В последние годы проблема грибковых заболеваний человека приобрела социальное значение в связи с увеличением их частоты и распространения. По данным ВОЗ (1995), примерно 20% людей планеты поражены грибковой инфекцией. Но все больше настораживает микологов, инфекционистов и врачей других специальностей рост числа больных с глубокими микозами, к которым относятся и микозы ЛОР-органов [1]. По данным Московского научно-практического центра оториноларингологии грибковые поражения носа и околоносовых пазух (ОНП) составляют 14% от всех больных микозами ЛОР-органов [2]. В развитии грибковых заболеваний человека к предрасполагающим факторам относят тяжелую соматическую патологию (болезни крови, сахарный диабет, иммунодефициты), длительный прием антибиотиков, цитостатиков, кортикостероидных препаратов. Важное значение в развитии микозов придается попаданию пломбировочных материалов в верхнечелюстную пазуху [3]. По современной классификации выделяют 5 форм грибковых заболеваний ОНП: острый инвазивный риносинусит, хронический инвазивный риносинусит, гранулематозный инвазивный риносинусит, грибковый шар (мицетома, или аспергиллема), неинвазивный (аллергический) грибковый синусит [4]. Наиболее распространенной формой микоза верхнечелюстных пазух является грибковое тело [5]. Возбудителями этой группы заболеваний являются условно-патогенные плесневые грибы рода Aspergillus. Данному роду грибов присущи адгезивная активность к клеткам эпителия, способность к внутриклеточному паразитированию, продукция токсинов и протеолитических ферментов [6]. Известно, что оксид цинка и сульфат бария, содержащиеся в корневых эндогерметиках, снижают функцию ресничек мерцательных клеток, нарушают мукоцилиарный клиренс и являются питательной средой для пролиферации и метаболизма грибов рода Aspergillus [5, 7]. Несмотря на отдельные публикации, касающиеся микозов одонтогенного происхождения, вопросы патоморфоза остаются малоизученными. Особую актуальность приобретает комплексное морфологическое исследование слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи (СО ВЧП), способное обеспечить диагностику типа воспаления и прогноз течения одонтогенных грибковых неинвазивных и инвазивных синуситов.

Цель исследования — оценить клеточные и тканевые реакции СО ВЧП при грибковом шаре и хроническом инвазивном аспергиллезном гайморите.

С 2000 по 2010 г. обследованы 116 больных с диагнозом «хронический одонтогенный грибковый синусит» в возрасте от 18 до 42 лет (средний возраст 29,18±3,42 года). У всех пациентов в пазухах обнаружен пломбировочный материал. Больные были объединены в 2 группы: 1-я — 93 пациента с аспергиллемой ВЧП в возрасте от 21 до 42 лет (средний возраст — 28,8±2,25 года); 2-я группа — 23 пациента с хроническим инвазивным аспергиллезным гайморитом в возрасте от 43 до 55 лет (средний возраст — 48,3±3,42 года). Во 2-й группе больных выявлены предрасполагающие факторы: у 11 пациентов в анамнезе отмечен длительный прием антибиотиков (в течение 7—9 лет), 12 человек имели сопутствующие заболевания: сахарный диабет I типа (6 человек), бронхиальную астму тяжелой степени (6 человек). При культуральном исследовании у всех пациентов этой группы выделен гриб рода Aspergillus. IgE-антитела к A. fumigates в сыворотке крови обнаружены у всех больных в диапазоне от 1,3 до 14,6 ЕД RAST; наличие галактоманнана в сыворотке крови (оптическая плотность более 1,0) выявлено у 21 (91,3%) пациента. Всем больным была проведена радикальная операция на ВЧП в модификации Кондуэлла—Люка.

Морфологическое исследование СО ВЧП проведено у 14 пациентов с обнаруженным в пазухе грибковым телом (1-я группа) и у 8 пациентов с хроническим инвазивным аспергиллезным гайморитом (2-я группа). Для световой микроскопии и иммуногистохимического исследования фрагмент СО фиксировали в 10% нейтральном формалине в течение 1 сут и заливали в парафин. Срезы толщиной 5—7 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, выполняли PAS-реакцию. Изучали состояние эпителия, измеряли толщину базальной мембраны, определяли численную плотность клеточных элементов собственной пластинки СО ВЧП (содержание лимфоцитов, макрофагов, плазмоцитов, тучных клеток в 1 мм³). Иммуногистохимическое исследование проводили непрямым стрептовидин-биотиновым методом. В качестве хромогена применяли диаминобензидин и докрашивали гематоксилином. В исследовании с использованием моно- и поликлональных антител («Dako», Дания) выявляли CD3, CD4, CD8, CD20 и определяли степень экспрессии к муромидазе (Mur) в СО ВЧП. Высчитывали содержание клеток (%) CD3, CD4, CD8, CD20 по отношению к окрашенным клеткам в собственной пластинке СО ВЧП. Экспрессию рецепторов к Mur оценивали по 3-балльной шкале (слабая, средняя и выраженная степень) с определением показателя экспрессии [8].

Статистическую обработку проводили при помощи пакета программ Statistica 6.0 for Windows. Данные анализировали с использованием непараметрического критерия Манна—Уитни. Анализ взаимосвязей проводили с помощью коэффициента корреляции Спирмена.

При исследовании биоптатов 1-й группы с помощью световой микроскопии обращали на себя внимание атрофия, гидропическая дистрофия эпителиоцитов, выраженные плазморрагии, отек и истончение собственной пластинки СО ВЧП. Отмечалось уменьшение высоты эпителиоцитов или их уплощение. Зачастую эпителий не представлял единого пласта. На некоторых участках эпителий имел типичное строение. У пациентов 1-й группы при микологическом исследовании грибковое тело идентифицировано как род гриба Aspergillus (рис. 1 на цв. вклейке).

У больных 1-й группы в собственной пластинке СО ВЧП преобладали макрофаги, лимфоциты и плазмоциты (см. таблицу).

Во 2-й группе строма густо инфильтрирована преимущественно лимфоцитами, плазмоцитами, тучными клетками, а также макрофагами. Исследование субпопуляций лимфоцитов выявило незначительное увеличение CD3 над CD20 и CD4+ над CD8+-клетками. Соотношение CD4:CD8 составило 1,2:1. Мананновые компоненты клеточной стенки грибов обладают иммуномодулирующим действием и способны угнетать функцию лимфоцитов [10]. Высокое содержание CD8 свидетельствует о снижении местного иммунитета СО ВЧП и способствует тканевой диссеминации грибов. Как указывают K. Clemons и соавт. [11], развитие инвазивных форм аспергиллеза связано с недостаточной активацией Т-хелперов 1-го типа и доминированием Т-хелперов 2-го типа. Последние, в свою очередь, вызывают дегрануляцию тучных клеток, что приводит к высвобождению вазоактивных веществ (гистамина, гепарина, лейкотриенов и др.) [10]. С одной стороны, это способствует усилению клеточной инфильтрации собственной пластинки СО ВЧП, с другой — повышению тромбообразования и выходу форменных элементов крови за пределы сосудистой стенки. Подтверждением этого явились свежие геморрагии и плазморрагии в собственной пластинке СО ВЧП (рис. 5 на цв. вклейке)

1. Структурно-функциональные изменения в СО ВЧП при аспергиллеме и хроническом инвазивном аспергиллезе верхнечелюстных пазух имеют различные морфологические фенотипы.

2. При грибковом шаре в СО ВЧП присутствуют признаки гранулематозного воспаления, определяющими факторами которого являются экзотоксины грибов и реакции на повреждение эпителия в виде однослойной метаплазии.

3. Для хронического инвазивного аспергиллезного гайморита характерны воспалительно-некротические процессы с признаками аллергического воспаления и интенсивной инфильтрацией СО ВЧП антигенпредставляющими и эффекторными клетками.