Глаукома — неизлечимое хроническое прогрессирующее заболевание, которое повреждает зрительный нерв, приводя к необратимой слепоте. Общепринятое мнение о многофакторном характере причин, приводящих к развитию первичной глаукомы, определяет стратегический алгоритм в диагностике и лечении этого заболевания. Одним из основных факторов риска глаукомы является повышенное внутриглазное давление (ВГД). При глаукоме измерение ВГД применяется как скрининг, для оценки эффективности лечения и динамического наблюдения пациентов.

Тонометрия является важным диагностическим методом в офтальмологии. Ключевые проблемы тонометрии связаны с косвенным измерением офтальмотонуса, зависящим от индивидуальных свойств роговицы и склеры, суточными колебаниями ВГД, которые могут существенно влиять на прогрессирование глаукомы, и отсутствием универсальной нормы, невозможностью определить норму для конкретного пациента простыми, доступными методами [1, 2].

Исследование биомеханических свойств роговицы и склеры с помощью двунаправленной апланации выявило популяционное разнообразие фактора резистентности роговицы (CRF) и роговичного гистерезиса (CH) [3]. Анализ распределения этих параметров показал, что интервал их значений примерно совпадает, однако CRF обладает большей вариабельностью (рис. 1).

Рис. 1. Распределение биомеханических показателей фиброзной оболочки глаза в здоровой популяции.

Возрастные изменения биомеханических показателей, определяемых с помощью двунаправленной пневмоапланации роговицы, проявляются в снижении CRF и CH. Однако соотношение данных параметров с возрастом не изменяется, оставаясь близким к единице. Кроме этого, выявлено уменьшение времени достижения первой апланации в каждом возрастном интервале (табл. 1).

Таблица 1. Значения биомеханических показателей фиброзной оболочки глаза (M±σ) в разных возрастных группах

Снижение биомеханических параметров фиброзной оболочки может отражаться на показателях ВГД, измеряемых с помощью двунаправленной пневмоапланации роговицы [4]. Было исследовано распределение показателей данных тонометрии по Гольдману и роговично-компенсированного ВГД в зависимости от возраста и выявлено, что уровень роговично-компенсированного ВГД в среднем не изменяется с возрастом. При этом величина офтальмотонуса, аналогичная тонометрии по Гольдману, уменьшается, то есть разность этих показателей тонометрии с возрастом увеличивается (рис. 2).

Рис. 2. Зависимость показателей ВГД, определяемых с помощью ORA, от возраста.

Это означает, что данные, отражающие уровень ВГД, полученные с помощью тонометра Гольдмана и приборов, созданных на его основе (например, бесконтактного тонометра), зависят от возраста.

Исходя из полученных результатов и учитывая возрастные особенности, при трактовке результатов исследования с помощью двунаправленной пневмоапланации роговицы предлагается использовать в практике шкалу условной нормы, представленную в табл. 2.

Таблица 2. Нормальные диапазоны биомеханических показателей фиброзной оболочки глаза, измеряемых с помощью двунаправленной пневмоапланации

Исследования указывают на высокую диагностическую ценность измерения роговично-компенсированного давления. Для оценки индивидуальной нормы ВГД мы предлагаем учитывать особенности механического и сосудистого статуса глаза конкретного пациента. Механический компонент может быть оценен с помощью коэффициента биомеханического напряжения (Kbs) фиброзной оболочки глаза.

Kbs представляет собой безразмерную величину. Его значение в контрольной группе в среднем составило 0,80±0,10 с диапазоном значений от 0,60 до 1,01 (табл. 3). На основании полученных результатов мы установили, что пограничным значением (p<0,05) является 1,0 (среднее значение +2σ). Превышение верхнего предела на 1σ является пограничным диапазоном (в котором будут сочетаться норма и патология), то есть значения более 1,1 являются патологическими.

Таблица 3. Значения показателей, измеряемых с помощью двунаправленной апланации, и Kbs в контрольной группе

В группе пациентов с впервые выявленной некомпенсированной открытоугольной глаукомой (400 глаз) получены значения Kbs в диапазоне от 0,97 до 2,01 (табл. 4).

Таблица 4. Значения показателей, измеряемых с помощью двунаправленной апланации, и Kbs у пациентов с впервые выявленной некомпенсированной открытоугольной глаукомой

При анализе результатов установлено, что коэффициент был менее 1,0 в 2% случаев (4 глаза) и менее 1,1 — в 19,5% случаев (78 глаз). Таким образом, специфичность Kbs при некомпенсации ВГД у пациентов с глаукомой составляет 81,5%, относительная специфичность (включая пограничный диапазон) — 98%.

Сосудистый компонент как один из факторов влияния при первичной глаукоме исследовать сложнее. Однако флоуметрическое исследование и показатель объемного пульсового кровотока (OBF) позволяют оценить диапазон индивидуальной нормы ВГД [5].

В ряде случаев вопросы дифференциальной диагностики приобретают особое значение. Были изучены характерные особенности соотношения имеющегося офтальмотонуса и индивидуальной нормы ВГД при нормотензивной глаукоме (НТГ) и исходе ишемических оптических нейропатий (ИОН). У пациентов с НТГ в подавляющем большинстве (91%) случаев реальный офтальмотонус превышал индивидуальную норму ВГД, при этом в 70,4% случаев — более чем на 5 мм рт.ст. У 2 пациентов (3 глаза) при наличии признаков НТГ ВГД соответствовало индивидуальной норме, что, предположительно, может быть связано с наличием индивидуальных особенностей повышенного регионального кровоснабжения.

Средние значения реального офтальмотонуса (флоуметрического ВГД) в группе пациентов с НТГ (16,4±3,5 мм рт.ст.) превышали индивидуальную норму (11,7±3,7 мм рт.ст.) на 40%, а при исходе ИОН усредненные показатели имеющегося ВГД (15,3±3,4 мм рт.ст.) были выше индивидуальной нормы (13,7±4 мм рт.ст.) лишь на 11,7%. Возможным объяснением отсутствия признаков глаукомы у пациентов с исходом ИОН (стабилизации оптической нейропатии без снижения ВГД) при значениях офтальмотонуса, умеренно превышающих индивидуальную норму (до 5 мм рт.ст.), может служить существование некоего буферного диапазона, в пределах которого повышенное ВГД не приводит к прогрессирующим патологическим изменениям диска зрительного нерва (ДЗН) [6].

По современным представлениям, ВГД является управляемым фактором риска развития и прогрессирования глаукомы. В связи с этим диагноз глаукомы и глаукомной оптической нейропатии должен быть основан на выявлении структурных и функциональных признаков. Функциональная диагностика основана на использовании компьютерной периметрии и некоторых электрофизиологических методов. В настоящее время исследование центрального поля зрения является обязательным в диагностике глаукомы. Абсолютное большинство классификаций глаукомы используют данные периметрического исследования. В них учитываются количество, глубина дефектов или значения периметрических индексов [7]. Разнообразие существующих систем свидетельствует о том, что пока не существует идеальной классификации. Для улучшения чувствительности статической периметрии в ранней диагностике оптимизируется расположение стимулов в соответствии с топографией внутренних слоев сетчатки. С учетом структурно-функциональной корреляции становится необходимым более подробное исследование центральных 10° поля зрения. Перспективным направлением является использование персонализированных карт расположения стимулов с учетом топографии слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) конкретного пациента.

Исследование зрительных функций является важным приемом в диагностике и мониторинге глаукомы. Это приобретает особое значение, когда речь идет о проведении периметрии в нестандартных условиях. Такую возможность предоставляет новая разработка — современный портативный прибор на базе шлема виртуальной реальности, который позволяет преодолеть технические трудности и ограничения, возникающие у ряда пациентов. Разработка прибора продолжается в настоящее время, современные технические возможности в сочетании с оригинальными решениями позволяют в том числе получать результаты исследования у пациентов с низким центральным зрением [8].

Проведено исследование скрининг-периметрии на новом портативном устройстве, созданном на основе устройства виртуальной реальности, и получено подтверждение репрезентативности получаемых результатов.

Проводили обследование состояния поля зрения на глазах с сохранным центральным зрением, способных нормально видеть точку фиксации и удерживать ее взором. Исследование включало два этапа: проверку возможности повторной воспроизводимости результатов при проведении исследования на одном и том же глазу при помощи портативного периметра в рамках одного и того же протокола (скрининг-периметрия 30—2, 76 точек) и сравнение результатов, полученных при обследовании на новом периметре, с результатами, полученными на статическом автоматическом анализаторе поля зрения Humphrey при использовании аналогичной стратегии (30—2, 76 точек).

Одним из важных критериев, с которого целесообразно начать оценку достоверности результатов, получаемых на новом приборе, является повторяемость результатов при обследовании одного и того же глаза с использованием одного и того же протокола исследования.

Для этого у пациентов было проведено исследование, при котором скрининг-периметрию 30—2 проводили дважды с интервалом 1—3 сут (рис. 3).

Рис. 3. Сопоставление результатов при исследовании повторяемости результатов, полученных при помощи портативного периметра.

Коэффициент соответствия, равный K=97,2, показывает высокую сопоставимость.

В группе пациентов с нарушением центрального зрения в процессе проведения скрининг-периметрии с использованием автоматического анализатора поля зрения HFA-II в первую очередь акцентировали внимание на фиксации взора. Часть пациентов, не видя точку фиксации, в процессе исследования в течение некоторого времени пытались сохранить положение взора в центре сферического экрана, но быстро уставали.

В ходе исследования при помощи кинетического сферопериметра Goldmann специалист осуществлял прямой визуальный контроль положения взора пациента через окуляр. Осуществление прямого контроля направления взора (у пациентов с нарушением центрального зрения отмечается тенденция к отведению взора от точки фиксации) увеличивает продолжительность исследования, однако делает результаты более достоверными.

Исследование поля зрения при помощи портативного периметра проводили, используя метод, основанный на чувстве глубокой проприоцепции испытуемого, что позволяет формировать условную точку фиксации без визуального контроля, снижая погрешность полученных результатов.

При визуальном анализе сравнительной характеристики пар результатов, полученных при помощи кинетического сферопериметра Goldmann и портативного периметра (результаты HFA-II были исключены из исследования), выявлено высокое сходство (рис. 4).

Рис. 4. Сравнительный анализ результатов Goldmann (1, 3) и портативного периметра (2, 4). Выделенная зона соответствует 30° от центра.

Математический анализ пар графических результатов полей зрения производили на основе оригинального алгоритма, разработанного для данного исследования коллегами из Ахенского университета прикладных наук (Германия). При сравнении результатов, полученных при помощи портативного периметра и сферопериметра Goldmann, выявлена их высокая сопоставимость (K=73,7%).

Структурные изменения при глаукоме затрагивают ДЗН и внутренние слои сетчатки. Выявление изменений с помощью офтальмоскопии возможно при развитых стадиях заболевания. Для ранней диагностики необходимо использовать методы нейровизуализации, однако проблема разнообразия нормы и отсутствия высокоспецифичных симптомов создает проблемы [9].

С целью выявления наиболее ранних признаков глаукомы, особенно в случае ее сочетания с миопией, А.И. Акопян предложила классификацию атипичных дисков зрительного нерва по ретинотомографическим параметрам, в основе которой лежит их систематизация, исходя из формы, размера и соотношения нейроретинального пояска (НРП) и экскавации. Ретинотомографическое исследование, проведенное на репрезентативной выборке, предполагало интерактивное измерение по X-, Y- и Z-значениям для определения параметров границ ДЗН: вертикального и горизонтального диаметров, формы ДЗН, наклона в вертикальной и горизонтальной осях относительно плоскости сетчатки, что позволило рассчитать индекс овальности (ИО) — отношение вертиального диаметра к горизонтальному.

При значениях ИО от 0,75 до 1,35 форма ДЗН близка к округлой. Несмотря на вариабельность значений параметров НРП и экскавации, обусловленную вариацией размеров ДЗН в дисках, по форме близких к округлым, распределение НРП по секторам имело специфический ретинотомографический характер, соответствующий офтальмоскопическому правилу ISNT. Однако при изменении формы диска нарушалась схема распределения НРП, что затрудняло трактовку состояния ДЗН между нормой и патологией. В связи с этим автором предложена классификация атипичных форм ДЗН. Выделяют шесть вариантов атипичных форм: поперечный диск, индекс овальности которого составляет от 0,5 до 0,75; продольный диск, индекс овальности которого больше 1,35; диск с большой экскавацией (площадь ДЗН 1,5—3,0 мм², индекс овальности 0,75—1,35, площадь экскавации больше 0,5 мм²); наклонный диск (с наклоном в горизонтальной оси >300 мкм); проминирующий диск (экскавация не определяется, а НРП проминирует в стекловидное тело); большой диск, площадь которого составляет больше 3,0 мм² с индексом овальности от 0,75 до 1,35.

Атипичные формы ДЗН, в свою очередь, разделились на две группы: маскирующие глаукомные признаки (наклонные и проминирующие ДЗН) и симулирующие глаукомные признаки (диски с большой экскавацией, большие, поперечные и продольные ДЗН).

Предложенная классификация атипичных дисков позволяет определить наиболее ранние характерные изменения НРП при глаукоме в случаях затрудненной диагностики.

Сложность диагностики глаукомы также связана с сопутствующей патологией у пациентов пожилого возраста. Первичная глаукома — инволюционно зависимая патология. В связи с этим коморбидные состояния, при которых глаукома сочетается с другой патологией, нередки, что создает дополнительные проблемы в диагностике и лечении. Одним из таких примеров является сочетание глаукомы и болезни Альцгеймера.

По имеющимся в литературе данным, болезнь Альцгеймера встречается примерно у 4% лиц в возрасте старше 60 лет. Еще более важная информация заключается в том, что частота встречаемости глаукомы у этих пациентов составляет 25,9% (A.U. Bayer, 2002). И если при глаукоме диагностический алгоритм относительно понятен, то в случае наличия сочетанной патологии — первичной глаукомы и болезни Альцгеймера в значительной степени затруднена не только возможность выполнения ряда исследований, но и трактовка полученных результатов.

Специальные методы обследования, включающие статическую периметрию, исследование морфометрических параметров ДЗН с помощью конфокального сканирующего лазерного офтальмоскопа, оптическую когерентную томографию (ОКТ) сетчатки и зрительного нерва, регистрацию зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) (паттерн-ЗВП и мультифокальных), могли бы дать полезную информацию, облегчающую верификацию диагноза и помогающую в оценке качества лечения или динамики развития патологического процесса. Но в случае болезни Альцгеймера эти вопросы решаются непросто.

Анализ результатов ОКТ сетчатки пациентов с болезнью Альцгеймера показал, что при этой патологии практически все измеренные параметры (толщина сетчатки в фовеа, парафовеа и перифовеа, толщина комплекса ганглиозных клеток сетчатки (ГКС), индекс уровня фокальных потерь, толщина слоя перипапиллярных нервных волокон) находились в пределах возрастной нормы согласно нормативной базе томографа. Однако нами обнаружено статистически достоверное уменьшение толщины сетчатки в фовеолярной области, а также в парафовеолярной и перифовеолярной областях по сравнению с группой контроля (p<0,05). Следует отметить, что уменьшение толщины сетчатки происходило за счет ее внутренних слоев. Несмотря на полученные нами статистически значимые различия в двух группах, протокол анализа средней толщины комплекса ГКС (GCC Average), имеющийся в программном обеспечении прибора, не определил существенного отклонения этого параметра от нормы у пациентов с болезнью Альцгеймера. Уровень фокальных потерь комплекса ГКС (FLV) практически не различался в двух группах. Только анализ уровня глобальных потерь комплекса ГКС (GLV) определил существенные различия: у пациентов с болезнью Альцгеймера этот параметр был выше примерно на 45%, чем в группе контроля [10].

В группе пациентов с глаукомой при ОКТ-исследовании мы наблюдали как клинически, так и статистически значимые различия морфометрических параметров сетчатки и зрительного нерва по сравнению с пациентами группы контроля. У всех пациентов выявлено истончение сетчатки в парафовеолярной и перифовеолярной зонах за счет истончения ее внутренних слоев, а также истончение комплекса ГКС и СНВС и увеличение индексов объема фокальных и глобальных потерь (p<0,001; критерий Манна—Уитни) [11]. Все эти параметры высоко коррелируют со стадией глаукомы (рис. 5, 6).

Рис. 5. Корреляционная связь средней толщины комплекса ГКС и средней толщины СНВС со стадиями глаукомы (значимая сильная корреляция: r= –0,84 и r= –0,77 соответственно; p<0,05).

Рис. 6. Корреляционная связь индексов объема фокальных (FLV) и глобальных (GLV) потерь (в %) со стадиями глаукомы (значимая сильная корреляция: r=0,77 и r=0,81 соответственно; p<0,05).

Представляет интерес статическая автоматическая периметрия у пациентов с болезнью Альцгеймера в стадии мягкой деменции. Только у 25,9% пациентов с этим диагнозом удалось выполнить исследование поля зрения (пациенты не поняли задачу); еще у 18,5% пациентов результаты статической периметрии признаны недостоверными ввиду большого процента потерь фиксации взора и ложноотрицательных ответов. При исследовании поля зрения по пороговой программе 30—2 обнаружено диффузное снижение светочувствительности центральной области у пациентов с болезнью Альцгеймера. Интересно, что практически в каждом результате исследования поля зрения выявлялась концентрическая депрессия светочувствительности, как тотальная, так и локальная (очаговая), по периферии исследуемой области.

При исследовании поля зрения по пороговой программе 60—4 также наблюдалось дугообразное или кольцевидное сужение поля зрения до 50—40°, чаще в верхненазальном и нижненазальном секторах. Обращает на себя внимание факт наличия области с нормальной светочувствительностью в пределах 30—40̊°, окруженной участками поля зрения со сниженной светочувствительностью, при сопоставлении результатов исследования периферического и центрального полей зрения (рис. 7).

Рис. 7. Результаты статической периметрии у пациента Б. 73 лет с диагнозом «болезнь Альцгеймера, мягкая деменция».

При исследовании поля зрения по скрининговой программе 120 Three Zone не было выявлено ни абсолютных, ни относительных скотом.

Анализируя полученные результаты, можно сказать, что оценка светочувствительности центрального и периферического полей зрения с помощью пороговых программ 30—2 и 60—4 у пациентов с болезнью Альцгеймера затруднена. Продолжительность исследования составляет около 30 мин, и большинству пациентов с трудом удается концентрировать внимание для выполнения задачи в течение этого времени. В результате мы наблюдаем большое количество потерь фиксации взора и высокий процент ложноотрицательных ошибок, что ставит под сомнение достоверность полученных результатов. Кроме того, противоречивость и несоответствие локализации скотом, определяемых при исследовании по пороговой и скрининговой программе, не позволяет определить наиболее типичные дефекты поля зрения у пациентов с болезнью Альцгеймера, как было описано в некоторых статьях. Интересно, что при динамическом наблюдении через 3—6 мес у большинства пациентов наблюдали повторяемость результатов исследования поля зрения.

Для уточнения и объяснения результатов компьютерной периметрии нами было выполнено исследование ЗВП. При исследовании паттерн-ЗВП у пациентов с болезнью Альцгеймера выявлено статистически достоверное увеличение латентности положительного пика Р100 на паттерн 0,3° по сравнению с пациентами группы контроля (p<0,05). У пациентов с глаукомой мы наблюдали более выраженное увеличение латентности положительного пика Р100 на оба паттерна (1,0° и 0,3̊°). Различия с группой нормы клинически и статистически достоверны (p<0,05). При сравнительном анализе по кольцам в пределах 30° результатов мультифокальных ЗВП обнаружены статистически достоверные отклонения от нормы в группе пациентов с болезнью Альцгеймера практически во всех исследуемых областях (p<0,05).

Таким образом, в случаях коморбидного состояния — первичной глаукомы и болезни Альцгеймера структурно-функциональные изменения, выявляемые современными методами исследования, объясняются как процессом вторичной транссинаптической дегенерации, так и гибелью нейронов в результате повышенного уровня ВГД [12]. Диссоциация функциональных и морфометрических параметров сетчатки и зрительного нерва при болезни Альцгеймера может свидетельствовать о более проксимальном уровне поражения зрительного анализатора и иметь нисходящий характер распространения патологического процесса. Тенденция к истончению сетчатки и комплекса ГКС, а также выраженные изменения индекса объема глобальных потерь ГКС могут расцениваться как один из маркеров нейродегенерации при болезни Альцгеймера.

Алгоритм лечения пациентов с глаукомой предполагает использование медикаментозных, лазерных и хирургических методов, в том числе в сочетании друг с другом. Медикаментозное лечение является наиболее безопасным, но гипотензивная эффективность препаратов ограниченна, также существуют трудности, связанные с комплаенсом и необходимостью пожизненного закапывания капель. Выбор методов лечения глаукомы должен быть патогенетически ориентирован, поэтому следует отдавать предпочтение воздействиям, увеличивающим отток внутриглазной жидкости.

При изучении гидродинамики глаза под воздействием аналогов простагландинов F_2α получены убедительные свидетельства того, что снижение ВГД происходит благодаря улучшению оттока камерной влаги именно по увеосклеральному пути. Простагландины были первыми препаратами, улучшающими отток по нетрадиционному, увеосклеральному, пути. Такой механизм действия подтвержден при проведении исследований с определением радиоизотопов в увеальной ткани экспериментальных животных, а также с помощью флуорофотометрии у человека. Механизм, по которому простагландины увеличивают увеосклеральный отток, не полностью изучен. Возможно, простагландины вызывают расслабление цилиарной мышцы и стимулируют образование полостей в пучках цилиарных мышц коллагеназами и матриксными металлопротеиназами. Также возможные механизмы действия включают активацию α₁-рецепторов и β₂-рецепторов интегрина цилиарной мышцы, что приводит к сокращению внеклеточного вещества, или воздействие на актиновый цитоскелет и адгезию клеток, результатом чего становится нарушение внеклеточного матрикса.

Наиболее эффективным режимом применения аналогов простагландинов является инстилляция одной капли препарата в день. Максимальное снижение ВГД под действием латанопроста происходит через 8—12 ч после закапывания препарата, и, как правило, ВГД остается ниже исходного уровня спустя 24 ч после инстилляции.

В отличие от доступных ранее препаратов аналоги простагландинов способствуют значительному и стойкому снижению уровня ВГД в основном по ранее малоизвестному увеосклеральному пути оттока. У значительного числа пациентов происходит снижение ВГД в среднем на 35% от исходного уровня. Препараты этой фармакологической группы обладают таким существенным преимуществом, как возможность применения один раз в сутки, что способствует повышению комплаентности и приверженности лечению, а следовательно, его эффективности [13—15].

Методы лазерного лечения глаукомы представлены несколькими технологиями, которые могут применяться на разных стадиях заболевания, в том числе в качестве стартового метода [16].

Выбор селективной лазерной трабекулопластики (СЛТ) как альтернативы назначению гипотензивных препаратов определяется индивидуальными особенностями пациента, данный метод относится к технологиям персонифицированной медицины, повышающим комплаентность и приверженность лечению [17].

Сравнительное исследование гипотензивной эффективности СЛТ и медикаментозной терапии как стартовых методов лечения пациентов с впервые выявленной первичной открытоугольной глаукомой и офтальмогипертензией выявило сопоставимую гипотензивную эффективность СЛТ и топической монотерапии аналогами простагландинов (рис. 8).

Рис. 8. Динамика значений ВГД у пациентов исследуемых групп.

Характер стартового лечения является принципиально важным. В случае его высокой эффективности гарантируется долгосрочный успех, обеспечивающий создание условий для сохранения зрительных функций и способствующий повышению комплаентности лечения.

Хирургические методы снижения ВГД являются эффективным методом достижения целевого уровня ВГД и нормализации его суточных колебаний. Результаты современной микроинвазивной хирургии глаукомы во многом зависят от реакции организма пациента на операцию. Кроме проблемы рубцевания, на решение которой направлены научные усилия во всем мире, актуальным является исследование изменений, возникающих при послеоперационной гипотонии. Для оценки эффективности лечения с этой точки зрения было проведено исследование, включаюшее ОКТ-ангиографию (ОКТ-А).

Анализ полученных данных показал выраженную дисперсию исследуемых показателей микроциркуляции (табл. 5). При этом не выявлено статистически значимой корреляции между степенью снижения уровня ВГД или его послеоперационными значениями (при их сопоставимости в обеих группах) и динамикой показателей ОКТ-А (табл. 6, 7).

Таблица 5. Исследуемые показатели

Примечание. Δ — изменение, sup. — верхний, inf. — нижний, parafovea — парафовеа, peripapillary — перипапиллярная область.

Таблица 6. Изменения у больных 1-й группы (ухудшение показателей ОКТ-А).

Примечание. Me — медиана, МКР — межквартильный размах, Δ — изменение, sup. — верхний, inf. — нижний, parafovea — парафовеа, peripapillary — перипапиллярная область.

Таблица 7. Изменения у больных 2-й группы (улучшение показателей ОКТ-А)

Примечание. Me — медиана, МКР — межквартильный размах, Δ — изменение, sup. — верхний, inf. — нижний, parafovea — парафовеа, peripapillary — перипапиллярная область.

Сравнительная оценка послеоперационных изменений кровотока сетчатки показала возможность развития как положительной, так и отрицательной динамики (см. табл. 6, 7, табл. 8).

Таблица 8. Площадь фовеолярной аваскулярной зоны (ФАЗ), мм²

Из вышесказанного следует, что послеоперационная гипотония может оказывать как положительное, так и отрицательное влияние на микрососудистое русло сетчатки. Результаты ОКТ-А после непроникающей глубокой склерэктомии не коррелируют с ВГД. Необходимы дальнейшие исследования для выявления прогностических факторов развития гипотонической макулопатии и оценки ее долгосрочного влияния на сосуды сетчатки [18].

Таким образом, проблема диагностики и лечения глаукомы в настоящее время сохраняет свою актуальность. Достижения в этой области привели к изменению подходов и созданию новых, эффективных, высокотехнологичных методов. Однако получение новых знаний ставит перед исследователями новые вопросы, решение которых должно повысить уровень ранней диагностики и мониторинга глаукомы и способствовать созданию условий для более длительного сохранения зрительных функций пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.