Различные по своей направленности оперативные пособия, предполагающие удаление нативного (естественного) хрусталика и объединяемые термином «факохирургия», занимают лидирующее место в структуре офтальмохирургических вмешательств. Многовековой путь развития факохирургии позволил сформулировать основные требования к технологиям удаления катаракты: микроинвазивность, сохранность капсульного мешка, возможность имплантации через микроразрез и внутрикапсульной фиксации интраокулярной линзы (ИОЛ). Достижение микроинвазивности в факохирургии обусловлено разработкой принципов энергетического дробления ядра хрусталика с последующей аспирацией его вещества и созданием эластичных ИОЛ, соединенных в «золотом стандарте» факохирургии — операции ультразвуковой факоэмульсификации (УЗФЭ). В последние годы в хирургии, независимо от специализации, наметилась четкая тенденция к использованию элементов роботизации в процессе выполнения вмешательства. В широком смысле понятие «роботизация» следует рассматривать как процесс вытеснения человека из производственного цикла. В факохирургии одно из перспективных направлений совершенствования связано с внедрением в клиническую практику именно фемтосекундной лазерной технологии, заявляемые преимущества которой потенциально могут обеспечить выполнение операции на качественно новом уровне (Б.Э. Малюгин, 2010; С.Ю. Анисимова и соавт., 2012; М.М. Бикбов и соавт., 2014; Н.П. Паштаев, И.В. Куликов, 2016; Z. Nagy и соавт., 2009; Reddy и соавт., 2013; K. Donaldson и соавт., 2013 и др.). По аналогии с применяемыми в других областях медицины современными хирургическими подходами это направление совершенствования факохирургии может быть обозначено как гибридная факоэмульсификация (ГФЭ) [1, 2]. Так, гибридный подход в сердечно-сосудистой хирургии — прогрессивное направление, объединяющее преимущества традиционных хирургических вмешательств и малоинвазивной рентгенэндоваскулярной хирургии, что в целом уменьшает травматичность открытых операций на сердце. Применение фемтосекундного лазера также позволяет выполнять ряд технических элементов классической УЗФЭ, чреватых осложнениями, на закрытом глазном яблоке.

Несмотря на потенциальные и логично вытекающие из сути ГФЭ преимущества, широкое внедрение этой, несомненно, инновационной технологии требует решения достаточно широкого спектра задач как медицинского, так и экономического характера. Результаты анализа последних (в частности, таких как высокая стоимость оборудования и его обслуживания, необходимость перестройки операционного блока в зависимости от разделения или объединения фемтолазерного и хирургического этапов операции и т.д.) прежде всего будут зависеть от реальной сути преимуществ и недостатков гибридной технологии по сравнению с широко применяемыми и хорошо отработанными в настоящее время методами факохирургии.

Внедрение любой принципиально новой хирургической технологии требует обязательного сравнения ее функциональных результатов с функциональными результатами уже отработанной методики, считающейся на настоящий момент «золотым стандартом» (в данном случае УЗФЭ). Кроме этого, необходима оценка возможностей применения новой технологии в так называемых нестандартных, или осложненных, ситуациях. Требуют детального изучения морфологические и биомеханические аспекты лазерного воздействия на капсулу хрусталика. Наконец, целесообразен тщательный анализ результатов взаимодействия фемтосекундного лазерного излучения с тканями глаза (в том числе технологически не являющимися объектом прямого лазерного воздействия — роговицей и сетчаткой). Необходимость анализа состояния сетчатки после ГФЭ диктуется рядом обстоятельств:

1) потенциальным риском развития кистозного макулярного отека в послеоперационном периоде [3];

2) коаксиальной направленностью фемтолазерного излучения;

3) тенденцией к расширению показаний к факохирургии при незрелых и даже начальных катарактах, что, в свою очередь, может повышать вероятность негативного воздействия лазерного излучения на макулярную область.

В данной статье обобщены научно-практические результаты десятилетнего применения ГФЭ (более 1000 операций), включающего изучение клинико-технологических аспектов вмешательства и послеоперационную оценку функционального состояния глаза на основе современных методов исследования.

Сравнительная оценка морфологических изменений края капсулы хрусталика после мануальной и фемтолазерной капсулотомии

Необходимость сравнительной морфологической оценки края капсулы после мануальной и фемтолазерной капсулотомии продиктована различием механизма разделения ткани капсулы. В первом случае используют механическое воздействие (рассечение и отрыв капсулы с помощью специальных инструментов), а во втором случае разделение ткани происходит в результате ее испарения вследствие образования и слияния так называемых кавитационных пузырьков. Морфологические исследования проводили с помощью световой и сканирующей электронной микроскопии [4, 5]. Профиль свободного края капсулы после мануального капсулорексиса оказался более ровным по всему периметру, лишь при большом увеличении можно различить единичные насечки и небольшие углубления (высотой до 4 мкм) (рис. 1). После фемтолазерной капсулотомии отмечен ступенеобразный профиль торцевого края капсулы, имеются его расслоения и выемки глубиной до 20 мкм (рис. 2). Независимо от методики капсулорексиса, вдоль свободного края передней капсулы отмечается выраженная в различной степени зона деэпителизации. После мануальной капсулотомии бесклеточная зона имеет ширину, сопоставимую с диаметром одного эпителиоцита (11,9±3,8 мкм), а после фемтолазерной капсулотомии она увеличивается до 35,6±14,8 мкм. Значительное уменьшение средней площади прилежащих к линии капсулорексиса клеток, извитость межклеточных границ, явления кариопикноза и оплавленности края капсулы не исключают, что наряду с фотодеструктивным эффектом фемтосекундного лазера имеет место и фототермическое воздействие на переднюю капсулу хрусталика и ее эпителий.

Рис. 1. Сканограмма передней капсулы хрусталика после мануального капсулорексиса.

На фоне относительно ровной торцевой части удаленного фрагмента (между стрелками белого и черного цвета) имеет место единичная «заусеница» (отмечена стрелкой белого цвета).

Рис. 2. Сканограмма передней капсулы хрусталика после фемтосекундной капсулотомии.

Неровный свободный край капсулы, неравномерно расширенная бесклеточная зона, уменьшение размеров пограничных клеток эпителия (отмечены стрелками).

Сравнительная оценка биомеханических показателей края капсулы хрусталика после мануальной и фемтолазерной капсулотомии

Устойчивость капсулы к хирургическим манипуляциям во многом зависит от ее биомеханических свойств. Исследованы образцы передней капсулы, полученные в процессе микроинвазивного хирургического лечения катаракты с помощью циркулярной (диаметром 5,0—5,5 мм) мануальной и фемтолазерной капсулотомии [6, 7]. Оригинальный алгоритм механических испытаний (патент РФ №2682951 от 22.03.19) нивелирует влияние различий в форме центральных фрагментов передней капсулы (наличие разрыва края после мануальной методики) на результаты тестов и обеспечивает возможность проведения испытаний в условиях, максимально приближенных к исследованиям in vivo. Образцы передней капсулы под контролем микроскопа подвешивали на петлю из проволоки в форме трапеции в виде дупликатуры таким образом, чтобы сгиб соответствовал диаметру образца. При фиксации образцов, полученных после мануальной капсулотомии, насечку на крае капсулы располагали перпендикулярно сгибу на петле. Создание дупликатуры капсулы позволяет отодвинуть измеряемые показатели от нижней границы чувствительности испытательной машины. При этом такая подготовка образцов к механическим испытаниям не препятствует решению поставленной задачи — определению не абсолютных, а относительных (сравнительных) прочностных характеристик края капсулы в идентичных условиях тестирования. Свободные края образца закрепляли в пневматических зажимах испытательной машины INSTRON 3365 (Германия). Одноосное растяжение образца проводили со скоростью 2 мм/мин до момента разрыва. Результаты оценивали по удлинению при максимальном усилии на разрыв (в ньютонах, Н) и записывали в форме графиков «нагрузка — перемещение». Анализ полей напряжений в процессе тестов свидетельствует о наличии механического ответа от кромок образца с каждой из двух диаметральных сторон.

После мануальной капсулотомии максимальные усилие и удлинение образца при максимальном усилии на разрыв оказались существенно выше, чем после фемтолазерной методики (медианы 0,136 Н и 6,58 мм, 0,055 Н и 3,90 мм соответственно). Этот факт свидетельствует о меньшей механической устойчивости края образца капсулы после применения фемтолазерной методики. Зеркальность центрального и периферического краев капсулотомии дает основание переноса этого заключения и на край сохраняемого капсульного мешка.

Следует отметить, что кроме этого в серии исследований передней капсулы на основе атомно-силовой микроскопии было выявлено, что широко применяемое интраоперационное окрашивание передней капсулы трипановым синим не влияет на ее биомеханические показатели, характеризуемые модулем Юнга [8—10].

Оценка эффективности стандартной технологии гибридной факоэмульсификации при неосложненной катаракте на основе клинических показателей

Стандартная технология ГФЭ включает два последовательных этапа: фемтолазерный и непосредственно хирургический. Оборудование, необходимое для выполнения указанных этапов, располагалось в разных помещениях. Для сокращения паузы между этапами в процессе участвовали два хирурга.

Инфракрасный фемтосекундный лазер был настроен на частоту обновлений 80 кГц, длину импульса 230—550 фс и длину волны 1023 нм. Интегрированный в установку когерентный томограф обеспечивал возможность получения изображения роговицы, радужки, капсулы, вещества хрусталика и контроль хирургических манипуляций в реальном времени. После предварительной иммобилизации глазного яблока с помощью ваккумного кольца осуществляли окончательную стыковку лазерной части установки с роговицей. Диаметр поверхности жесткого интерфейса прибора составлял 10,8 мм, кривизна — 8,3 мм. Для уменьшения компрессии на роговицу в процессе контакта рабочей части лазера использовали так называемый жидкий интерфейс, предполагающий заполнение пространства между ними балансированным солевым раствором. Таким образом, суммарно интерфейс «лазер — роговица» состоял из аппланационной линзы, иммерсионного раствора между линзой и роговицей, вакуумного кольца и трубки. Центрацию фемтолазерной капсулотомии осуществляли по зрачку, уровень энергии находился в пределах 6700 нДж с расстоянием между точками и слоями 5 мкм и 2 мкм соответственно, что позволяет в большинстве случаев добиваться завершенной (без перемычек) капсулотомии заданных параметров. Диаметр капсулотомии составлял 5—5,2 мм, а дистанция между зоной лазерного воздействия и зрачковым краем радужки — не менее 1 мм.

При плотности ядра II степени по классификации Буратто паттерн лазерного воздействия включал 8 радиальных разрезов при уровне энергии излучения 6700 нДж, III степени — 8 радиальных разрезов в комбинации с циркулярным разрезом в центральной зоне диаметром 3 мм при уровне энергии 7000 нДж. Для профилактики повреждений задней капсулы условный зазор между зоной лазерного воздействия на ядро хрусталика и задней капсулой находился в пределах 0,8—1,0 мм. После этого переходили непосредственно к хирургическому этапу ГФЭ, в процессе которого применяли известные приемы стандартной ультразвуковой методики: тоннельный разрез, гидродиссекцию, эмульсификацию и аспирацию фрагментов ядра и хрусталиковых масс, имплантацию эластичной ИОЛ с помощью инжектора. Фемтолазерный этап ГФЭ не превышал 5—10 мин, а пауза между этапами — 10 мин.

Эффективность описанной технологии проанализирована на основе так называемых общепринятых клинических показателей на материале 280 операций по поводу неосложненной катаракты. Эти показатели были выделены по данным литературы в результате накопления опыта факохирургии с точки зрения влияния хирургического вмешательства на анатомо-функциональное состояние глаза и, как следствие, на степень улучшения зрительных функций.

В 4 (1,4%) случаях в процессе ГФЭ на этапе ультразвуковой эмульсификации фрагментов ядра имел место разрыв задней капсулы, потребовавший расширения разреза для экспрессии фрагментов и исключавший возможность внутрикапсульной фиксации ИОЛ. В одном из этих случаев (при относительной сохранности периферических отделов задней капсулы) имплантировали эластичную ИОЛ с фиксацией в цилиарной борозде, а в остальных случаях — ИОЛ из полиметилметакрилата модели Artisan (Ophtec, Канада) с фиксацией ретропупиллярно к радужке. Пациенты с данным осложнением были исключены из дальнейшего анализа.

Локальные перемычки между центральным и периферическим краем передней капсулы, потребовавшие механического разделения, отмечены в 29 (10,5%) случаях. Тенденция к сужению зрачка, не повлиявшая на техническое выполнение основных этапов операции, имела место в 25% случаев. Кроме этого у 56 (20,4%) пациентов непосредственно после вмешательства имели место выраженные в различной степени перилимбальные субконъюнктивальные кровоизлияния, не влиявшие на функциональный исход. Во всех случаях после операции по данным биомикроскопии в условиях мидриаза отмечено полное круговое покрытие края оптической части ИОЛ периферическим краем капсулы.

В таблице представлены результаты оценки эффективности ГФЭ при лечении неосложненной катаракты в соответствии с выделенными клиническими показателями. В первый день после операции умеренно выраженная тиндализация влаги передней камеры, которую расценивали как воспалительную реакцию слабой степени, наблюдали в 72 (26,2%) случаях, а к концу первой недели признаки воспаления практически отсутствовали. В 60 (21,8%) случаях непосредственно после вмешательства по данным биомикроскопии отмечено умеренное снижение прозрачности роговицы с тенденцией к уменьшению этого показателя через неделю и месяц до 5 (1,8%) и 0 соответственно. Средняя потеря клеток заднего эпителия роговицы через 1 мес после операции составила 5,3±1,1%, что соответствует среднестатистическому уровню по данным литературы. Транзиторная гипертензия в пределах 4—8 мм рт.ст. имела место только непосредственно после и через 1 нед после вмешательства — в 18,1% и 6,1% случаев соответственно. Величина отклонения послеоперационной клинической рефракции от запланированной по сферическому эквиваленту через месяц после операции в 94,4% случаев находилась в пределах ±0,5 дптр, а максимальная острота зрения — в пределах 0,8—1,0 в 90,3% случаев.

Клинические показатели, характеризующие эффективность ГФЭ при лечении неосложненной катаракты, на материале 276 операций

Примечание. * — показатель определяли только через 1 мес после операции; ЗЭР — задний эпителий роговицы; ВГД — внутриглазное давление.

Результаты оценки стандартной технологии ГФЭ на основе общепринятых клинических критериев свидетельствуют об эффективности данного вмешательства и его соответствии требованиям, которые предъявляют к современным микроинвазивным методам факохирургии.

Совершенствование технологий гибридной факоэмульсификации при узком ригидном зрачке и перезрелой катаракте

Предоперационная подготовка, включающая применение нестероидных противовоспалительных препаратов и мидриатиков, не всегда обеспечивает требуемое для проведения по стандартной методике ГФЭ расширение зрачка [11]. Разработанный дифференцированный подход к применению ГФЭ при узком ригидном зрачке включает три модификации (патент РФ №2553503 от 20.05.15) [12].

Модификация 1. При ширине зрачка в диапазоне 4,6—5,5 мм выполняли фемтолазерную капсулотомию в пределах расширенного зрачка. Далее осуществляли разделение ядра на 8 фрагментов в комбинации с циркулярным рассечением в центральной зоне диаметром 3,0 мм. Начиная с центральных отделов ядра, выполняли эмульсификацию его фрагментов. Ирригацию-аспирацию кортикальных масс и имплантацию эластичной ИОЛ проводили по стандартной методике.

Модификация 2. При диаметре зрачка в пределах 4—4,5 мм диаметр фемтолазерной капсулотомии соответствовал 4 мм, лазерное устройство при этом центрировали по зрачку. Затем по описанной выше методике производили фемтолазерную фрагментацию ядра хрусталика, эмульсификацию сформированных фрагментов и имплантацию эластичной ИОЛ. После этого углубляли переднюю камеру с помощью вискоэластика и с целью профилактики ретракции передней капсулы пинцетом расширяли капсулотомическое отверстие до диаметра 5—5,2 мм, стремясь при этом сохранить полное покрытие края оптической части эластичной ИОЛ передней капсулой.

Модификация 3. При диаметре зрачка менее 4 мм первоначально производили фемтолазерную фрагментацию центральной части ядра на 8 радиальных сегментов в комбинации с одним циркулярным рассечением диаметром 2,5 мм. Далее по стандартной методике выполняли тоннельный разрез и мануальный капсулорексис диаметром 5—5,2 мм за счет проведения капсулорексисного пинцета под радужкой в пределах ее зрачкового края. При диаметре зрачка менее 3 мм осуществляли его дополнительное расширение с помощью четырех эластичных изогнутых крючков-ретракторов.

Уровень энергии импульсов фемтосекундного лазера при выполнении капсулотомии во всех модификациях составлял 6700 нДж, а при фрагментации ядра зависел от плотности ядра и находился в пределах 7000—7500 нДж.

Ни в одном случае при использовании описанного выше дифференцированного подхода не было отмечено повреждений капсулы хрусталика. В трех случаях, при диаметре зрачка менее 4 мм, имело место локальное повреждение зрачкового края радужки, связанное с попытками механического расширения зрачка ретракторами и/или чоппером, оно не повлияло ни на проведение последующих хирургических манипуляций, ни на течение послеоперационного периода.

Как известно, при перезрелой катаракте неконтролируемый разрыв передней капсулы с распространением к зоне экватора и на заднюю капсулу является достаточно частым осложнением при выполнении мануальной капсулотомии. Основные причины этого затрудняющего последующие манипуляции осложнения — выход в переднюю камеру после рассечения капсулы молочного вещества хрусталика, уменьшение глубины передней камеры и снижение эластичности капсулы хрусталика.

Фемтолазерный этап ГФЭ по разработанной методике (патент РФ №2553188 от 15.05.15) включал только переднюю капсулотомию диаметром 4,5—5,0 мм с центрацией с помощью оптической когерентной томографической (ОКТ) системы по зрачку без использования каких-либо красителей, поскольку получить ОКТ-картину непосредственно ядра хрусталика при перезрелой катаракте невозможно. Уровень энергии фемтосекундного лазерного излучения составлял 6700—6800 нДж. Остальные этапы хирургического вмешательства выполняли по стандартной технологии УЗФЭ. Ни в одном случае не отмечено неконтролируемых разрывов капсулы хрусталика, а капсулотомия заданного диаметра обеспечивала покрытие периферической зоны оптической части ИОЛ краем передней капсулы хрусталика, что, в свою очередь, обеспечивало адекватную центрацию ИОЛ. Противопоказанием к применению разработанной технологии ГФЭ при перезрелой катаракте является недостаточный (менее 5 мм) интраоперационный мидриаз.

Сравнительный анализ анатомо-функционального состояния глаза после различных методик факохирургии

При сравнительной оценке анатомо-функционального состояния глаза, в частности макулярной зоны сетчатки и нервных волокон роговицы (НВР), после стандартной УЗФЭ и ГФЭ были определены критерии формирования групп с целью минимизации влияния на результаты указанных методик факохирургии других факторов [13—15].

Критерии включения:

— возраст пациентов в диапазоне 50—60 лет;

— размеры передне-задней оси 23—24 мм;

— острота зрения не менее 0,4 как косвенный показатель прозрачности хрусталика, не препятствующей проведению ОКТ и мультифокальной электроретинографии (мф-ЭРГ).

Критерии исключения:

— наличие любых сопутствующих или анамнестически выявляемых глазных заболеваний;

— глазные оперативные вмешательства в анамнезе;

— наличие псевдоэксфолиаций или симптомов подвывиха хрусталика;

— наличие сахарного диабета 1-го и 2-го типа любой степени тяжести и других системных заболеваний;

— интраоперационные нарушения целостности задней капсулы хрусталика;

— наличие помутнений хрусталика, исключающих возможность дооперационного проведения ОКТ и мф-ЭРГ.

Придерживались, как правило, применяемых по данным литературы сроков обследования при оценке влияния на функциональное состояние глаза различных методик факохирургии: до вмешательства, через 7—10 дней и через 2—2,5 мес после вмешательства. Другие сроки наблюдения не рассматривали, учитывая, что основной задачей являлось выявление потенциальных различий влияния на макулярную зону сетчатки и НВР ГФЭ и стандартной ультразвуковой методики. Достоверных различий подлежащих анализу исходных показателей в сформированных группах выявлено не было.

ОКТ макулярной области сетчатки проводили с помощью томографа Spectralis OCT (Heidelberg Engineering, Германия) и анализировали девять линейных показателей (в мкм) в трех концентрических зонах: центральную толщину сетчатки (T1), толщину сетчатки в четырех точках (верхней, нижней, назальной и темпоральной) внутренней (диаметр 3,0 мм) и внешней (диаметр 6,0 мм) окружности — T3S, T3I, T3N, N3T и T6S, T6I, T6N, T6N соответственно. Кроме этого, автоматически вычислялся так называемый общий объем макулярной зоны сетчатки (V1) в мкм³.

В процессе мф-ЭРГ с помощью диагностического прибора EP-1000 Multifocal (Tomey, Германия) количественно оценивали плотность биопотенциала (D, амплитуду в расчете на угловой градус площади сетчатки, нВ/град²) и латентное время компонента Р₁ ответа первого порядка (L, миллисекунды, мс). Анализ мф-ЭРГ проводили в автоматическом режиме по концентрическим кольцам с различным удалением от центра, а также оценивали топографическую картину биопотенциала в 2D-режиме и 3D-режиме. В режиме колец значения компонентов могут усредняться по всем ячейкам для анализа в виде пяти кривых разного цвета, который соответствует цвету колец: 1-е кольцо — фовеа; 2-е кольцо — парафовеа; 3-е кольцо — перифовеа; 4-е кольцо — ближняя периферия; 5-е кольцо — средняя периферия. Учитывая задачи исследования, для статистической обработки использовали данные, соответствующие 1—3-му кольцам (фовеа, парафовеа и перифовеа). Количественно оценивали плотность биопотенциала (D) и латентное время компонента Р₁ ответа первого порядка (L).

Для оценки изменений НВР применяли лазерную конфокальную биомикроскопию (прибор HRT III с роговичной насадкой Rostock Cornea) и на основе разработанного программного продукта рассчитывали два коэффициента: анизотропии направленности (KΔL) и симметричности направленности (Ksym) волокон.

После УЗФЭ отмечено достоверное увеличение трех показателей толщины сетчатки (T3T, T6N, T6T) через 7—10 дней после вмешательства и пяти показателей (T1, T3S, T3I, T3N, T3T) через 2—2,5 мес. После ГФЭ таких показателей оказалось существенно меньше и только через 2—2,5 мес (T3I, T3N, T6T). При этом среднее увеличение центральной толщины (Т1) через 7—10 дней и 2—2,5 мес после операции в группе 1 и 2 составило 0,25 мкм, 4,21 мкм и 0,38 мкм, 2,8 мкм, а общего объема макулярной зоны сетчатки (V1) — 0,06 мкм³, 0,05 мкм³ и (–)0,02 мкм³, 0,04 мкм³ соответственно. Указанные различия, возможно, объясняются тенденцией к увеличению эффективного времени ультразвука и, как следствие, воспалительной реакции при использовании стандартной методики [16]. В целом выраженной зависимости изменений показателей состояния сетчатки от методики факохирургии не отмечено — выявленные изменения по своему уровню оказались существенно ниже критических в плане развития макулярного отека (рис. 3, 4).

Рис. 3. ОКТ-сканограммы (справа) и топограммы морфометрических данных (слева) сетчатки до (а), через неделю (б) и 2 мес (в) после стандартной УЗФЭ.

Рис. 4. ОКТ-сканограммы (справа) и топограммы морфометрических данных (слева) сетчатки до (а), через неделю (б) и 2 мес (в) после ГФЭ.

При анализе результатов мф-ЭРГ в первую очередь отмечена четкая тенденция к улучшению показателей (увеличение плотности биопотенциала и снижение латентного времени) после вмешательства, независимо от методики факохирургии. Этот факт подтверждает правомерность ранее полученных данных о влиянии помутнений хрусталика на показатели мф-ЭРГ.

После УЗФЭ отмечено достоверное изменение трех показателей плотности биопотенциала (D₁, D₂, L₁) через 7—10 дней после вмешательства и четырех показателей (D₁, D₂, L₁, L₂) через 2—2,5 мес. После ГФЭ аналогичные изменения через 7—10 дней и 2—2,5 мес после вмешательства отмечены для трех показателей (D₁, D₂, D₃ и D₁, D₃, L₂ соответственно). В целом изменения показателей мф-ЭРГ, независимо от методики факохирургии, оказались сопоставимы — при статистическом анализе достоверных различий данных, полученных в одинаковые сроки послеоперационного обследования, выявлено не было.

Независимо от методики операции, отмечена тенденция к уменьшению коэффициента анизотропии направленности (KΔL) и увеличению симметричности направленности (Ksym) НВР, условно сопоставимая с выявленными ранее возрастными изменениями. При сравнении же результатов УЗФЭ и ГФЭ через 2—2,5 мес отмечено более выраженное нарушение направленности НВР после применения стандартной методики. Эти данные косвенно могут свидетельствовать о меньших изменениях НВР после ГФЭ, возможно, вследствие снижения эффективного времени ультразвука в процессе фрагментации и эмульсификации ядра хрусталика.

Заключение

Структурные различия края передней капсулы после фемтолазерной капсулотомии (в сравнении с мануальной методикой) заключаются в ступенеобразном профиле торцевого края капсулы и увеличенной зоне деэпителизации. Разработанная методика механических испытаний края капсулы хрусталика позволяет оценивать механический ответ преимущественно от края капсулы. Выявлено, что показатели, свидетельствующие о механической прочности края капсулы (максимальное усилие и удлинение образца при максимальном усилии на разрыв), после мануальной капсулотомии выше, чем после фемтолазерной методики.

Для профилактики интраоперационного миоза, индуцированного фемтолазерной капсулотомией и фрагментацией ядра, необходимо проведение дооперационной противовоспалительной подготовки, соблюдение технологии выполнения фемтолазерной капсулотомии, а также максимальное уменьшение временного разрыва между лазерным и хирургическим этапами. При недостаточном медикаментозном мидриазе возможно использование предлагаемого дифференцированного подхода, предполагающего сочетание элементов стандартной ультразвуковой и гибридной факоэмульсификации в зависимости от ширины зрачка.

Применение фемтолазерной капсулотомии при перезрелой набухающей катаракте снижает риск неконтролируемых разрывов капсулы хрусталика и обеспечивает возможность полноценной внутрикапсульной фиксации интраокулярной линзы.

Впервые для сравнительной оценки потенциальных субклинических изменений сетчатки в макулярной зоне после различных методов факохирургии в сформированных согласно критериям включения и исключения группах использован комплексный структурно-функциональный подход, предполагающий сочетание оптической когерентной томографии и мультифокальной электроретинографии. Результаты сравнительных исследований позволяют сделать вывод об отсутствии негативного влияния фемтолазерного компонента гибридной факоэмульсификации на структурное и функциональное состояние центральной зоны сетчатки. Независимо от методики операции, отмечена тенденция к уменьшению коэффициента анизотропии направленности и увеличению коэффициента симметричности направленности, условно сопоставимая с выявленными ранее возрастными изменениями нервных волокон роговицы.

В целом полученные результаты свидетельствуют о том, что технологию гибридной факоэмульсификации следует рассматривать в качестве метода выбора микроинвазивной факохирургии, основным преимуществом которого является возможность управляемого выполнения таких важных технологических этапов вмешательства, как передний круговой непрерывный капсулорексис и фрагментация ядра на закрытом глазном яблоке, что существенно снижает риск осложнений и обеспечивает уменьшение эффективного времени ультразвука.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.