Окклюзирующие поражения каротидных артерий являются одной из основных причин сочетанной ишемии головного мозга и глаз вследствие анатомо-функционального единства их кровообращения. Совокупность глазных ишемических симптомов, связанная с окклюзионными заболеваниями сонных артерий, приводящих к гипоперфузии глаза, объединена термином «глазной ишемический синдром» (ГИС) [1—3]. По данным литературы, в 70% случаев развитие ГИС вызывает атеросклеротический стеноз внутренней сонной артерии (ВСА) [4, 5].
В зарубежной и отечественной офтальмологической литературе при ГИС выделяют: изолированное поражение переднего или заднего сегмента глаза, а также генерализованные окулопатии; два типа его течения — острый и первично-хронический, каждый из которых представлен различными клиническими формами [5—8].
В числе клинических форм ишемического поражения глаз при окклюзирующих заболеваниях сонных артерий ретинальные проявления ГИС (РПГИС) были впервые описаны в 1963 г. T.P. Kearns и R.W. Hollenhorst, которые назвали их ретинопатией венозного стаза [9]. Позже T.P. Kearns привел терминологию в соответствие с патогенезом глазных осложнений при окклюзирующих поражениях ВСА и предложил заменить термин «ретинопатия венозного стаза» термином «хроническая ишемическая ретинопатия» [10, 11].
В структуре первично-хронического ГИС особое место отводят поражению сетчатки, которое в отечественной литературе выступает под термином «хроническая ишемическая ретинопатия» [5, 8, 12], а в зарубежных публикациях имеет название «ретинальные проявления глазного ишемического синдрома» [7, 13].
Частота РПГИС, клиническими проявлениями которых являются расширенные и полнокровные венулы сетчатки, микроаневризмы, телеангиэктазии, интраретинальные геморрагии, вазопролиферация, составляет 8—11%. Однако перечисленные офтальмоскопические изменения не являются строго специфичными для РПГИС и могут наблюдаться при диабетической или гипертонической ретинопатии, окклюзии центральной вены сетчатки, поэтому требуют, в отличие от перечисленных ретинопатий, тщательной дифференциальной диагностики. Для РПГИС характерны отсутствие твердых экссудатов, отека диска зрительного нерва, локализация микроаневризм на средней периферии глазного дна, уменьшение перфузии артерий сетчатки, при проведении флюоресцентной ангиографии — неравномерное хориокапиллярное наполнение сосудов и отсроченное начало артериальной фазы. Для повышения качества дифференциальной диагностики в подобных клинических ситуациях и выявления первопричины ретинопатии традиционно используют неинвазивные методы инструментальных исследований кровотока в сосудах головы и глаз: ультразвуковую допплерографию и спиральную компьютерную томографию. Данные методы имеют решающее значение для диагностики степени стеноза сонной артерии, но не дают объективной оценки о состоянии внутриглазного капиллярного кровотока. В связи с этим при обследовании таких пациентов возникает необходимость привлечения врачей другого профиля: терапевтов, неврологов, нейрохирургов, ангиохирургов [1, 7, 13].
Для РПГИС характерен неблагоприятный зрительный прогноз в связи с неуклонным прогрессированием ишемических изменений и возникновением макулярного отека — в 17%, вазопролиферации — в 3—35%, неоваскулярной глаукомы — в 35—87% случаев [2, 12—14].
Как правило, особенности течения и исходы РПГИС в значительной степени зависят не только от степени стеноза ВСА, но и от индивидуальных особенностей коллатерального кровотока между системами наружной и внутренней сонной артерии, а также правой и левой ВСА [10].
Прогрессирующее течение РПГИС, высокий риск необратимой потери зрения, обусловленные, прежде всего, трудностями ее ранней диагностики с помощью существующих стандартных методов исследования гемодинамики глаз и несвоевременным лечением, определяют медико-социальную значимость данной проблемы [6, 7, 15].
Вместе с тем раннее выявление начальных признаков микроциркуляторных нарушений глазного дна при РПГИС и своевременное дообследование пациента у профильных специалистов — невролога, ангиохирурга, терапевта — позволяет правильно выбрать тактику лечения, при которой существенно возрастает возможность избежать полной потери зрения [1, 3].
В современных условиях новые перспективы для объективной оценки ранних изменений капиллярного кровотока в системе ретинальной и хориоидальной гемомикроциркуляции открывает метод оптической когерентной томографии-ангиографии (ОКТ-А). При ишемических заболеваниях глазного дна метод позволяет комплексно оценивать площадь фовеолярной аваскулярной зоны (ФАЗ, мм2), плотность поверхностного сосудистого сплетения (ППСС,%), плотность глубокого сосудистого сплетения (ПГСС, %), а также субфовеолярную толщину хориоидеи (СТХ, мкм). Оценка данных показателей микроциркуляции, несомненно, имеет большое значение для своевременной диагностики РПГИС [16]. Однако анализ этих изменений до настоящего времени в офтальмологической литературе не представлен.
Центральная артерия сетчатки (ЦАС) участвует в кровоснабжении внутренних слоев сетчатки, образуя обильную капиллярную сеть вокруг ФАЗ, размеры которой очень вариабельны. ППСС и ПГСС напрямую зависят от гемодинамики ЦАС. Толщина хориоидеи отражает состояние хориоидальной гемодинамики в задних коротких цилиарных артериях. В свою очередь плотность сосудов в поверхностном и глубоком сосудистом сплетении отражает состояние ретинальной гемодинамики.
Цель работы — изучить показатели капиллярного кровотока макулы и СТХ методом ОКТ-А у пациентов с РПГИС, ассоциированными с атеросклеротическим стенозом ВСА.
Материал и методы
В исследование включено 34 пациента (68 глаз) — 21 мужчина и 13 женщин — с офтальмоскопическими проявлениями РПГИС на одном глазу. Возраст пациентов варьировал от 61 года до 78 лет (в среднем 68±6,4 года). Пациенты были обследованы в Хабаровском филиале ФГАУ «НМИЦ «МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России и ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России (Хабаровск).
В анамнезе у пациентов с РПГИС был эпизод кратковременной слепоты (amaurosis fugax), жалобы на заглазничные боли, нарушение ориентации в пространстве.
Причиной РПГИС у 27 пациентов был односторонний атеросклеротический симптомный стеноз ВСА (>50%). У семи пациентов был диагностирован двусторонний атеросклеротический стеноз ВСА различной степени выраженности: >50% на одной стороне, 31—45% на противоположной стороне. Диагноз атеросклеротического стеноза ВСА был поставлен ангиохирургом по результатам обследования пациентов методами спиральной компьютерной томографии с рентгеноконтрастным усилением и ультразвуковой допплерографии (General Electric, США). По данным литературы и международной классификации NASCET (1991), стеноз ВСА >50% при наличии клинической симптоматики расценивают как гемодинамически значимый [2, 6, 13].
По заключению невролога, во всех случаях у пациентов, включенных в исследование, имелась хроническая недостаточность мозгового кровообращения, которая соответствовала II и III степеням тяжести и проявлялась нарушениями памяти, эмоциональной лабильностью, инертностью интеллектуальной деятельности, снижением социальной адаптации и психастеническим синдромом. У семи человек имелась хроническая ишемическая болезнь сердца.
На основании анализа липидограмм, включавшего в себя определение в крови холестерина, липопротеинов низкой и высокой плотности, расчета коэффициента атерогенности и общего соматического обследования терапевтом и кардиологом у всех пациентов было констатировано наличие атеросклероза, артериальной гипертензии с уровнем среднего артериального давления, превышающим 140/90 мм рт.ст.
Все пациенты были разделены на две группы.
В 1-ю группу включены 27 пациентов (54 глаза) с наличием одностороннего атеросклеротического симптомного стеноза ВСА >50%, все пациенты были разделены на подгруппы: 1А — пациенты, у которых глаза с наличием РПГИС на стороне гемодинамически значимого поражения ВСА (n=27) и 1Б — пациенты, глаза которых без офтальмоскопических признаков РПГИС на стороне отсутствия стеноза ВСА (n=27).
Во 2-ю группу было включено семь пациентов (14 глаз) с двусторонним стенозом ВСА. Глаза этих пациентов были подразделены на две подгруппы: 2А — глаза с клиническими признаками РПГИС на стороне симптомного атеросклеротического поражения ВСА (n=7) и 2Б — глаза без офтальмоскопических признаков РПГИС со стенозом ВСА (n=7).
Для офтальмологического обследования пациентов обеих групп были использованы стандартные методы: визометрия, тонометрия, биомикроскопия, гониоскопия, офтальмоскопия глазного дна бесконтактной линзой 90 дптр.
С целью реализации поставленной цели применяли специальное офтальмологическое обследование, которое включало оценку изменений микрокровотока макулы методом ОКТ-А с помощью прибора RtVue xR Avanti (Optovue, Inc., США) в режиме HD Angio Retina (6.0). Изучали следующие количественные параметры капиллярного кровотока в макуле: площадь ФАЗ (мм2), ППСС (%), ПГСС (%), а также СТХ (мкм).
Критерии исключения из групп наблюдения: наличие у пациентов диабетической ретинопатии, возрастной макулярной дегенерации, пролиферативной ретинопатии, тромбоза центральной вены сетчатки и ее ветвей.
Группу контроля составили 10 человек без атеросклеротического стеноза ВСА и патологических изменений картины глазного дна. По полу и возрасту они были сопоставимы с пациентами 1-й и 2-й клинических групп наблюдения, но в отличие от них были соматически здоровыми.
Статистическую обработку полученных результатов осуществляли по программе Microsoft Excel и IBM SPSS Statistics 20 с помощью однофакторного дисперсионного анализа, с последующими апостериорными тестами Тамхейна Т2, статистически значимыми считали показатели при значениях p<0,05.
Результаты
Максимально корригируемая острота зрения у пациентов с РПГИС варьировала от 0,2 до 0,7 (в среднем 0,4±0,2); на парном глазу без РПГИС она соответствовала 0,7—0,9 (в среднем 0,8±0,05).
Картина глазного дна у восьми пациентов с РПГИС характеризовалась только резко расширенными цианотичными венулами, что соответствует 1-й (легкой) степени поражения по классификации Л.А. Кацнельсона и соавторов 1990 г. [8]. У 11 пациентов помимо дилатации венул были отмечены микроаневризмы, телеангиэктазии, геморрагии и отек сетчатки в одном-двух секторах глазного дна — 2-я (средняя) степени тяжести поражения. У 15 пациентов вышеописанные изменения были диагностированы в трех либо четырех квадрантах глазного дна, что соответствовало 3-й (тяжелой) степени поражения.
В табл. 1 представлены раздельные показатели микроциркуляции в макуле и СТХ обоих глаз пациентов 1-й и 2-й клинических групп в сравнении с контролем, полученные методом ОКТ-А.
Таблица 1. Показатели капиллярного кровотока макулы и СТХ у пациентов с атеросклеротическим стенозом ВСА с/без РПГИС, M±σ
| Показатель | Атеросклеротический стеноз ВСА | Группа контроля | |||
| односторонний (1-я группа) | двусторонний (2-я группа) | ||||
| офтальмоскопическая картина глазного дна | |||||
| с РПГИС (1А), n=27 | без РПГИС (1Б), n=27 | с РПГИС (2А), n=7 | без РПГИС (2Б), n=7 | без патологии, n=10 | |
| ППСС, % | 38,3±2,22, 3 | 45,61±1,41, 3 | 39,9±0,92, 3 | 46,21±1,921, 3 | 50,1±1,3 |
| ПГСС, % | 39,9±3,63 | 41,12±2,53 | 38,1±3,22, 3 | 42,54±1,51, 3 | 48,5±1,7 |
| ФАЗ, мм2 | 0,259±0,0382, 3 | 0,206±0,0231 | 0,277±0,0212, 3 | 0,234±0,0151 | 0,194±0,054 |
| СТХ, мкм | 182±7,62, 3 | 215±6,71, 3 | 189±10,72, 3 | 205±4,81, 3 | 231±3,4 |
Примечания. n — количество глаз. 1 — значимость различий глаз с РПГИС, 2 — значимость различий глаз без РПГИС, 3 — значимость отличий от группы контроля (p<0,05).
Из данных, представленных в табл. 1, видно, что показатели микрокровотока макулы (ППСС, ПГСС, ФАЗ) и СТХ у пациентов обеих групп на глазах с РПГИС, ассоциированными с атеросклеротическим стенозом ВСА (≥50%), были значимо снижены по сравнению с контролем (p<0,05). Аналогичную тенденцию к уменьшению большинства показателей по сравнению с контролем, но меньшей степени выраженности диагностировали также на парных глазах у пациентов обеих групп при отсутствии офтальмоскопических признаков РПГИС (p<0,05). В то же время обращал на себя внимание тот факт, что, несмотря на выявленную общую закономерность, характеризующуюся ухудшением показателей макулярного микрокровотока в общей совокупности обследованных пациентов отмечался большой разброс индивидуальных показателей ОКТ-А, характеризующих гемомикроциркуляцию в макулярной сетчатке и СТХ.
Для получения более объективной информации по данному вопросу нами проанализирована зависимость между снижением основных показателей, характеризующих гемомикроциркуляцию макулы, и СТХ по сравнению с контролем в зависимости от степени тяжести офтальмоскопических проявлений РПГИС.
В табл. 2 приведены результаты относительной плотности сосудистого сплетения (ППСС, ПГСС), площади ФАЗ и СТХ у пациентов с различной степенью тяжести РПГИС.
Таблица 2. Показатели капиллярного кровотока макулы и СТХ у пациентов в зависимости от степени тяжести РПГИС, M±σ
| Показатель | Степень тяжести РПГИС | Группа контроля, n=10 | ||
| легкая, n=8 | средняя, n=11 | тяжелая, n=15 | ||
| ППСС, % | 43,3±0,52, 3, 4 | 40,2±2,01, 3, 4 | 32,0±1,71, 2, 4 | 50,1±2,3 |
| ПГСС, % | 43,4±1,052, 3, 4 | 41,4±1,31, 3, 4 | 34,9±2,01, 2, 4 | 48,5±1,7 |
| ФАЗ, мм2 | 0,231±0,022, 3, 4 | 0,269±0,0341, 3, 4 | 0,293±0,0161, 2, 4 | 0,194±0,05 |
| СТХ, мкм | 212±3,22, 3, 4 | 180±4,11, 3, 4 | 162±3,51, 2, 4 | 231±3,4 |
Примечание. 1 — значимость различий с легкой степенью, 2 — значимость различий со средней степенью, 3 — значимость различий с тяжелой степенью, 4 — значимость различий с группой контроля (p<0,05).
Анализ результатов, представленных в табл. 2, показал четкую зависимость между степенью тяжести РПГИС и дефицитом макулярного микрокровотока. При этом легкая степень тяжести РПГИС характеризовались уменьшением показателей ППСС на 13,5% (рис. 1) и ПГСС на 10,5% (рис. 2) соответственно от показателей контроля. При средней степени РПГИС отмечено уменьшение ППСС на 19,7% (рис. 3) и ПГСС на 14,6% (рис. 4), при тяжелой степени — на 35,9% (рис. 5) и на 28% (рис. 6) от показателей контроля. С утяжелением стадии РПГИС относительно контроля увеличивалась площадь ФАЗ: при легкой степени — на 19% (рис. 7), при средней степени — на 38,6% (рис. 8), при тяжелой степени — на 51% (рис. 9). Пропорционально тяжести РПГИС нарастали гипоперфузия и ишемия хориоидеи. Соответственно, если СТХ при легкой степени РПГИС по сравнению с контролем была уменьшена только на 8%, то при средней — на 22%, а при тяжелой — на 29,8%.
Рис. 1. Результаты ОКТ-А пациента В., 74 года.
Снижение ППСС, РПГИС легкой степени.
Рис. 2. Результаты ОКТ-А пациента Н., 66 лет.
Снижение ПГСС, РПГИС легкой степени.
Рис. 3. Результаты ОКТ-А пациентки Д., 69 лет.
Показатели ППСС, РПГИС средней степени.
Рис. 4. Результаты ОКТ-А пациента С., 70 лет.
Показатели ПГСС, РПГИС средней степени.
Рис. 5. Результаты ОКТ-А пациента К., 71 год.
Показатели ППСС, РПГИС тяжелой степени.
Рис. 6. Результаты ОКТ-А пациента Р., 73 года.
Показатели ПГСС, РПГИС тяжелой степени.
Рис. 7. Результаты ОКТ-А пациента К., 74 года.
Увеличение площади ФАЗ, РПГИС легкой степени.
Рис. 8. Результаты ОКТ-А пациентки Ф., 65 лет.
Площадь ФАЗ, РПГИС средней степени.
Рис. 9. Результаты ОКТ-А пациентки Г., 78 лет.
Площадь ФАЗ, РПГИС тяжелой степени.
Обсуждение
Проведенные исследования по изучению показателей ретинальной гемомикроциркуляции макулы и СТХ методом ОКТ-А у пациентов с атеросклеротическим стенозом ВСА свидетельствуют о том, что при РПГИС патологические изменения распространяются на всю ее питающую капиллярную сеть. С утяжелением РПГИС пропорционально и значимо возрастает дефицит всех показателей микрокровотока в центральных отделах сетчатки относительно контроля (p<0,05). В литературе практически не представлены результаты подобных исследований, за исключением описания единичных клинических случаев [17].
Особое внимание обращает на себя и тот факт, что на парных глазах при отсутствии офтальмоскопических проявлений РПГИС у пациентов как с односторонним, так и с двусторонним атеросклеротическим стенозом ВСА имелось различной степени выраженности уменьшение показателей капиллярного кровотока в макуле (ППСС, ПГСС, ФАЗ) и СТХ по сравнению с контролем, которые могли регистрироваться только с помощью ОКТ-А.
Полученные результаты согласуются с мнением о том, что стеноз ВСА <50% у пациентов с недостаточным коллатеральным кровотоком может приводить к развитию ГИС вследствие изменения направления кровотока в глазничной артерии [12].
В современной офтальмологической литературе продемонстрировано большое значение диагностического исследования методом ОКТ-А капиллярного кровотока макулы при таких сосудистых заболеваниях сетчатки, как возрастная макулярная дегенерация, осложненная миопия, ретинопатия различного происхождения [18, 19]. Однако остается пока малоизученным с помощью метода ОКТ-А капиллярный кровоток макулы при РПГИС, несмотря на особую его важность для своевременной диагностики и выбора оптимальной лечебной тактики. Полученные нами показатели СТХ, определенные методом ОКТ-А у пациентов с ГИС, имеют значимо меньшую величину, чем в группе контроля. Проведенные нами исследования соответствуют имеющимся данным литературы [20].
Результаты проведенного исследования имеют большое практическое значение для раннего выявления РПГИС и обосновывают необходимость своевременного междисциплинарного подхода к проведению лечения, направленного на предотвращение прогрессирования РПГИС и развития тяжелых сосудистых осложнений, сохранение зрения и повышение качества жизни пациентов.
Выводы
1. У пациентов на глазах с РПГИС, ассоциированными с односторонним симптомным атеросклеротическим стенозом ВСА (≥50%), имеется дефицит капиллярного кровотока, основные маркеры которого (ППСС, ПГСС, СТХ) по сравнению с контролем были снижены соответственно на 23,5; 17,7 и 21%, а площадь ФАЗ увеличена на 33% (p<0,05).
2. По мере прогрессирования и утяжеления РПГИС, ассоциированных с односторонним симптомным атеросклеротическим стенозом ВСА, по сравнению с контролем:
— возрастает дефицит капиллярной сети в макуле в диапазоне от 10—20% при легкой и средней степенях тяжести до 28—36% при тяжелой степени;
— увеличивается площадь ФАЗ на 19% при легкой степени, на 38,6% при средней степени тяжести и на 51% при тяжелой степени.
3. На парных глазах без офтальмоскопических проявлений РПГИС у пациентов с односторонним и двусторонним атеросклеротическим стенозом ВСА выявлены начальные признаки ухудшения показателей ретинального кровотока, которые проявлялись расширением ФАЗ на 18—25%, снижением ППСС на 13,6—16% и уменьшением СТХ на 8—15%.
4. Метод ОКТ-А является перспективным в доклинической диагностике РПГИС и требует дальнейшего изучения во взаимосвязи с показателями глазного кровотока у пациентов с атеросклеротическим стенозом ВСА.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: В.Т., О.К., В.Е., Д.Б.
Сбор материала: В.Т., И.К., А.Я.
Статистическая обработка: В.Т.
Написание текста: В.Т., А.Я.
Редактирование: Г.С., В.Е., И.К.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.