Клапанные разрывы остаются актуальной проблемой в связи с высоким риском (33—55%) развития отслойки сетчатки [1, 2]. В настоящее время известно, что разрывы сетчатки являются результатом тракции в местах витреоретинального сращения, которое чаще всего развивается в момент острой задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ) [2—5].

При первичном обращении пациентов во время острой ЗОСТ частота выявления периферических клапанных разрывов составляет 10,5—78,8% [6, 7] с преобладанием локализации в верхневисочном сегменте [6]. Отсроченные разрывы диагностировались в 1,5—3,7% случаев за период 2—6 нед после первичного обследования [3, 8], при этом в основном (95,3%) разрывы определялись в срок до 1 мес, из них 83% — в течение первых 7 дней [9].

Более того, ряд авторов предполагают, что некоторые поздние разрывы уже присутствовали, но могли быть не выявлены при первичном осмотре глазного дна в связи с наличием кровоизлияний в стекловидное тело и других факторов, и в будущем они могут стать причиной регматогенной отслойки сетчатки [6, 10—12]. В связи с этим, по данным ряда авторов, при отсутствии разрывов или ретинальных геморрагий, гемофтальма при первичном обращении пациентов дальнейшее наблюдение может не понадобиться, за исключением случаев появления новых симптомов [9].

По данным литературы, основными факторами риска развития разрывов сетчатки при острой симптоматической ЗОСТ являются выявляемые при офтальмоскопии ретинальные и витреальные кровоизлияния, клетки пигментного эпителия в переднем отделе стекловидного тела по типу «табачной пыли» [3, 5, 13]. Однако развитие современных методов исследования, в частности оптической когерентной томографии (ОКТ), позволяет детально исследовать витреоретинальный интерфейс не только в центральной области, но и на периферии сетчатки [4, 14]. J.H. Oh и соавт. (2017) выявили признак множественных гиперрефлективных точек в стекловидном теле с помощью спектральной ОКТ во время острой ЗОСТ и установили, что этот признак указывает на высокую вероятность наличия ретинального разрыва [15].

Представляем клинический случай выявления у пациентки, обратившейся в период острой симптоматической ЗОСТ, невидимого клапанного разрыва при наличии множественных гиперрефлективных точек в стекловидном теле (симптом «звездного неба») и ретинальной геморрагии методом широкопольного «скользящего» сканирования от центра до периферии сетчатки с помощью ОКТ RTVue XR Avanti в режиме Line с длиной скана 12 мм и ОКТ Solix в режиме FullRange Retina с длиной скана 16 мм.

Клинический случай

Пациентка Ю. 58 лет обратилась к офтальмологу с жалобами на плавающие помутнения, сверкающие «молнии» в левом глазу в течение 2 нед. Проведено обследование:

Vis OD = 0,7 с sph + 1,0 = 1,0; Р₀ = 17 мм рт.ст.

Vis OS = 0,7 с sph + 1,0 = 1,0; Р₀ = 16 мм рт.ст.

Глаз спокоен, передние отделы не изменены. При офтальмобиомикроскопии сетчатки левого глаза выявлены точечная геморрагия в верхневисочном сегменте без видимых ретинальных разрывов (рис. 1), плавающее округлое плотное помутнение по типу неклассического кольца Вейса, располагающееся над зрительным нервом (рис. 2), по данным ультрасонографии — полная ЗОСТ.

Рис. 1. Фотография сетчатки левого глаза пациентки Ю.: ретинальное кровоизлияние (указано стрелкой) периферии сетчатки во время острой ЗОСТ.

Рис. 2. Мультимодальное изображение плавающих помутнений стекловидного тела.

а — цветная фотография с видеощелевой лампы: определяется плотное округлое помутнение над диском зрительного нерва по типу неклассического кольца Вейса; б — линейный ОКТ-скан витреоретинального интерфейса: полная ЗОСТ над макулой и зрительным нервом, желтая стрелка указывает на гиперрефлективное овальное помутнение (неклассическое кольцо Вейса), белые стрелки — на гиперрефлективные точки, красная стрелка — на гиперрефлективные отделы стекловидного тела различной оптической плотности (отслойка задней гиалоидной мембраны); в — ОКТ-ангиограмма стекловидного тела: в режиме En Face представлен слой Custom толщиной порядка 400 мкм над внутренней пограничной мембраной, определяются множественные гиперрефлективные точки по типу «звездного неба».

По данным ультрасонографии и ОКТ определялись полная ЗОСТ над сетчаткой и зрительным нервом, а также множественные точечные гиперрефлективные включения в слоях стекловидного тела над центральной областью и в области разрыва сетчатки, названные нами симптомом «звездного неба» (рис. 3; см. рис. 2).

Рис. 3. ОКТ-сканы левого глаза пациентки Ю. в динамике.

а, а1 — линейные ОКТ-сканы в первый день обращения во время острой ЗОСТ: видны множественные гиперрефлективные точки в стекловидном теле (желтые стрелки); б, б1 — состояние через 1 мес: определяется единичная еле заметная гиперрефлективная точка (желтая стрелка); в, в1 — через 12 мес: отсутствуют гиперрефлективные точки.

В связи с наличием жалоб пациентки, а также предикторов разрыва сетчатки (ретинального точечного кровоизлияния, множественных гиперрефлективных точек стекловидного тела по типу «звездного неба») проведено широкопольное ОКТ-исследование витреоретинального интерфейса с помощью метода передвижения («скольжения») линии сканирования от центральных к периферическим отделам сетчатки: верхний, верхневисочный, височный, нижневисочный, нижний, нижненосовой, носовой, верхненосовой. Это обследование выявило незамеченный клапанный разрыв в верхневисочной области рядом с точечной геморрагией (рис. 4).

Рис. 4. Мультимодальное изображение невидимого клапанного разрыва сетчатки.

Слева: а—в — фотографии периферии сетчатки левого глаза в верхненаружном квадранте: определяется овальная ретинальная геморрагия с четкими границами; а — пунктирными стрелками с цифрами от 1 до 4 обозначены направления сканирования сетчатки. Справа: 1—4 — соответствующие линейные ОКТ-сканы (RTVue XR Avanti) в режиме Line; желтая стрелка указывает на гиперрефлективный выстоящий участок нейросенсорной сетчатки (клапан), красная стрелка — на участок отсутствия нейросенсорной сетчатки (разрыв), синяя стрелка — на гипорефлективный участок (субретинальная жидкость), белая стрелка — на гиперрефлективные точки (симптом «звездного неба»).

Таким образом, обзорное ОКТ-исследование витреоретинального интерфейса методом «скольжения» от центральных к периферическим отделам сетчатки в данном клиническом случае позволило диагностировать не замеченный при офтальмольмоскопии клапанный разрыв. Предикторами незамеченного клапанного разрыва периферии сетчатки во время симптоматической острой ЗОСТ у данной пациентки были жалобы на плавающее помутнение, ретинальная геморрагия в верхненаружном квадранте, симптом «звездного неба» в виде множественных гиперрефлективных точек на ОКТ-сканах в центральной области и на периферии сетчатки. Учитывая, что данные представлены в виде единичного клинического случая, необходимо провести тщательные исследования на большем клиническом материале.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: В.Ш., Р.Ш., Т.Ш.

Сбор и обработка материала: Т.Ш., Г.И., Т.Д., С.К.

Написание текста: В.Ш., Т.К., Т.Ш., В.Т., А.Ф.

Редактирование: В.Ш., В.Т., Т.К., А.Ф.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.