Мукоцеле околоносовых пазух (ОНП) — редкое заболевание, встречающееся как у женщин, так и у мужчин, у последних чаще, в интервале между 15 и 25 годами. Редко мукоцеле ОНП встречается у лиц до 10 лет и после 45-летнего возраста. Чаще всего мукоцеле ОНП локализуется в лобной пазухе (более 80% случаев), затем в решетчатом лабиринте (около 15%) или на границе между ними. Очень редко мукоцеле локализуется в клиновидной и верхнечелюстной пазухах [1].
Механизм развития мукоцеле заключается в закупорке соустья ОНП с последующим чрезмерным накоплением в ней беспрерывно образующегося секрета невоспалительного характера. Наступает момент, когда сжатая в пазухе жидкость начинает оказывать давление на слизистую оболочку и костные стенки пазухи. Вследствие этого последние начинают атрофироваться, истончаться и частично рассасываться. В подавляющем большинстве случаев при мукоцеле лобной пазухи деструктивные изменения кости происходят в верхнемедиальном углу глазницы и ее верхней стенки, рентгенологически проявляются наличием выходящей за пределы пазухи гомогенной, овальной с гладкими контурами тени, прерыванием контуров глазницы и костными разрушениями (резорбция костной ткани) в области слезной кости. Механическое давление мукоцеле на содержимое орбиты, в первую очередь на глазное яблоко, вызывает те внешние проявления болезни, которые приводят больного прежде всего к офтальмологу. Гораздо реже те же процессы истончения и рассасывания костного вещества отмечаются со стороны задней и передней стенок лобной пазухи с возможным сдавлением вещества головного мозга. Одновременно киста может проникать в передние ячейки решетчатого лабиринта и, разрушая медиальную часть верхней стенки верхнечелюстной пазухи, проникать в эту пазуху [3].
В пользу мукоцеле ОНП говорят очень медленное течение процесса, характерная клиническая картина. При диагностике заболевания в первую очередь обязательно проводится оториноларингологическое обследование. Для уточнения диагноза, установления характера и распространенности поражения ОНП применяются специальные методы исследования: лечебно-диагностические пункции, рентгенография, зондирование, компьютерная томография в коронарной и аксиальной проекциях, эндоскопия пазух, диагностическая фронтотомия, диафаноскопия. Рентгенологическое исследование необходимо производить в двух перпендикулярных проекциях: в сагиттальной и боковой [4, 5].
Лечение мукоцеле ОНП предполагает только лишь хирургическое вмешательство. В зависимости от локализации процесса применяются экстра- или эндоназальные хирургические доступы. Однако в некоторых случаях (преклонный возраст больного, несогласие пациента на операцию) приходится отказываться от хирургического лечения и ограничиваться щадящим вскрытием пазухи через переднюю стенку, резекцией крючковидного отростка, фонтанеллотомией, пункциями пазухи, отсасыванием кистозной жидкости. Однако клинический опыт показывает, что данные виды лечения не только не достигают цели, но в ряде случаев способствуют вторичному инфицированию пазухи и развитию эмпиемы с незаживающим свищом [6]. Недостаточно широкое вскрытие пазухи и не полностью восстановленное соустье с полостью носа могут обусловить возникновение рецидива заболевания [7].
Прогноз в большинстве случаев благоприятный, как косметический, так и в отношении ликвидации патологического процесса [8—10]. Представляем клиническое наблюдение больного, находившегося на лечении в ЛОР-отделении ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова.
Больной М., 50 лет, поступил в ЛОР-отделение ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова 10.04.11 с жалобами на снижение зрения, ощущение двоения при фиксации взора, умеренно выраженную головную боль, затруднение носового дыхания, слизисто-гнойные выделения из носа, а также отек век левого глаза и припухлость в области левой надбровной дуги. Эти жалобы появились в течение последнего месяца, начало заболевания больной связывал именно с появлением глазных симптомов. Обращался к офтальмологу амбулаторно по месту жительства, лечения не назначено, больной направлен к оториноларингологу. Ранее больному двукратно проводились полипотомии носа в 1996 и 2005 г.
Было проведено рентгенологическое и КТ-исследования ОНП. На рентгенограммах было выявлено тотальное затемнение левой верхнечелюстной пазухи, снижение пневматизации левой лобной пазухи с нечеткими контурами последней, искривление перегородки носа. По заключению КТ ОНП: левосторонний гайморит; левосторонний фронтит с деструкцией стенок пазух и пролабированием мягкотканного компонента в левую лобную долю с компрессией вещества головного мозга, левую орбиту и левый общий носовой ход (см. рисунок).
В течение месяца симптомы постепенно нарастали, в связи с чем больной был госпитализирован в ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова.
Объективно: при поступлении состояние больного удовлетворительное. Область проекции ОНП при пальпации безболезненна. Отмечена пастозность мягких тканей в области левой надбровной дуги, медиального угла левого глаза, верхнего и нижнего век левого глаза, левой щечной области. Слизистая оболочка полости носа гиперемирована, пастозна. Носовые ходы справа без особенностей; слева в задних отделах общего носового хода визуализированы полипы крупных и средних размеров, обтурирующие общий носовой ход, слизисто-гнойное отделяемое в среднем носовом ходе. Перегородка носа S-образно искривлена. Носовое дыхание затруднено. При поступлении больной был консультирован офтальмологом, нейрохирургом, терапевтом. Предполагалось наличие мукоцеле левой лобной пазухи, однако, учитывая значительные костные дефекты стенок пазухи, нельзя было исключить наличие новообразования пазухи. В ЛОР-отделении был установлен диагноз: обострение хронического левостороннего полипозно-гнойного гаймороэтмоидита. Мукоцеле левой лобной пазухи с деструкцией церебральной и орбитальной стенок.
Были рекомендованы проведение оперативного вмешательства в объеме радикальной операции на левой лобной пазухе с обнажением и ревизией твердой мозговой оболочки; радикальной операции на левой верхнечелюстной пазухе с довскрытием клеток решетчатого лабиринта и полипотомия носа слева. В предоперационном периоде была начата антибактериальная терапия.
При выполнении радикальной операции на левой лобной пазухе были обнаружены дефекты передней, нижней и задней костных стенок пазухи, при этом имелось сообщение лобной пазухи с орбитой, а в области задней стенки визуализировалась твердая мозговая оболочка на протяжении 3×3 см. Визуально последняя была не изменена. Капсула мукоцеле была резецирована в передних и частично нижних отделах. Получено слизистое отделяемое в объеме 4 мл. Учитывая большой объем костной деструкции и высокий риск развития ликвореи и внутричерепных осложнений, удаление капсулы в области деструкции церебральной и орбитальной стенок пазухи не производилось. Сформировано лобно-носовое соустье, установлен дренаж по Б.С. Преображенскому. При проведении радикальной операции на левой верхнечелюстной пазухе слизистая оболочка была полипозно изменена, в пазухе имелось незначительное количество слизистого отделяемого. Все патологическое было удалено и отправлено на гистологическое исследование. В послеоперационном периоде проводился курс антибактериальной и гипосенсибилизирующей терапии, промывание левой лобной пазухи через дренаж по Б.С. Преображенскому, а левой верхнечелюстной пазухи — через контрапертуру с нижним носовым ходом. Дренаж был удален на 21-е сутки.
При наблюдении больного через месяц после операции жалоб нет; состояние удовлетворительное, отмечает улучшение общего самочувствия. Объективно: мягкие ткани лица не изменены, отеков нет. Область проекции ОНП безболезненна при пальпации. Экзофтальма нет, движения глазных яблок в полном объеме, безболезненны. Зрение полностью восстановилось. При риноскопии: слизистая оболочка полости носа розовая, влажная. Носовые ходы широкие, свободные. Патологического отделяемого нет. Имеется умеренная деформация перегородки носа без нарушения носового дыхания.
Особенностью данного наблюдения является то, что, избежав значительного радикализма при выполнении операции по поводу мукоцеле с деструкцией костных стенок пазух, а также обеспечив в послеоперационном периоде адекватный дренаж пазух, нам удалось добиться удовлетворительного клинического эффекта, ускорить выздоровление больного, а также добиться положительных отдаленных результатов.