Заболевания спектра оптического нейромиелита (ЗСОНМ) — это аутоиммунные воспалительные демиелинизирующие заболевания центральной нервной системы, которые в первую очередь вызывают оптический неврит и поперечный миелит и зачастую характеризуются тяжелым рецидивирующим и нередко молниеносным течением, требующим быстрого и последовательного лечения [1, 2]. Без лечения ЗСОНМ часто приводят к необратимым неврологическим нарушениям, включая потерю способности к ходьбе и слепоту. Нередко поражается ствол мозга или средний мозг, супратенториальное поражение головного мозга редко встречается в начале заболевания, но развивается в 80% случаев при дальнейшем течении и, как правило, протекает на первый взгляд бессимптомно, особенно у взрослых [3, 4]. Раннее и последовательное иммуносупрессивное лечение может предотвратить дальнейшие рецидивы с риском тяжелой инвалидности во многих случаях.
Клиническая манифестация ЗСОНМ может происходить как в виде поперечного миелита, так и в форме оптического неврита [5]. Дебют в виде поражения зрительного нерва затрудняет раннюю диагностику, поскольку в рутинной офтальмологической практике для выявления причин оптического неврита прибегают к нейровизуализации головного мозга, в то время как поражение спинного мозга может оставаться незамеченным. Варианты клинического течения оптического неврита при ЗСОНМ изучены недостаточно. В статье описываются клинические фенотипы поражения зрительного нерва в серии из четырех клинических наблюдений пациентов с ЗСОНМ.
Исследование состояло из двух этапов. Вначале был проведен ретроспективный анализ медицинских карт пациентов, наблюдавшихся в неврологической клинике ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России с 2015 по 2019 г. на предмет выявления больных с установленным диагнозом ЗСОНМ. Было найдено четыре карты пациентов, которые впоследствии были приглашены и обследованы согласно запланированному протоколу. Во всех случаях повторно верифицировался диагноз в соответствии с критериями D. Wingerchuk и соавт. (2015 г.) [1]:
— не менее одного основного клинического синдрома;
— обнаружение антител к аквапорину-4;
— исключение альтернативных диагнозов.
Основные клинические синдромы:
— оптический неврит;
— острый миелит;
— синдром area postrema: эпизод икоты или тошноты, рвоты, не объяснимый другими причинами;
— острый стволовой синдром;
— симптоматическая нарколепсия или острый диэнцефальный синдром с наличием типичных для ЗСОНМ очагов поражения диэнцефальной области по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ);
— симптоматический церебральный синдром с наличием типичных для ЗСОНМ очагов поражения по данным МРТ.
Второй этап исследования выполнялся на базе офтальмологического отделения ФБУЗ «ПОМЦ» ФМБА России. Протокол обследования включал сбор данных катамнеза, неврологический осмотр и офтальмологическое обследование, в том числе визометрию, тонометрию, статическую периметрию, офтальмоскопию, оптическую когерентную томографию (ОКТ) сетчатки. ОКТ выполнялась с использованием прибора RTVue-100 (Optovue, США) и состояла из исследования толщины слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) и комплекса ганглиозных клеток сетчатки (ГКС) в макулярной зоне, включающего СНВС, ГКС и внутренний плексиформный слой. В трех из четырех случаев выполнялось исследование зрительных вызванных потенциалов.
Клинические наблюдения
Пациент 1. Оптический неврит правого глаза, с которого дебютировало заболевание, привел к снижению световой чувствительности в центральной зоне и снижению остроты зрения. Спустя 9 лет после манифестации у пациента развились расстройства чувствительности, правосторонняя гемипирамидная недостаточность, афферентный парез в правой руке, невропатический болевой синдром по гемитипу справа, сопровождавшиеся появлением очага демиелинизации спинного мозга на уровне CII—VII с накоплением контрастного вещества. Спустя еще 3 года рецидивировал оптический неврит справа. Лечение глюкокортикоидами в сочетании с иммуносупрессантами привело к купированию болевого синдрома и двигательных нарушений. Стойкое умеренное снижение зрительных функций пораженного глаза (таблица) сопровождалось снижением толщины комплекса ГКС и СНВС, по данным ОКТ (рис. 1).
Рис. 1. Анализ комплекса ГКС и перипапиллярного СНВС методом ОКТ у пациента 1.
Красным выделены зоны статистически значимого снижения толщины исследуемых слоев сетчатки (здесь и на рис. 2, 3, 5).
Пациентка 2. Оптический неврит правого глаза в дебюте заболевания был успешно купирован терапией глюкокортикоидами, однако рецидивировал на том же глазу спустя 9 мес и купировался самостоятельно, зрительные функции восстановились. Оптический неврит слева развился спустя 2 года от момента манифестации, терапия глюкокортикоидами не принесла значительного улучшения, выпадение верхней половины поля зрения приобрело постоянный характер (см. таблицу). На момент поражения левого глаза МРТ головного и спинного мозга не показала специфических изменений, однако обнаружение антител к аквапорину позволило установить диагноз. Развитие поперечного миелита с болевым синдромом и тетрапирамидной недостаточностью, сопровождавшееся появлением в спинном мозге на уровне CIII—IV очага демиелинизации диаметром 0,8 см с накоплением контраста, зафиксировано спустя 2,5 года со времени дебюта оптического неврита. Обращает на себя внимание то, что, хотя, с клинической точки зрения, зрительные функции правого глаза восстановились, структурные повреждения и нарушения проводимости по зрительному нерву остались. ОКТ выявила снижение толщины комплекса ГКС и СНВС обоих глаз (рис. 2), исследование зрительных вызванных потенциалов на вспышку показало снижение амплитуды пика N75-P100 и удлинение латентности пика P100 правого и левого глаза.
Клиническая характеристика пациентов
| Параметр | Пациент 1 | Пациентка 2 | Пациентка 3 | Пациентка 4 |
| Пол | Мужской | Женский | Женский | Женский |
| Возраст, лет | 59 | 32 | 37 | 39 |
| Возраст дебюта, лет | 45 | 30 | 32 | 36 |
| Тип дебюта | Оптический неврит | Оптический неврит | Оптический неврит | Поперечный миелит |
| Срок до присоединения второго синдрома, годы | 9 | 2,5 | — | — |
| Длительность заболевания, годы | 14 | 2 | 5 | 3 |
| Количество эпизодов оптического неврита | OD — 2; OS — 0 | OD — 2; OS — 1 | OD — 3; OS — 2 | 0 |
| Острота зрения | OD — 0,6; OS — 1,0 | OD — 1,0; OS — 1,0 | OD — 0,02; OS — 0,04 (эксцентрично) | OD — 1,0; OS — 1,0 |
| Дефекты поля зрения | OD — снижение светочувствительности в центральной зоне | OD — нет; OS — верхняя гемианопсия | OD — концентрическая скотома, остаточный островок поля зрения в назальном квадранте; OS — абсолютная центральная скотома | Нет |
| Нейровизуализация | Очаг демиелинизации на уровне CII—VII с накоплением контраста | Очаг демиелинизации в спинном мозге на уровне CIII—IV диаметром 0,8 см с накоплением контраста | Очаговых нарушений не выявлено | Очаг демиелинизации протяженностью от варолиева моста до CVI—VII без накопления контраста |
Примечание. OD — правый глаз; OS — левый глаз.
Рис. 2. Анализ комплекса ГКС и перипапиллярного СНВС методом ОКТ у пациентки 2.
Пациентка 3. Дебют заболевания в виде двустороннего поражения зрительного нерва привел к стойкому снижению зрительных функций (см. таблицу), рецидив оптического неврита левого глаза спустя год с момента манифестации сопровождался формированием абсолютной центральной скотомы. На фоне лечения ритуксимабом один раз в 6 мес рецидивов не наблюдалось, улучшения зрения не отмечено. На момент обследования и по итогам трех лет наблюдения иных клинических синдромов заболевания обнаружено не было. ОКТ выявила снижение толщины комплекса ГКС макулярной зоны и СНВС обоих глаз (рис. 3), отсутствие центрального зрения левого глаза не позволило адекватно проанализировать комплекс ГКС. Исследование зрительных вызванных потенциалов показало снижение амплитуды пика N75-P100 правого и левого глаза. По данным периметрии, определялась концентрическое сужение полей зрения правого глаза с остаточным островком поля зрения в назальном квадранте и наличие абсолютной центральной скотомы левого глаза (рис. 4).
Рис. 3. Анализ комплекса ГКС и перипапиллярного СНВС методом ОКТ у пациентки 3.
Рис. 4. Результаты статической периметрии пациентки 3.
Пациентка 4. Дебют был представлен правосторонним гемипарезом, левосторонней пирамидной недостаточностью по гемитипу, с частыми периодическими тоническими спазмами в правых конечностях, невропатическим синдромом в шейном отделе и правой руке. Зрительных нарушений обнаружено не было, однако ОКТ сетчатки выявила минимальные фокальные изменения ГКС, воспроизводимые при повторном сканировании (рис. 5). Исследование зрительных вызванных потенциалов на вспышку показало снижение амплитуды пика N75-P100 правого глаза до 4,72 мкВ при сохранной амплитуде слева (13,74 мкВ) и удлинение латентности пика P100 до 148 мс справа и 142 мс слева, что указывало на субклиническое поражение зрительного нерва при отсутствии субъективной симптоматики.
Рис. 5. Анализ комплекса ГКС и перипапиллярного СНВС методом ОКТ у пациентки 4.
Анализ клинических наблюдений пациентов с ЗСОНМ продемонстрировал клиническую гетерогенность заболевания. Ни в одном случае в момент дебюта не отмечалось одновременного поражения зрительного нерва и спинного мозга. По данным J. ZhangBao и соавторов, заболевание манифестирует оптическим невритом в 45% случаев, за период наблюдения поражение зрительного нерва развивается у 64% пациентов [6]. Дефекты поля зрения у пациентов 1—3 были разнородны и включали абсолютную и относительную центральную скотому, верхнюю гемианопсию и концентрическое сужение поля зрения. Нами было обнаружено снижение толщины комплекса ГКС и СНВС, а также параметров зрительных вызванных потенциалов пораженных глаз, однако наибольший интерес представляет субклиническое поражение зрительного нерва у пациентки 4, не перенесшей оптический неврит, что может говорить о раннем начале ретинальной нейродегенерации, предшествующей первому эпизоду оптического неврита. Подтверждением этому служит снижение толщины ганглиозного и внутреннего плексиформного слоя сетчатки интактных глаз у пациентов с оптикомиелит-ассоциированными расстройствами [7]. Причиной может быть снижение ретинальной перфузии и хроническое аквапорин-ассоциированное воспаление мюллеровых клеток [7], что согласуется с экспериментальными данными, показавшими преимущественную гибель клеток Мюллера после интравитреального введения антител к акваорину-4 [8].
Оптический неврит у пациентов 1, 2 и 3 протекал с развитием одного—двух рецидивов, во всех случаях сформировалась частичная атрофия зрительного нерва с потерей зрительных функций умеренной и тяжелой степени. Тяжелое течение неврита характерно для этого заболевания: уже после одного эпизода развивается поражение зрительного нерва, более выраженное по сравнению с невритом при рассеянном склерозе [9, 10]. Это повышает значение ранней диагностики, поскольку своевременное специфическое лечение и профилактика рецидивов улучшают прогноз заболевания. Дифференциальная диагностика с рассеянным склерозом особенно актуальна ввиду того, что некоторые препараты для лечения последнего могут ухудшать течение ЗСОНМ [11—15].
Заключение
Современные представления о группе аутоиммунных заболеваний центральной нервной системы требуют включения ЗСОНМ в перечень дифференциальной диагностики оптического неврита. Тяжелое течение неврита с выраженным снижением зрительных функций может быть признаком ЗСОНМ, когда ошибочный диагноз рассеянного склероза может привести к ухудшению клинического течения заболевания вследствие некорректного лечения. Определение титра антител к аквапорину-4 и к гликопротеину олигодендроцитов миелина является важным элементом обследования пациента с оптическим невритом.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: С.С., С.К.
Сбор и обработка материала: С.С., Е.Р.
Написание текста: С.С.
Редактирование: С.С., С.К., Е.Р., Е.А.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.