Хирургическое лечение катаракты методом ультразвуковой факоэмульсификации (ФЭ) прошло за несколько десятилетий сложный и во многом противоречивый путь развития. Предлагавшиеся методики ее выполнения далеко не всегда воспринимались однозначно положительно и, соответственно, не сразу внедрялись в клиническую практику. В то же время благодаря различным технологическим решениям, осуществленным в прошедшие годы, ультразвуковая ФЭ стала, несомненно, современным стандартом удаления катаракты, в том числе в так называемых осложненных клинических ситуациях.

История развития ультразвуковой ФЭ свидетельствует о том, что ряд осложненных клинических ситуаций долгое время считался противопоказанием для ее проведения из-за высокого риска осложнений. Одной из таких осложненных ситуаций при выполнении ФЭ является подвывих хрусталика, который, по данным специальных исследований, обнаруживается в 5—15% всех случаев хирургии катаракты.

Однако проведенные нами приоритетные клинические исследования [1—4] показали возможность малотравматичного удаления катаракты на фоне подвывиха хрусталика методом ультразвуковой ФЭ с минимальным количеством осложнений. При этом необходимо отметить, что нарушение целостности цинновых связок протяженностью более 180° экватора хрусталика, на наш взгляд и по данным большинства других исследователей, остается на сегодняшний день противопоказанием к ультразвуковой ФЭ и внутрикапсульной имплантации интраокулярной линзы (ИОЛ). Такое состояние связочного аппарата хрусталика требует других подходов к хирургическому лечению, включающих в том числе внекапсульную фиксацию ИОЛ.

Важнейшим условием малотравматичного выполнения любого способа ФЭ при подвывихе хрусталика и профилактики осложнений является минимизация тракций цинновых связок и надежная фиксация капсульного мешка. С этой целью широко применяются внутрикапсульные кольца и крючки-ретракторы. И те, и другие изначально были предложены для других задач офтальмохирургии: внутрикапсульное кольцо было разработано с целью возможной профилактики вторичной катаракты, а крючки-ретракторы первоначально использовались для расширения зрачка в витреоретинальной хирургии [5, 6]. Впоследствии и те, и другие стали применяться и в факохирургии — для стабилизации положения капсульного мешка при нарушениях связочно-капсулярного аппарата хрусталика, но раздельно, то есть либо крючки-ретракторы, либо внутрикапсульные кольца.

В 1998 г. Ю.Н. Юсеф впервые в мире применил в хирургической практике комбинированную методику фиксации и центрации капсульного мешка при выраженном (до 180° окружности экватора хрусталика) подвывихе хрусталика, которая заключается в одновременном применении четырех модифицированных крючков-ретракторов с тупоугольным изгибом в вертикальной плоскости и имплантацией одного или двух незамкнутых внутрикапсульных колец. Применение этой методики позволяет получить стабильное положение капсульного мешка в ходе хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде, а также выполнять имплантацию ИОЛ с внутрикапсульной фиксацией при выраженном подвывихе хрусталика [1, 4].

Разработанные нами модифицированные крючки-ретракторы отличаются от стандартных прямых крючков-ретракторов наличием тупоугольного изгиба в вертикальной плоскости под углом 45° в 2 мм от рабочего конца крючка-ретрактора. При этом рабочий конец не должен отклоняться от плоскости изгиба всего крючка (рис. 1). Предложенная тупоугольная форма крючков-ретракторов, обеспечивающая тракции края капсулорексиса в оптимальном направлении, особенно важна при выполнении операции при зрелой или почти зрелой катаракте, когда имеются выраженные дистрофические изменения самой капсулы, способные вызвать радиальный надрыв края капсулорексиса.

Рис. 1. Прямой крючок-ретрактор (а) и модифицированный (изогнутый) крючок-ретрактор (б).

Имплантацию разработанных крючков-ретракторов производят через четыре парацентеза по лимбу, ориентированных в плоскости, параллельной радужной оболочке. Применение четырех крючков-ретракторов, по нашим многолетним наблюдениям, обеспечивает более равномерное натяжение края капсулорексиса и в большей степени способствует предупреждению его надрывов по сравнению с использованием только трех крючков-ретракторов. Крючки-ретракторы вводят поочередно, захватывая ими край капсулорексиса и при необходимости (у пациентов с недостаточным мидриазом) зрачковый край радужной оболочки с целью расширения зрачка. Равномерным натяжением муфт крючков-ретракторов добиваются фиксации капсульного мешка за край капсулорексиса и требуемой центрации капсульного мешка [3, 4].

Внутрикапсульные кольца широко применяются при дефектах связочного аппарата хрусталика. Однако необходимо отметить, что при использовании современных технологий у пациентов с незначительным подвывихом хрусталика ФЭ может быть успешно выполнена и без введения внутрикапсульного кольца. Применение внутрикасульного кольца (или двух) в комбинации с крючками-ретракторами стабилизирует положение капсульного мешка, обеспечивает расправление складок задней капсулы хрусталика, восстанавливает круговой контур капсульного мешка, в определенной степени предупреждает выпадение стекловидного тела и способствует профилактике децентрации капсульного мешка с имплантированной в него ИОЛ в послеоперационном периоде. Имплантацию внутрикапсульного кольца производят как сразу после выполнения капсулорексиса, так и на последующих этапах хирургического вмешательства при возникновении необходимости в стабилизации, центрации и расправлении капсульного мешка.

Для снижения нагрузки на связочный аппарат хрусталика при его нарушениях, малотравматичной эмульсификации ядра и предупреждения возможных тяжелых осложнений весьма эффективной является разработанная нами методика внекапсульной фрагментации двух полуядер, которая заключается в разделении ядра на две половины по дну предварительно сформированной глубокой выемки с последующим поочередным выведением полуядер из капсульного мешка и их эмульсификацией в плоскости зрачка. В результате этого существенно уменьшается тракционное воздействие на связочный аппарат хрусталика и вероятность инструментального повреждения задней капсулы [2—4, 7].

Разработанная и с успехом применяемая нами на протяжении многих лет комбинированная методика фиксации и центрации капсульного мешка сопровождается минимальным числом осложнений, свойственных для хирургии подвывихнутого хрусталика. Согласно нашему многолетнему опыту, в случае отсутствия должной центрации капсульного мешка, при его разрывах, в особенности при выпадении стекловидного тела, что отмечается лишь в единичных случаях при адекватном определении показаний к предложенной комбинированной методике и соблюдении технологии ее выполнения, целесообразно удаление капсульного мешка и использование внекапсульной коррекции афакии. Наилучшие анатомические и функциональные результаты при этом, согласно проведенным нами исследованиям, получены при ретропупиллярной фиксациии ирис-кло линзы [8, 9].

Фемтосекундный лазер позволяет применять различные методики ФЭ на качественно новом уровне [10, 11]. В настоящее время у нас имеется уже многолетний опыт применения комбинированной методики фиксации и центрации капсульного мешка в ходе операции с использованием фемтосекундного лазера на этапах капсулорексиса и предварительной фемтолазерной фрагментации ядра хрусталика [7].

При выполнении гибридной (фемтолазерной) ФЭ необходимо отметить важность достаточно длительного, не менее 3 дней перед хирургическим вмешательством, назначения инстилляций ингибиторов простагландинов [12].

Согласно нашему многолетнему опыту, наличие разрыва цинновых связок более чем на 180° окружности экватора является противопоказанием к гибридной ФЭ, а для хирургического лечения таких пациентов должна быть выбрана другая технология.

С целью оптимизации условий для проведения гибридной ФЭ в осложненных подвывихом хрусталика условиях достигают максимально возможного у данного пациента мидриаза. После докинга фемтосекундного лазера производят разметку переднего капсулорексиса и выбирают паттерн предварительной фрагментации ядра хрусталика на основе картины, полученной с помощью оптического когерентного томографа фемтолазерной хирургической системы.

Производят запуск фемтолазерной хирургической системы, которая в течение нескольких секунд выполняет передний круговой капсулорексис и предварительную фрагментацию ядра хрусталика согласно выбранному паттерну. На экране монитора в этот момент появляются пузырьки газа, образующиеся под воздействием лазерных импульсов (рис. 2).

Рис. 2. Выполнение переднего капсулорексиса фемтосекундным лазером.

Появление пузырьков газа вследствие воздействия лазерным излучением на переднюю капсулу.

На современном этапе развития факохирургии является дискутабельным вопрос о выборе паттерна фрагментации ядра хрусталика при его подвывихе в плане предупреждения дислокации мелких фрагментов ядра из-за возможных интраоперационных осложнений. Мы придерживаемся мнения о достаточности восьми радиальных фемтолазерных разрезов ядра (паттерн «пицца») при плотности ядра III и IV степени у пациентов с подвывихом хрусталика. Энергия импульсов лазерного излучения для фрагментации ядра не имеет существенных отличий от таковой при обычной гибридной ФЭ и составляет 7000—7200 нДж при III степени плотности ядра и 7700—8000 нДж при IV степени плотности ядра (рис. 3).

Рис. 3. Предварительная фрагментация ядра хрусталика с паттерном «пицца» на восемь частей.

В режиме реального времени на мониторе виден момент фрагментации ядра, видны пузырьки газа вследствие воздействия лазерным излучением на ядро хрусталика.

После завершения фемтолазерного этапа пациента переводят в другую операционную. Интервал между фемтолазерным этапом вмешательства и началом эмульсификации сформированных фемтосекундным лазером фрагментов не должен превышать 15 мин. Предпочтительно, чтобы он был не более 10 мин. Это наряду с применением ингибиторов синтеза простагландинов перед операцией является важнейшим фактором предупреждения интраоперационного миоза и снижения степени выраженности послеоперационной воспалительной реакции (рис. 4).

Рис. 4. Состояние глаза после завершения фемтолазерного этапа вмешательства.

Получен капсулорексис идеально круглой формы. Видно небольшое скопление пузырьков газа вследствие воздействия лазерным излучением на переднюю капсулу и ядро хрусталика.

Затем выполняют основной и дополнительные роговичные разрезы алмазным ножом. Мы поддерживаем известное в факохирургии положение о нецелесообразности применения фемтосекундного лазера для выполнения роговичных клапанных разрезов, так как это ведет к неоправданному, на наш взгляд, существенному увеличению продолжительности вмешательства. Сформированный фемтосекундным лазером центральный лоскут передней капсулы удаляют.

Надежную фиксацию и центрацию капсульного мешка обеспечивают с помощью четырех крючков-ретракторов, а при выраженном подвывихе, определенном с помощью ультразвуковой биомикроскопии, используют предложенную нами комбинированную методику фиксации и центрации капсульного мешка с использованием четырех крючков-ретракторов и одного или двух внутрикапсульных колец. При этом второе кольцо вводят в противоположную половину капсульного мешка (рис. 5, 6).

Рис. 5. Введение первого крючка-ретрактора на край капсулорексиса в ходе выполнения комбинированной методики центрации и фиксации капсульного мешка.

Рис. 6. Фиксация капсульного мешка за край фемтолазерного капсулорексиса четырьмя крючками-ретракторами.

Имплантацию внутрикапсульного кольца или двух колец при комбинированной методике можно выполнять на любом этапе операции по усмотрению хирурга, когда у него возникают сомнения в надежности фиксации капсульного мешка только за счет крючков-ретракторов, сохраняется децентрация капсульного мешка или имеются складки задней капсулы хрусталика, способные спровоцировать ее разрыв.

Гидродиссекцию ядра хрусталика при его подвывихе производят чрезвычайно деликатно, предупреждая возможное скопление жидкости в области заднего полюса хрусталика, что может вызвать разрыв задней капсулы. Также очень аккуратно удаляют сохранившиеся в капсульном мешке пузырьки газа, образовавшиеся в ходе фемтолазерного этапа вмешательства.

Убедившись в надежной фиксации капсульного мешка, приступают к эмульсификации сформированных фемтосекундным лазером фрагментов ядра хрусталика. С целью профилактики возможных тракций цинновых связок мы рекомендуем разработанную нами и успешно использующуюся и без применения фемтосекундного лазера методику внекапсульной фрагментации двух полуядер. В ходе ее выполнения первоначально в центре ядра формируют узкую выемку на глубину ²/₃ толщины ядра, используя при этом высокую мощность ультразвука и низкий уровень вакуума. Затем разламывают ядро хрусталика на две половины (два полуядра) с помощью ультразвукового наконечника и чоппера (рис. 7). При формировании борозды в центре ядра и дальнейшей эмульсификации двух полуядер целесообразного применять факоиглу с углом среза 45°. Далее факоиглу разворачивают в направлении одной из половин ядра таким образом, чтобы плоскость ее среза плотно прилегала к поверхности разлома ядра. Такое положение факоиглы является обязательным условием надежной фиксации ядра при его дальнейшем выведении за пределы капсульного мешка.

Рис. 7. Разлом ядра хрусталика на две половины в ходе выполнения методики внекапсульной фрагментации двух полуядер.

Ротационными движениями выводят первую половину ядра в сторону наконечника, в плоскость зрачка, используя при этом высокий уровень вакуума. Эмульсификацию сформированных фемтосекундным лазером фрагментов выполняют в плоскости зрачка с применением максимального вакуума и по возможности минимальной мощности ультразвука. Имеющиеся фемтолазерные разрезы ядра хрусталика в виде «пиццы» обеспечивают достаточно легкое разделение первой половины ядра на более мелкие фрагменты, что способствует уменьшению эффективного времени ультразвука.

Затем аналогичным образом фиксируют, выводят из капсульного мешка и эмульсифицируют вторую половину ядра хрусталика (рис. 8). После этого фиксированный крючками-ретракторами капсульный мешок готов к внутрикапсульной имплантации ИОЛ, но при значительном по протяженности разрыве цинновых связок, децентрации капсульного мешка предварительно в него вводят одно или два внутрикапсульных кольца (рис. 9). Как уже отмечено выше, при предложенной комбинирванной методике фиксации и центрации капсульного мешка внутрикапсульное кольцо можно вводить в капсульный мешок и на более ранних этапах операции, в частности сразу после капсулорексиса.

Рис. 8. Внекапсульная эмульсификация второй половины ядра хрусталика.

Рис. 9. Завершение введения внутрикапсульного кольца в экватор капсульного мешка при комбинированной методике фиксации и центрации капсульного мешка.

В надежно фиксированный и центрированный капсульный мешок имплантируют эластичную ИОЛ (рис. 10). Сохранение правильной (круглой) формы переднего фемтолазерного капсулорексиса с ровным краем без надрывов способствует полностью внутрикапсульному положению ИОЛ (рис. 11). После центрации ИОЛ поочередно удаляют фиксировавшие край капсулорексиса крючки-ретракторы. Применение фемтосекундного лазера обеспечивает капсулорексис идеально круглой формы и полностью внутрикапсульное положение ИОЛ.

Рис. 10. Имплантация ИОЛ в капсульный мешок с помощью инжектора.

Рис. 11. ИОЛ расположена полностью внутри капсульного мешка.

Хорошо виден фиксированный крючками-ретракторами край фемтолазерного капсулорексиса.

Обязательным условием для применения крючков-ретракторов, внутрикапсульных колец и комбинированной методики является полностью сохраненный, достаточно прочный, ровный край капсулорексиса, без каких-либо надрывов и тем более его радиальных разрывов. Радиальные разрывы края капсулорексиса являются противопоказанием к применению как крючков-ретракторов, так и внутрикапсульных колец, что существенно ухудшает прогноз использования внутрикапсульной фиксации ИОЛ.

Основными требованиями к переднему капсулорексису на современном этапе развития факохирургии принято считать непрерывность края капсулотомии, круглую геометрическую форму, максимально возможную точность диаметра, что обеспечивает правильное полностью внутрикапсульное положение ИОЛ. Все эти качества капсулорексиса обеспечивает применение фемтосекундного лазера.

Без использования фемтосекундного лазера этого практически невозможно достичь при ультразвуковой ФЭ у пациентов с перезрелой, в особенности с перезрелой молочной катарактой, когда после первой же пункции передней капсулы возникает ее неконтролируемый разрыв, а сформированная капсулотомия имеет чаще всего некруглую форму с радиальными разрывами. В результате этого при сочетании перезрелой катаракты и подвывиха хрусталика нет возможности использовать современные хирургические приемы, что существенно усложняет хирургическое вмешательство и чревато развитием тяжелых осложнений.

В то же время необходимо всегда помнить, что прочность края фемтолазерного капсулорексиса во многом зависит от уровня энергии импульсов лазерного излучения. Клинические, морфологические и биомеханические исследования показали, что чем ниже уровень энергии фемтолазерных импульсов, тем прочнее край капсулорексиса [13, 14].

Помимо значительного повышения частоты случаев выполнения наиболее физиологичной внутрикапсульной имплантации ИОЛ при подвывихе хрусталика, что не всегда возможно без применения фемтосекундного лазера, особенно у пациентов с перезрелой катарактой, использование фемтосекундного лазера значительно снижает травматичность всего хирургического вмешательства, что подтверждается результатами зеркальной микроскопии эндотелия роговицы. Данная методика оценки травматичности любой технологии ФЭ остается на сегодняшний день основной и наиболее точной.

Результаты исследования эндотелия роговицы показали, что у больных с применением разработанной комбинированной методики фиксации капсульного мешка, когда хирургическое вмешательство связано с наибольшими проблемами при фрагментации, эмульсификации подвывихнутого хрусталика и внутрикапсульной имплантации ИОЛ, потеря клеток эндотелия роговицы составила 9,75% (8,78%; 10,73%) при III степени плотности и 18,35% (17,25%; 19,13%) при IV степени плотности, что существенно меньше по сравнению с использованием только торсионной ФЭ, без фемтолазерного капсулорексиса и предварительной фемтолазерной фрагментации ядра хрусталика: 11,25% (9,75%; 12,38%) и 19,90% (19,02%; 21,87%) соответственно. Снижение общей травматичности хирургического вмешательства связано прежде всего с существенным уменьшением эффективного времени ультразвука благодаря предварительной фемтолазерной фрагментации ядра хрусталика. Необходимо отметить, что полученные показатели травматизации эндотелия лишь незначительно выше, чем при стандартной гибридной ФЭ старческой катаракты аналогичной степени плотности.

Применение в ходе удаления катаракты фемтосекундного лазера в значительной степени уменьшает влияние человеческого фактора и обеспечивает качественно новый уровень хирургического вмешательства. Проведенные нами на протяжении нескольких лет исследования показали неоспоримые преимущества использования фемтосекундного лазера в сочетании с комбинированной методикой фиксации капсульного мешка при подвывихе хрусталика. Внутрикапсульная имплантация в этих случаях позволяет достичь стабильных анатомических результатов и улучшить функциональные показатели за счет наиболее физиологичного положения ИОЛ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.