Частота заболеваемости наружным отитом в повседневной практике достаточно высока и, по данным различных отечественных и зарубежных авторов, колеблется от 17 до 23% от всей патологии ЛОР-органов [1]. Заболевание встречается во всех возрастных группах и характеризуется разнообразием клинических проявлений, что требует четкой ориентации врача в вопросах диагностики и лечения [2]. Очень важно уметь использовать клинические данные для дифференциальной диагностики наружного отита с другими заболеваниями уха, так как диагностическая ошибка или неадекватное лечение могут стать причиной серьезных осложнений, угрожающих жизни больного. Поэтому в практической оториноларингологии вопросы диагностики, лечения и профилактики данного заболевания остаются актуальными и требуют постоянного многопланового изучения.
В настоящее время лечение воспалительных заболеваний наружного уха, несмотря на имеющийся накопленный практический опыт в этой области, вызывает определенные сложности. Следует отметить наличие нескольких факторов, в той или иной мере определяющих современные особенности течения наружного отита. Часть из них относится к патогенетическим, часть носит скорее социальный характер.
Прежде всего следует отметить, что широкое, но часто необоснованное, бесконтрольное применение антибактериальных препаратов, особенно системного действия, приводит к формированию новых штаммов микроорганизмов, способных в течение короткого времени от начала терапии приобретать устойчивость к ним. И это проблема не только неадекватной врачебной тактики. Известна порочная практика «самолечения», в результате которой пациенты, не обращаясь за консультацией к оториноларингологу, начинают собирать информацию у знакомых, родственников, в различных социальных сетях и, как следствие, применять неэффективные лекарственные средства.
Увеличилось число пациентов, страдающих бактериальной инфекцией наружного уха на фоне сопутствующей эндокринной и соматической патологии, имеющих аллергические заболевания и вторичные иммунодефицитные состояния, что способствует формированию поражений, вызываемых условно-патогенными штаммами микроорганизмов [3, 4].
Следует учитывать также, что происходит изменение видового состава возбудителей в сторону преобладания вирулентных условно-патогенных микроорганизмов, в частности стафилококков (включая коагулазонегативные), грамотрицательной флоры, представленной энтеробактериями, синегнойной палочкой и другими микроорганизмами.
По данным разных исследований [5, 6], в качестве возбудителя наружного отита все чаще стали выступать не только монокультуры, но и бактериально-бактериальные и бактериально-грибковые ассоциации, что значительно усложняет диагностику, лечение данной патологии и предполагает назначение препаратов, обладающих как антибактериальной, так и антимикотической активностью.
Несмотря на то, что микробиологическое исследование отделяемого из слухового прохода при наружном отите должно являться обязательной процедурой, в обычной амбулаторной практике оно проводится менее чем у 10% больных. Достоверность результатов микробиологических исследований значительно снижает факт самостоятельного применения пациентами лекарственных препаратов (до проведения диагностического микробиологического исследования).
В настоящее время проблема наружного отита получила в нашей стране новый виток актуальности: если раньше заболевание наблюдалось в основном в летние месяцы («ухо пловца»), то в последние годы в связи с массовыми туристическими выездами за рубеж, посещением плавательных бассейнов заболеваемость приобрела круглогодичный характер [1, 7].
Своевременная рациональная этиотропная терапия предполагает назначение препарата, активного против микроорганизма, вызвавшего заболевание в конкретном случае, что является основой лечения диффузного наружного отита, лимитирующей как появление осложнений, так и хронизацию процесса.
Наружный отит — воспаление ушной раковины и наружного слухового прохода. По распространенности процесса различают ограниченный и диффузный наружный отиты.
Ограниченный наружный отит (фурункул слухового прохода) возникает в результате инфицирования волосяных фолликулов и сальных желез перепончато-хрящевого отдела наружного слухового прохода, чаще при его микротравмах острыми предметами. Выделяют 2 стадии развития воспаления: стадию инфильтрации и стадию абсцедирования.
Данную патологию лечат противовоспалительными препаратами, системной антибиотикотерапией, на стадии абсцедирования необходимо применение хирургических методов лечения, что является отдельной темой для обсуждения.
Для ЛОР-врача общей практики особое значение имеет диагностика наружного диффузного отита, что связано не только с широкой распространенностью данной патологии, но и с определенной сложностью в проведении дифференциальной диагностики, выборе и назначении адекватной терапии, далеко не всегда требующей использования системных антибактериальных препаратов [8, 9].
Диффузный наружный отит возникает вследствие инфицирования кожи и подкожной клетчатки наружного слухового прохода различными микроорганизмами. Различают бактериальный, микотический, вирусный (герпетический, гриппозный), а также экзематозный наружный диффузный отит. Последний часто возникает в случаях механического, химического либо термического раздражения кожи в отсутствие надлежащего лечения и гигиены при длительном гноетечении из уха на фоне хронического гнойного среднего отита. Способствуют развитию экземы тяжелые психические травмы, повреждения периферических нервов, различные заболевания внутренних органов, гормональные нарушения, сахарный диабет, рахит.
Сравнительно редко наблюдается некротический наружный отит. Это наиболее тяжелая форма заболевания, характеризующаяся высокой активностью, быстрым распространением инфекционного процесса в глубину тканей, бурным ростом грануляций и секвестрацией костной ткани. Протекает либо как остеомиелит, либо как целлюлит у пожилых лиц, страдающих сахарным диабетом I типа.
Жалобы больных при различных формах наружного отита носят схожий характер, что затрудняет диагностику заболевания. Наиболее частые из них: болезненность в ухе, усиливающаяся при пальпации козелка, с возможной иррадиацией в височную область, зуд в наружном слуховом проходе, выделения из наружного слухового прохода, ощущение заложенности уха, снижение слуха, реакция регионарных лимфоузлов. У ряда пациентов встречаются проявления интоксикации в виде ухудшения общего состояния, повышения температуры тела, плохого сна, раздражительности [2].
Особенности отоскопической картины определяют возможность более точной диагностики заболевания.
При бактериальной природе наружного диффузного отита отмечается разной степени выраженности гиперемия, инфильтрация кожи перепончато-хрящевой и костной части слухового прохода, что приводит к его концентрическому сужению. В просвете его можно увидеть кашицеобразную массу, состоящую из десквамированного эпидермиса и гноя с резким гнилостным запахом. Барабанная перепонка умеренно гиперемирована, покрыта слущенным эпидермисом.
Грибковое поражение (отомикоз) характеризуется сужением наружного слухового прохода на всем протяжении вследствие инфильтрации кожи. Барабанная перепонка ограниченно доступна осмотру. При поражениях плесневыми грибами рода Aspergillus патологическое отделяемое в наружном слуховом проходе напоминает промокательную бумагу или имеет вид беловатых или желтоватых корочек, отрубевидных чешуек или казеозных масс, закрывающих просвет слухового прохода. Цвет отделяемого черно-коричневый при инфицировании грибами A. niger, желтоватый или зеленый — при A. flavus, A. graneus, серо-черный — при A. fumigatus.
При этиологической роли дрожжеподобных грибов рода Candida отоскопическая картина напоминает мокнущую экзему наружного уха, отмечается повышенная чувствительность ушной раковины, заушной области, наружного слухового прохода. При всех формах микотического отита после освобождения слухового прохода от патологического отделяемого нарушение слуха либо не выявляется, либо незначительное по типу кондуктивной тугоухости [10].
При герпетическом отите (Herpes zoster oticns) отличительной особенностью является остро возникающее высыпание розовых пятен, а вскоре и везикул с прозрачным содержимым, располагающихся по ходу чувствительных нервов. Отмечаются резкая невралгическая боль в ухе и соответствующей половине головы, зуд, покалывание, возможно появление головокружения, нейросенсорной тугоухости и поражения лицевого и тройничного нервов. Нередко наблюдается повышение температуры тела и общее недомогание. Пузырьки начинают подсыхать на 6—8-й день, корочки отпадают к концу 3-й недели заболевания. Диагностика особенно трудна в первые дни заболевания, когда еще отсутствуют характерные герпетические высыпания и невралгическая боль может симулировать различные стоматологические и неврологические заболевания.
Экзематозный наружный отит клинически характеризуется распространением воспаления не только на наружный слуховой проход, но и на ушную раковину. Наиболее ранним и постоянным симптомом является интенсивный зуд, особенно выраженный при обострениях процесса. Эта форма имеет черты как микробного процесса, так и экземы, т.е. проявляется полиморфизмом элементов: очаги резко ограничены, границы четкие, поверхность целиком или частично покрыта плотными зеленовато-желтыми или кровянистыми корками, под которыми скапливается незначительное количество гноя. Свободные от корок участки кожи застойно-красного цвета, легко кровоточат, местами наблюдается характерное для экземы локальное мокнутие. Характерным является образование вблизи очага, а иногда и на его поверхности мельчайших фолликулярных пустул и фликтен. При сухой форме микробной экземы очаг поражения покрыт легко снимающимися крупнопластинчатыми чешуйками, под которыми кожа сухая, блестящая, красного или застойно-красного цвета [11].
Назначение антибактериального препарата необходимо при первом обращении больного к врачу, но поскольку микробиологическое исследование требует определенного времени, в подавляющем большинстве случаев выбор лекарственного средства происходит эмпирически. В свою очередь, эмпирический подход должен базироваться на представлениях о спектре основных возбудителей данной патологии, эффективности применения различных групп антибактериальных препаратов, подтвержденной в динамических клинических исследованиях.
Важнейшим вопросом, требующим безотлагательного решения, является определение целесообразности применения системной антибактериальной терапии. На наш взгляд, показанием к назначению системных антибиотиков является наличие симптомов интоксикации, выраженная боль в области уха, значительная распространенность воспалительного процесса, наличие в анамнезе сопутствующих заболеваний, осложняющих течение наружного диффузного отита. При отсутствии перечисленных клинических проявлений целесообразно ограничиться применением местных комбинированных препаратов, обладающих антибактериальным, противогрибковым и противовоспалительным действием. Выбор топической терапии осуществляется с учетом оптимального соотношения эффективности и безопасности лекарственных средств, а также комплаентности пациентов к терапии данными препаратами [8, 12].
К таким препаратам относится комбинированное средство пимафукорт (производитель «Астеллас Фарма Юроп Б.В», Нидерланды). Трехкомпонентный препарат пимафукорт содержит в своем составе следующие активные компоненты (на 1 г крема): 1% гидрокортизон (10 мг), 1% натамицин (10 мг), 0,35% неомицина сульфат (3,5 мг). Гидрокортизон относится к слабым глюкокортикостероидам (ГКС), оказывающим противовоспалительное и сосудосуживающее действие (I группа согласно Европейской классификации). Разрешен к применению на различных участках кожи в разных возрастных группах. При местном использовании препарата абсорбция незначительна. Натамицин — антимикотик группы полиеновых макролидов, активен в отношении дрожжевых, дрожжеподобных, плесневых грибов и некоторых дерматофитов. Неомицин — антибиотик группы аминогликозидов, обладает бактерицидным эффектом в отношении широкого спектра грамположительных и грамотрицательных бактерий. Кроме того, натамицин и неомицин практически не абсорбируются кожей, что делает их применение безопасным. Препарат выпускается в виде мази и крема, что, в отличие от капель, позволяет применять его не только в слуховом проходе, но и на коже ушной раковины. При поражении кожи наружного уха, где толщина эпидермиса небольшая, оптимальным является применение крема. Крем, в отличие от мази, имеет более легкую текстуру, позволяющую удобно наносить его на поврежденную поверхность, что не требует ежедневного туалета слухового прохода, невозможного без участия врача. Препарат длительно удерживается в верхних слоях эпидермиса, медленно поступает в кровоток и поэтому обладает малым системным и сильным местным антибактериальным и противовоспалительным действием, обеспечивающим высокую эффективность лечения.
Целью настоящего исследования явилась оценка клинической эффективности и переносимости препарата пимафукорт при лечении диффузного наружного отита.
Исследование проведено кафедрой оториноларингологии лечебного факультета РНИМУ на базе поликлинического отделения ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова.
Нами была сформирована группа из 40 человек, страдающих наружным диффузным отитом, которые в качестве антибактериальной терапии получали лечение только кремом пимафукорт дважды в день в течение 14 дней.
В исследование, согласно критериям, включено 40 пациентов в возрасте от 20 до 62 лет, 16 мужчин и 24 женщины. У 24 человек воспаление локализовалось в правом ухе, у 12 — в левом ухе, у 4 пациентов процесс носил двусторонний характер. У 28 пациентов диагноз наружного отита был поставлен впервые, у 12 пациентов в анамнезе (более 3 лет назад) отмечался наружный отит.
Диагностические мероприятия включали сбор анамнеза, физикальное обследование, осмотр области поражения, регистрацию побочных явлений, микробиологическое исследование патологического материала, полученного из очага поражения, состоявшего из исследования видового и количественного состава микрофлоры с определением чувствительности к антибактериальным препаратам и антимикотикам. Первичное исследование производилось до назначения препарата, контрольное — по окончании курса лечения.
Оценка эффективности производилась по субъективным ощущениям пациента, динамике клинической картины, результатам микробиологического исследования. Кроме этого, учитывалось мнение больного об эффективности и удобстве применения препарата. После получения результатов контрольного бактериологического исследования врачом-исследователем производилась заключительная оценка эффективности применяемого препарата.
Непременным условием проведения местной терапии является тщательный туалет слухового прохода при помощи аттикового зонда и ватника. Этому придается особое значение, так как даже незначительное количество патологических масс удлиняет сроки выздоровления, в связи с чем во время проведения исследования большинству пациентов были назначены дополнительные визиты к врачу.
Согласно протоколу, исследование завершили 38 человек. Двое пациентов из-за отклонения в протоколе исключены из исследования. Одна пациентка, по данным контрольного осмотра, имела положительную клиническую динамику, соблюдала режим применения препарата, но не явилась на заключительный визит. Второй пациент на фоне терапии наружного отита (7-й день применения пимафукорта) заболел острым бронхитом, в связи с чем возникла необходимость в назначении системной антибиотикотерапии.
На 5-й день лечения производилась предварительная оценка эффективности и переносимости препарата. Положительная динамика отмечалась у 36 (95%) из 38 закончивших исследование пациентов.
К окончанию терапии на 14-й день, по данным осмотра ЛОР-врача и оценки шкалы симптомов пациентами, у 24 (63%) больных клинически отмечалось полное выздоровление. У 12 (32%) пациентов оставались субъективные симптомы заболевания, которые носили невыраженный характер, продолжались незначительное время и купировались самостоятельно без назначения терапии. Дальнейшее наблюдение пациентов в течение 6 мес не выявило случаев рецидива заболевания.
У 2 (5%) пациентов на фоне лечения состояние улучшилось, но сохранялись умеренно выраженные признаки воспаления наружного слухового прохода, отделяемое из уха; пациенты периодически отмечали симптомы зуда, легкой болезненности в ухе, ощущение заложенности. Поскольку у данных пациентов при микробиологическом исследовании получен рост микробных ассоциаций P. aeruginosae и S. aureus с высокой степенью бактериальной обсемененности, проведен курс системной антибактериальной терапии. Получен положительный терапевтический эффект.
Таким образом, клиническое излечение достигнуто у 36 (95%) пациентов, что позволяет оценить результаты их лечения как «отличные» и «хорошие». У 2 (5%) пациентов не наступило клиническое выздоровление, но отмечена положительная динамика, что позволяет оценивать результаты лечения как «удовлетворительные».
При первичном бактериологическом исследовании у 40 пациентов получены следующие результаты: рост бактериальной флоры с высокой бактериальной обсемененностью у 20 (50%) пациентов, у 11 (28%) — в бактериальных ассоциациях; рост грибковой инфекции у 9 (23%) пациентов, у 6 (15%) — в ассоциации с бактериальной флорой; у 4 (10%) пациентов обнаружена сапрофитная флора; у 7 (17%) роста инфекции не обнаружено.
Из представителей бактериальных патогенов были высеяны P. aeruginosae, S. aureus, Enterococcus fecalis, K. pneumonia, из представителей грибковой флоры получен рост Asperillus flavus, A. niger, Candida albicans.
При контрольном бактериологическом исследовании у 38 пациентов (с учетом 2 выбывших из исследования больных) обнаружено: отсутствие роста инфекции — у 23 (60%); бактериальная флора — у 10 (26%); у 8 (21%) получен рост S. aureus, у 2 (5%) пациентов — P.aeruginosae; сапрофитная флора присутствовала у 4 (11%); рост грибковой флоры сохранялся у 1 (3%) пациента (A. flavus).
Микробиологическое излечение достигнуто у 27 (71%) пациентов. У 11 (29%) пациентов обнаружен рост патогенной флоры с меньшим, чем в первичном исследовании, коэффициентом бактериальной обсемененности, что в большинстве случаев (9 пациентов — 24%) можно расценивать как носительство инфекции, так как клинические симптомы не обнаруживались, а наблюдение за пациентами в течение 6 мес не выявило случаев рецидива заболевания. У 2 (5%) пациентов с сохранившимися клиническими проявлениями заболевания результаты этиотропного лечения следует признать «неудовлетворительными».
Таким образом, можно сказать, что наиболее эффективно пимафукорт действовал при поражении кожи грибковой, а также смешанной грибково-бактериальной инфекцией; несколько меньше была эффективность препарата в отношении грамотрицательной флоры.
Среди негативных побочных явлений у одного пациента в первые дни применения пимафукорта отмечалось усиление зуда в области ушной раковины, которое прекратилось при дальнейшем применении препарата. Поскольку данный симптом был слабо выраженным, носил непродолжительный характер, мог являться проявлением основного заболевания, его оценили как незначительное побочное явление.
Результаты исследования препарата пимафукорт позволяют говорить о его достаточно высокой клинической эффективности при лечении наружного бактериального и грибкового отита. Препарат хорошо переносится пациентами, не обладает побочными эффектами, удобен в использовании, что позволяет рекомендовать его к широкому применению в стационарной и амбулаторной практике врачей-оториноларингологов.