Инфекционные заболевания верхних дыхательных путей, безусловно, являются наиболее частой причиной обращения пациентов к врачам общей практики и оториноларингологам. В России инфекционные заболевания верхних дыхательных путей фиксируются круглогодично с пиком заболеваемости в осеннее-весенний период. Инфекции верхних дыхательных путей включают поражение слизистой оболочки респираторного тракта от полости носа до трахеобронхиального дерева, за исключением терминальных бронхиол и альвеол. К воспалительным заболеваниям верхних дыхательных путей относятся тонзиллофарингит, ангина, ларингит, ринит, синусит.
Синусит — воспалительное заболевание околоносовых пазух (ОНП) бактериальной, вирусной, грибковой или аллергической природы — занимает одно из первых мест среди всех заболеваний ЛОР-органов (17—25%) [1]. Термин «острый синусит» (ОС) традиционно принято использовать для обозначения бактериального поражения ОНП, однако при проведении компьютерной томографии при острых респираторных вирусных инфекциях у 87% больных регистрируются томографические признаки ОС, который следует расценивать как вирусный [2]. Наиболее частые жалобы при ОС — головная боль, нарушения обоняния, общее недомогание, слабость, затруднение носового дыхания, обильное отделяемое из носа. В начале заболевания преобладают экссудативные процессы — экссудат серозный, затем слизисто-серозный. Позднее, с присоединением бактериальной инфекции, экссудат приобретает гнойный характер с содержанием большого количества лейкоцитов и детрита. Проницаемость капилляров повышается и развивается отек слизистой оболочки. Таким образом, при ОС происходит нарушение вентиляции и дренажа ОНП, а хронический, напротив, характеризуется постепенной обструкцией дыхательных путей за счет отека, уплотнения, гиперплазии слизистой оболочки. Нередко при синусите формируется синдром постназального затекания (postnasal drip syndrom) — кашель, возникающий в результате механической стимуляции афферентной части дуги кашлевого рефлекса стекающим по задней стенке глотки в трахеобронхиальное дерево отделяемым из околоносовых пазух [3].
Вследствие сродства слизистой оболочки верхних дыхательных и трахеобронхиальных путей, а также из-за затекания воспалительного секрета из ОНП нередко синусит сочетается с трахеитом и бронхитом. Формируется так называемый синубронхиальный синдром (СБС), что утяжеляет течение заболевания.
Для лечения пациентов с СБС используются препараты разных групп: антибактериальные, антимикотические, антигистаминные, нестероидные противовоспалительные препараты, сосудосуживающие средства. Муколитики также широко используются при лечении заболеваний нижних дыхательных путей, как острых (трахеиты, бронхиты, пневмонии), так и хронических (хронический бронхит, бронхиальная астма, врожденные и наследственные бронхолегочные заболевания, в том числе муковисцидоз), и при ЛОР-заболеваниях, сопровождающихся выделением слизистого и слизисто-гнойного секрета (ринит, синусит).
В связи с многообразием патогенетических механизмов для эффективного лечения пациентов с СБС оптимально использовать препараты, одновременно действующие на различные звенья патогенеза заболевания и позволяющие «наладить» мукоцилиарный клиренс, а также обладающие муколитической активностью.
Одно из таких средств — миртол стандартизированный, действующее вещество препаратов геломиртол и геломиртол форте (Pohl Boskamp/Г. Поль-Боскамп ГмбХ и Кo. КГ, Германия). Это лекарственный препарат, представляющий собой комплекс натуральных эфирных масел, полученных в ходе многоступенчатой дистилляции. Точность дозирования действующего вещества в каждой капсуле гарантирована за счет стандартизации миртола по содержанию трех монотерпенов: 1,8-цинеола, d-лимонена и α-пинена. Данные монотерпены в первую очередь являются биологическими маркерами и не охватывают всего спектра фармакологических действий. После приема внутрь капсулы, покрытой кишечнорастворимой оболочкой, ее содержимое всасывается в тонкой кишке и частично выводится через дыхательные пути, где проявляет секретолитические, муколитические и секретомоторные свойства, которые улучшают мукоцилиарный клиренс и облегчают выделение мокроты из дыхательных путей. Кроме того, миртол стандартизированный обладает антимикробным, антиоксидантным и противовоспалительным эффектами [4—9].
Многочисленные исследования, проведенные in vitro, а также 27 клинических исследований (КИ) с участием более 6200 пациентов достоверно показали: миртол стандартизированный увеличивает секретолиз до 32%, превосходя по эффективности эвкалиптовое масло [4], усиливает частоту колебаний ресничек мерцательного эпителия в 2 раза относительно плацебо и оказывает экспериментально доказанные фармакологическое и секретолитическое действия на мукоцилиарный аппарат [5]. При воспалительном процессе препарат нейтрализует агрессивные свободные радикалы кислорода и блокирует активирование лейкоцитов [6, 7]. Пероральный прием миртола стандартизированного приводит к дозозависимому снижению концентрации лейкотриенов (LTC4/D4/E4), а также простагландина Е2, что обусловливает противовоспалительное действие препарата [8]; миртол стандартизированный оказывает бактериостатическое действие на часто встречающихся возбудителей заболеваний дыхательных путей Streptococcus pneumoniae и Hamophilus influenzae [9].
Интересным представляется исследование эффективности и безопасности применения миртола стандартизированного у детей [10]. В многоцентровом пострегистрационном исследовании геломиртол/геломиртол форте (в соответствии с возрастными рекомендациями дети получали по 2 капсулы препарата геломиртол 3—5 раз в день или по одной капсуле препарата геломиртол форте 3—4 раза в день — при острых воспалительных заболеваниях; по 1—2 капсулы геломиртол 3 раза в день или по одной капсуле препарата геломиртол форте 2 раза в день — при хронических заболеваниях, а также при длительном лечении) показана динамика симптомов у 511 детей в возрасте от 4 до 12 лет с ОМ, хроническим синуситом, бронхитом и СБС. В течение 2 нед более чем у 90% детей удалось достичь исчезновения таких симптомов, как боль при пальпации точек выхода ветвей тройничного нерва, головная боль, боль при перкуссии в области ОНП и стекание слизи по задней стенке глотки. При заключительном обследовании после 2 нед лечения более чем у 60% детей отсутствовало затруднение носового дыхания, а также отмечалось отсутствие патологического отделяемого. Встречаемость нежелательных явлений была незначительной и составляла менее 1%. Эффективность препарата определялась врачами, пациентами и их родителями в основном как «хорошая» или «очень хорошая». Прием капсул в 80% случаев даже у маленьких детей не вызывал затруднений, что свидетельствовало об удовлетворительной приверженности лечению (комплаентности). Таким образом, можно заключить, что двухнедельное лечение миртолом стандартизированным острых или хронических заболеваний верхних или нижних дыхательных путей у детей приводило к явному улучшению состояния пациентов с разрешением или выраженным уменьшением основных характерных симптомов в сочетании с хорошей переносимостью указанного лечения.
В ходе ретроспективного (2007—2011 гг.) анализа результатов лечения 24 амбулаторных пациентов с подострым, рентгенологически подтвержденным синуситом и трахеобронхитом оценена эффективность комплексного лечения с включением препарата геломиртол форте (300 мг миртола стандартизированного) по 1 капсуле 4 раз в день (n=11) и ацетилцистеина по 1 дозе (200 мг) 3 раза в день (n=13) на протяжении 10 дней. Возраст пациентов обоего пола варьировал от 19 до 43 лет.
Общая оценка эффективности нами проводилась на 3, 7 и 10-й день лечения. Эффективность лечения оценивали по 6-балльной шкале, где 0 — отсутствие симптома, 6 — мучительный симптом. Оценивались такие симптомы, как головная боль, боль в области лица, тяжесть в голове и области лица, наличие отделяемого в полости носа, ощущение стекания по задней стенке глотки, першение в глотке, заложенность носа, кашель, наличие мокроты.
Уже на 3-й день лечения пациенты, принимавшие миртол стандартизированный (геломиртол форте), показали высокую тенденцию к выздоровлению (9 из 11 человек), которая оказалась несколько более выраженной, чем в случае приема ацетилцистеина. Что касается признаков исчезновения симптоматики, субъективная оценка эффективности выявила статистически значимые различия между методами лечения на 7-й (p=0,01) и 10-й дни лечения (p=0,01) в пользу миртола стандартизированного. На 7-й день лечения 6 пациентов, принимавших геломиртол форте, отмечали исчезновение симптомов, в то время как пациенты второй группы проявляли лишь явную тенденцию к выздоровлению, без полного исчезновения симптомов. На 10-й день лечения уже 10 пациентов, принимавших миртол стандартизированный, отметили полное отсутствие симптомов, в то время как в группе пациентов, принимавших ацетилцистеин, исчезновение симптоматики отмечалось лишь у 6 человек. На 20-й день лечения проводилось повторное рентгеновское исследование ОНП, показавшее статистически значимое изменение рентгенологических результатов анализа состояния околоносовых пазух в пользу миртола стандартизированного (p<0,05), что коррелирует с общей оценкой эффективности. Результаты рентгенологического исследования околоносовых пазух по окончании курса оценивали в баллах: 0 — отсутствие динамики рентгенологических показателей, 1 — улучшение (сокращение объема слизистой оболочки ОНП), 2 — нормализация рентгенологической картины. В группе пациентов, получавших геломиртол форте, средний балл составил 1,64, при этом нормализация рентгенологической картины околоносовых пазух отмечена у 7 пациентов. Средний балл в группе пациентов, получавших ацетилцистеин, был 1,23 (рентгенологическая картина нормализовалась у 3 пациентов группы).
Оценка выраженности клинической симптоматики у пациентов с СБС на фоне терапии, включавшей муколитические препараты, проводилась в баллах по следующим показателям: головная боль/боль в области лица, тяжесть в голове/тяжесть в области лица, наличие отделяемого в полости носа, ощущение стекания по задней стенке глотки, першение/саднение в глотке, заложенность носа, кашель, наличие мокроты (0 баллов — отсутствие симптома, 6 баллов — симптом невыносимый). Лучшие результаты зарегистрированы при применении миртола стандартизированного: до начала лечения средний балл группы — 32, на 7-й день — 0,73, по окончании лечения — 0,18, тогда как в группе, получавшей ацетилцистеин, средний балл на 7-й день лечения составил 1,3, на 10-й день — 0,38. Следует отметить, что по окончании лечения такой симптом, как заложенность носа, пациенты, получавшие ацетилцистеин, в среднем оценивали на 2 балла (заметный), а пациенты, получавшие геломиртол форте, — в среднем на 1 балл (несущественный). Легкий, ненавязчивый, редкий кашель с отхождением минимального количества мокроты на 10-й день лечения сохранялся у 2 пациентов, получавших ацетилцистеин (при повторном осмотре еще через 5 дней какой-либо симптоматики у обоих пациентов зафиксировано не было).
Нежелательных явлений ни у одного пациента обеих групп зарегистрировано не было.
Таким образом, геломиртол форте — растительный муколитик, обладающий дополнительными противовоспалительным и антибактериальным действиями, эффективен в лечении пациентов с СБС и обладает хорошей переносимостью.