В начале 2000-х годов в России насчитывалось более 12 млн больных с нарушениями слуха, в том числе более 600 тыс. детей и подростков [1]. При этом нейросенсорная тугоухость (НСТ) доминирует среди всех форм тугоухости, составляя 74%. Сложнейшие вопросы раскрытия физиологических механизмов слуховой перцепции, патофизиологических механизмов нарушения слуховой функции и поиска новых эффективных методов лечения нейросенсорной тугоухости ждут своего решения.
Главной и основной причиной развития заболевания у больных нейросенсорной тугоухостью являются патологические изменения воспалительного, травматического или дегенеративного характера, развивающиеся во внутреннем ухе. Сосудистые нарушения связаны прежде всего с тем, что лабиринтная артерия является конечной ветвью, за счет которой обеспечивается питание внутреннего уха. При ее поражении, а также при поражении сосудов головного мозга в целом или в каротидном и вертебро-базилярном бассейнах в частности в улитке развиваются дегенеративные изменения [2, 3].
Интоксикационные воздействия объясняют негативными влияниями на сенсорный эпителий вирусной или бактериальной инфекции, воздействием различных химических препаратов.
В клиническом отношении весьма важен факт высокой чувствительности волосковых клеток к дефициту кислорода, изменению содержания углекислого газа и сахара в жидких средах улитки, нарушению ионного равновесия. Указанные изменения могут приводить к обратимым или патоморфологическим необратимым изменениям рецепторного аппарата улитки и соответствующим нарушениям восприятия звуков. Более чувствительны к патогенным факторам наружные волосковые клетки, поэтому при обратимых процессах в первую очередь восстанавливается функция внутренних волосковых клеток. В патогенезе центральных нарушений слуха не вызывает сомнения влияние гипоксии, нарушений метаболизма, накопление катаболиков и др. в соответствующих центральных структурах головного мозга, в том числе и в слуховых центрах [4, 5].
Кроме того, у пациентов с НСТ выявлены нарушения липидного обмена: увеличение концентрации триглицеридов — в 1,3 раза, липопротеидов низкой плотности — в 1,4 раза, липопротеидов (а) — в 4 раза, коэффициента атерогенности — в 2,4 раза, а также углеводного. В связи с этим в состав комплексного лечения нарушений сенсорных систем должны включаться препараты, способные улучшить обменные и усилить регенеративные процессы в нейроэпителии, что позволяет замедлить развитие нейропатии [6, 7].
Терапия при НСТ должна быть направлена на стабилизацию клеточных мембран, дегидратацию, улучшение реологии крови, венозного оттока из полости черепа, микроциркуляции внутреннего уха, метаболизма клеток головного мозга и проводимости по нервным волокнам, а также усиление регенераторных и антиоксидантных процессов. Необходимо использовать вазоактивные и антигипоксантные средства, улучшающие кровоснабжение лабиринта. Для улучшения обменных процессов в нервной ткани при нейросенсорной тугоухости любого происхождения показана нейротропная терапия витаминами группы В [4, 8, 9].
Биологическая роль витамина В1 (тиамин) связана с его участием в синтезе ряда ферментов. Тиамин играет важную роль в углеводном, белковом и жировом обмене, защищает мембраны клеток от токсического воздействия продуктов перекисного окисления. Он необходим для биосинтеза важнейшего нейромедиатора — ацетилхолина, участвует в процессах проведения нервного возбуждения в синапсах. При избытке углеводов в рационе увеличивается потребность в тиамине и может развиться его относительная недостаточность. При авитаминозе В1 накапливаются продукты недоокисления пирувата, которые токсически действуют на ЦНС. Гиповитаминоз В1 довольно часто встречается в цивилизованных странах вследствие избыточного употребления рафинированных углеводов. Тиаминовая недостаточность встречается у каждого четвертого алкоголика [10—13].
Представители витамина В6 — пиридоксаль, пиридоксин и пиридоксамин. Витамин В6 играет важную роль в обмене гистамина, способствует нормализации липидного обмена. При его дефиците нарушается белковый обмен, могут наблюдаться эпилептиформные судороги. В последние годы было выявлено, что витамин В6 обладает антиоксидантной активностью, сравнимой и даже превосходящей таковую у витаминов С и Е. В6 участвует в синтезе катехоламинов и γ-аминомасляной кислоты, увеличивает внутриклеточные запасы магния, также играющего важную роль в обменных процессах нервной системы. Табак ухудшает всасывание пиридоксина, поэтому курильщики нуждаются в дополнительном приеме витамина В6 [14].
Витамин В12 (цианокобаламин) необходим для окисления жирных кислот и окислительного распада метионина, валина, изолейцина и треонина. При недостаточности этой реакции накапливающиеся метаболиты вызывают дистрофию нервных клеток и демиелинизацию нервных волокон [15].
Существуют водорастворимые формы для парентерального введения и формы с улучшенной биодоступностью для приема внутрь в виде драже [8, 9, 16, 17].
Наиболее широко применяемым и безусловно приоритетным препаратом комплекса витаминов группы В (тиамин, пиридоксин, цианокобаламин) является препарат мильгамма, который содержит по 100 мг тиамина и пиридоксина и 1000 мкг цианокобаламина. В состав мильгаммы, согласно официальной инструкции, входит гексацианоферрат калия — стабилизатор раствора, который не позволяет компонентам взаимодействовать между собой, что помогает кумулировать нейрометаболические эффекты компонентов. Препарат мильгамма имеет небольшой объем ампулы (всего 2 мл), в его состав входит также местный анестетик лидокаин (20 мг), что делает инъекции практически безболезненными и увеличивает приверженность пациентов терапии [18—20].
Лечение начинают с 10 инъекций. После парентерального введения витаминов группы B важно закрепить эффект пероральным приемом драже мильгамма композитум, содержащего липофильное вещество бенфотиамин с высокой способностью легко преодолевать гематолабиринтный барьер. Биодоступность небольших доз водорастворимого тиамина крайне низка из-за того, что они разрушаются в кишечнике тиаминазами. При увеличении дозы водорастворимого тиамина возникает эффект «насыщения», когда несмотря на повышение дозы, его концентрация в крови существенно не увеличивается, что связано с блокированием его переноса из кишечника в кровь. Бенфотиамин, проникающий в организм по механизму пассивной дозозависимой диффузии, имеет практически 100% биодоступность. Также бенфотиамин не разрушается тиаминазами кишечника, что позволяет достичь максимального эффекта при его применении [19—22]. Препарат мильгамма композитум в драже содержит 100 мг бенфотиамина и 100 мг пиридоксина. Стандартным лечебным курсом является прием 3 драже в день в течение 4—8 нед.
Для изучения клинической эффективности разных лекарственных форм витаминов группы В у пациентов с НСТ было обследовано и пролечено в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи 90 больных. Критерием включения в исследование была установленная при аудиометрии острая или хроническая НСТ. Из обследования исключались пациенты с тугоухостью, получавшие витаминотерапию или другую нейротропную терапию в течение последних 6 мес, с непереносимостью витаминов группы В. Все больные проходили тщательное клиническое, аудиологическое, отоневрологическое обследование с применением дополнительных методов обследования (рентгенологического, допплерографического и других), на основе которого им был поставлен диагноз. При необходимости больные осматривались терапевтом, неврологом, офтальмологом.
Состояние звукопроводящей и звуковоспринимающей систем оценивали с помощью следующих методов: камертонального исследования; импедансометрии; пороговой тональной аудиометрии (пороги восприятия звуков по воздушной и костной проводимости, величина костно-воздушного интервала).
Обследованы 90 больных с НСТ, в том числе 40 (44,5%) человек с острой формой НСТ, 50 (55,5%) — с хронической. Самую большую группу по этиологии составили больные с дисциркуляторными нарушениями — 49 (54,5%) человек. У данных больных тугоухость развивалась на фоне таких заболеваний, как гипертоническая болезнь, атеросклероз сосудов головного мозга, ИБС, мерцательная аритмия и недостаточность мозгового кровообращения вследствие остеохондроза шейного отдела позвоночника. При этом у 17 (19%) больных из этой группы начало заболевания имело острый характер (острая НСТ). Продолжительность указанных расстройств колебалась от 1 дня до 15 сут. У остальных 32 (35,5%) больных НСТ имела постепенно прогрессирующий характер, развивалась на протяжении 3—5 лет.
Другими этиологическими факторами развития патологии слуховой системы явились различные инфекции, интоксикации, акустическая травма и опухоли среднего уха (гемангиомы и хемодектомы): у 2 (2,2%) больных тугоухость явилась следствием приема ототоксических антибиотиков при лечении острой пневмонии и перитонита, у 12 (13,3%) пациентов ухудшение слуха возникло на фоне хронического гнойного среднего отита, прогрессируя постепенно на протяжении 3—5 лет, у 16 (17,8%) человек тугоухость развивалась на фоне гриппа, у 5 (5,5%) имела место акустическая травма, у 6 (6,7%) — опухоли среднего уха. Тщательное общеклиническое обследование больных позволило выявить у представителей данной группы такие заболевания, как сахарный диабет — 12 (13,3%) больных, хронический гастрит — 8 (8,9%) человек.
Таким образом, было установлено, что основные заболевания в данной группе развивались на фоне общих и локальных нарушений в системе кровообращения и вследствие воздействия различных экзогенных причин инфекционного, интоксикационного и травматического характера. При отоневрологическом и неврологическом обследовании больных каких-либо патологических изменений или заболеваний центральной и периферической нервной системы, сопровождающихся поражением черепных нервов или структур головного мозга, не выявлено. Исключение — 4 случая, когда невропатологами был установлен диагноз дисциркуляторной энцефалопатии в вертебробазилярном бассейне.
Основными жалобами пациентов были субъективный шум у 67 (74,5%) человек и снижение слуха у всех обследованных. У 11 (12%) человек выявлены вестибулярные нарушения разной степени выраженности. Характер тональных аудиограмм преимущественно был пологонисходящий. При этом снижение слуха I степени выявлено у 63 (70%) человек, II степени — у 22 (24,5%) человек, III степени — у 5 (5,5%) человек.
Допплерографическое исследование позволило установить, что у 72 (80%) больных данной группы наблюдали те или иные нарушения мозгового кровообращения как в вертебробазилярном, так и в каротидном бассейне. Это позволило сделать заключение о том, что сосудистые факторы являются не только прямой причиной развития НСТ, но и нередко создают довольно специфический фон, на котором проявляется резко негативное воздействие различных инфектантов и интоксикантов, а также возрастает процент неблагоприятных исходов после аку- и баротравм.
Методом случайной выборки были сформированы 2 равноценные группы: группу А составили 45 человек, получавших последовательно мильгамму — 10 дней ежедневно внутримышечно по 2 мл, а затем мильгамму композитум — 10 дней по 1 драже 3 раза в день после еды с достаточным количеством жидкости. В группу Б были включены 45 человек, проходивших лечение водорастворимыми витаминами B1 и B6 по 50 мг (1 мл) внутримышечно, ежедневно чередуя. Курс лечения составлял 3 нед. Пациентов наблюдали во время пребывания в стационаре, данные аудиометрии и субъективной оценки больными ушного шума фиксировали на момент выписки пациентов. Всем больным было рекомендовано продолжить курс мильгаммы композитум в течение 2 мес амбулаторно.
Все пациенты получали и другую комплексную терапию, улучшающую слух: раствор пентоксифиллина парентерально капельно, один из препаратов никотиновой кислоты (никотиновая кислота, ксантинола никотинат, ницерголин) внутривенно или внутримышечно в зависимости от препарата, ноотропные препараты, физиотерапию по показаниям. У больных с выраженным шумом и вестибулярными нарушениями к терапии добавляли бетагистина гидрохлорид, у пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями — гипотензивную, гипогликемическую и другую терапию по показаниям. В остром периоде они получали также дезинтоксикационную терапию, которую при вирусном поражении дополняли противовоспалительными и кортикостероидными препаратами.
В результате проведенной терапии в группе пациентов, принимавших мильгамму инъекционно и мильгамму композитум в драже было отмечено более выраженное улучшение слуха и уменьшение субъективного ушного шума по сравнению с группой больных, получавших монотерапию препаратами витаминов В1 и В6 (см. таблицу).
Таким образом, сочетание разнонаправленных методов лечения позволяет достичь улучшения состояния пациентов с нейросенсорной тугоухостью: уменьшить шум и улучшить слух. Включение в комплексную терапию нейротропных комплексов мильгаммы и мильгаммы композитум патогенетически оправдано и может способствовать улучшению функционального состояния кохлеовестибулярного нерва, комплаентности пациентов к терапии и снижает нагрузку на медицинский персонал.