с длинным хрящевым сводом имеют проблемы НК. По мнению автора, даже у пациентов с выраженным искривлением перегородки носа недостаточность НК имеет куда большее значение в формировании назальной обструкции.

А. Белоусов [16] предпосылками для развития дисфункции НК называет узкое основание пирамиды и узкую спинку носа, толстые стенки пирамиды, короткие носовые кости, вертикально расположенные латеральные ножки крыльных хрящей и латерализацию оснований их медиальных ножек, мягкие крылья носа. Звеньями патогенеза называются сужение просвета клапана и гиперфлотация боковой стенки. Автор различает компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную формы дисфункции клапана, а также одно- и двустороннюю, связанную с внутренним или наружным клапаном.

Среди наиболее распространенных причин недостаточности наружного НК N. Fuleiham [22] приводит избыточную резекцию ножек крыльных хрящей, рубцовые изменения крыла носа, выраженную дислокацию каудального края перегородки носа, ротированные в просвет носа нижние края медиальных ножек крыльных хрящей, значительное опущение кончика носа. G. Nolst Trenite [27] рассматривает недостаточность наружного клапана как коллапс наружного края ноздри, возникающий даже при спокойном вдохе. Типичная предпосылка для слабости наружного НК — сочетание узких ноздрей с гиперпроекцией кончика носа. По мнению H. Riechelman и соавт. [25], основными причинами недостаточности наружного НК является слабость мышц носа или деформация крыльев носа. А. Белоусов [16] считает, что наиболее частой причиной сужения наружного клапана является смещение каудального края перегородки носа или вогнутая форма крыла носа.

Среди причин сужения наружного клапана носа упоминают также врожденную мальформацию нижних латеральных хрящей, узость грушевидного отверстия, паралич лицевого нерва, возрастное опущение кончика носа, слабость фиброзной ткани «мягкого» треугольника [26].

Диагностика недостаточности НК не всегда является простым делом. Часто проблема остается нераспознанной до тех пор, пока у пациента с затруднением носового дыхания не будет получен отрицательный результат септопластики и коррекции носовых раковин. Только тогда хирурги обращают внимание на узость НК как возможную причину назальной обструкции [3, 4].

Традиционной жалобой пациентов является затруднение носового дыхания с ухудшением при физической нагрузке и форсированном вдохе. О наличии предрасполагающих для сужения клапана факторов может говорить уже внешний вид пациента. Характерным признаком недостаточности НК L. O’Halloran [35] считает «чашеобразное» углубление на крыле носа. По мнению P. Paccoi и V. Di Peco [4], при недостаточности НК длительный локальный «вакуум» вызывает типичное втяжение крыльев носа, заметное внешне.

Согласно А. Белоусову [16], признаками дисфункции НК у пациента являются: усиленная флотация боковых стенок носа при дыхании, «прилипающее» крыло носа, усиленная работа мышц наружного носа, углубление надкрыльных борозд, вестибулярное смещение латеральных ножек.

Классическим методом диагностики патологии НК является проба с оттягиванием крыла носа в верхнелатеральном направлении, впервые предложенная M. Cottle [6] и носящая сейчас его имя. Большинство хирургов рассматривает положительный результат теста Cottle как основной диагностический критерий при недостаточности НК [22, 26, 36]. Два метода диагностики — пробу Cottle и прямое расширение клапана носа изнутри кюреткой применял в своей работе L. O’Halloran [35]. Субъективное улучшение дыхания при этом свидетельствовало о недостаточной функции НК. P. Paccoi и V. Di Peco [4] также диагностировали проблемы НК с помощью пробы Cottle и инструментального отдавливания крыла носа изнутри.

Описан так называемый инвертированный тест Коттла — положительная проба на стороне широкого носового хода. Феномен объясняется тем, что перегородка упирается в крыло носа и стабилизирует клапан [16].

По мнению N. Fuleiham [22], наиболее простыми и приемлемыми пробами являются форсированное дыхание, тест Cottle и локальное инструментальное расширение НК изнутри. M. Fridman и соавт. [3] подтверждают дисфункцию НК пробой Cottle и положительной пробой с расширением НК ватной палочкой.

Важно помнить, что проба Cottle не позволяет провести топическую диагностику обструкции, так как оттягивание щеки будет влиять на оба отдела клапана носа — наружный и внутренний. Проба может быть также положительной при искривлении перегородки носа в переднем отделе и даже при гипертрофии переднего конца нижней носовой раковины.

Улучшение носового дыхания с помощью полосок-дилататоров Breath-right также полезно в качестве определения показаний к операции [3].

Для диагностики проблем НК и для определения объема операции R. Andre и соавт. [1] применяли пробу с установкой 2-миллиметрового ватного шарика в область клапана носа, имитируя таким образом введение расширяющего трансплантата.

Достаточно популярной при недостаточности НК является «шкала оценки симптомов носовой обструкции» (NOSE — nasal obstruction symptom evaluation), позволяющая учесть различные аспекты качества жизни пациента [26, 36]. E. Tastan и соавт. [37] оценивали эффективность вмешательств на НК с использованием субъективного опросника с 4 критериями. S. Rizvi и M. Gauthier [34] использовали субъективную 10-балльную шкалу.

Мнения ринохирургов о необходимости объективного подтверждения недостаточности НК расходятся. Объективные методы диагностики, такие как компьютерная томография (КТ), эндоскопия и акустическая ринометрия (АР), по мнению А. Белоусова [16], являются условиями идеального обследования. Однако, какие бы исследования не проводились перед операцией, во время вмешательства хирург не в состоянии точно оценить влияние своих действий на носовое дыхание. Утверждение отражает мнение большой группы практических ринохирургов. Из систематического обзора публикаций, посвященных НК, следует, что только 7 авторов из 98 оценивали эффективность лечения объективно [8].

Очевидно, что время, когда основным методом исследования носового дыхания являлась субъективная оценка, уходит в прошлое. Сегодня для объективной характеристики результатов лечения в ринологии, в том числе и при проблемах НК, традиционно используется ПАРМ, которая впервые была применена еще в 1903 г. Большинство авторов считают, что по своей воспроизводимости, чувствительности и надежности ПАРМ соответствует современным требованиям [12, 31, 38, 39]. Для минимизации различий в результатах процедура в 1981 г. была стандартизирована, а позднее стандарт был обновлен в 1984, 2000 и 2005 гг. [38, 40]. В некоторых странах Европы проведение ПАРМ и АР теперь необходимо до и после риносептопластики [38].

M.B. Constantian [28] опубликовал результаты ПАРМ у 600 пациентов и считает обязательным ее проведение до и после операции. При этом, по мнению автора, ПАРМ является более адекватным методом исследования, чем АР, которая только косвенно оценивает носовое дыхание.

АР позволяет выявлять изменения поперечного сечения полости носа. Метод был впервые предложен в 1989 г., однако уже хорошо изучен и стандартизирован [38]. Многие авторы применяют АР в качестве диагностического метода при патологии НК [1, 2, 9, 24, 25, 35]. P. Cole [31] уверен, что АР и ПАРМ только при совместном использовании способны показать сторону, степень и уровень сужения носовой полости.

M. Miman и соавт. [30] считают, что при исследовании функции НК обязательно нужны ПАРМ, АР и оптическая эндоскопия. Но даже при этом измерить угол клапана очень сложно, а при некоторых вариантах строения — невозможно. Согласно работе M. Miman и соавт. [30], результаты АР не коррелируют с величиной угла НК, и только по данным ПАРМ увеличение угла приводит к уменьшению носового сопротивления воздушному потоку.

Некоторые трудности возникают при применении объективных методов исследования при патологии наружного НК. По мнению H. Riechelman и соавт. [25], измерительные приборы могут влиять на форму и размер ноздрей. Помочь в оценке состояния данной области может анализ стандартных цифровых фотографий, выполненных при спокойном дыхании и на форсированном вдохе.

Развитие методов медицинской визуализации обусловило применение лучевой диагностики при патологии НК. Ряд авторов рекомендует использовать для этого компьютерную томографию (КТ), особенно в режиме трехмерной реконструкции [1, 22]. К сожалению, КТ малоинформативна, когда недостаточность НК формируется за счет динамического компонента.

Таким образом, мы видим определенный пробел в качестве объективного исследования как функции, так и анатомии области НК, что создает предпосылки для проведения дальнейших исследований. Практически не существует методов или их комбинации, позволяющих определенно выявить точный уровень сужения носового клапана и его характер.

О методах консервативного и хирургического лечения патологии НК будет рассказано в следующей части обзора.