Частота гиперметропической рефракции (Hm) средней и высокой степени в популяции населения достаточно высока и варьирует от 9,9 до 11,6% [1]. Ее наличие значительно снижает качество жизни пациента. Особенно это становится актуальным у лиц средней возрастной группы при раннем формировании пресбиопии [2].

Как известно, глаза с наличием Hm средней и высокой степени характеризуются короткой переднезадней осью (ПЗО), сочетающейся с более «мелкой» передней камерой (ПК), узким профилем угла ПК (УПК), умеренным сдвигом иридохрусталиковой диафрагмы кпереди [3—5].

Важной физиологической особенностью анатомически «короткого» глаза является несоразмерно большой объем хрусталика относительно небольшого объема глаза. У ряда пациентов он формируется уже к 35—40 годам [6—8].

Постепенно и непрерывно увеличиваясь в объеме, хрусталик способен сдвигать кпереди иридохрусталиковую диафрагму, вызывая функциональный блок УПК и приводя к неуклонному уменьшению глубины ПК с формированием стойких расстройств гидродинамики глаза, вплоть до развития острого приступа закрытоугольной глаукомы [9, 10].

Недаром в последние несколько лет в зарубежной офтальмологической литературе появился новый термин — «скрытая факоморфическая глаукома» [11, 12], под которым понимается наличие у молодых людей с Hm увеличенного объема оптически прозрачного хрусталика. От обычной факоморфической глаукомы данное состояние отличается лишь прозрачностью хрусталика [7, 12].

Эффективной методикой хирургической коррекции Hm в последние годы стала фоторефракционная хирургия, в частности FemtoLASIK [13, 14]. Она выполняется преимущественно молодым пациентам (до 40—45 лет), но нередко и в более старшем возрасте [15]. Ее суть заключается в абляции периферических отделов стромы роговицы, приводящей к усилению ее оптической силы в центральной зоне [13].

Между тем стандартные технологии отбора молодых пациентов со средней и высокой степенью Hm для выполнения фоторефракционной хирургии не учитывают характерные факторы анатомически «короткого» глаза, способные впоследствии сыграть ключевую роль в формировании первичной закрытоугольной глаукомы (ПЗУГ) и ее острого приступа. К ним следует отнести исходно большой объем хрусталика и узкий профиль УПК у некоторых молодых гиперметропов, указывающие на наличие риска формирования ПЗУГ, который с возрастом будет неуклонно возрастать, а его негативные последствия могут стать тяжелыми, завершившись необратимым и выраженным снижением зрительных функций [7, 16].

Вполне вероятно, что у разных пациентов с Hm данный риск может быть различным: у одних — низким, у других — высоким. Хотя выполнение кераторефракционной операции и устранит у них Hm, но никоим образом не снизит риск развития ПЗУГ.

В последние годы альтернативой достижения рефракции цели при Hm средней и высокой степени, помимо фоторефракционной хирургии, становится замена прозрачного хрусталика на интраокулярную линзу (ИОЛ). Наряду с достижением рефракции цели при этом полностью устраняется риск формирования зрачкового блока с развитием гидродинамических нарушений, поскольку объем имплантируемой ИОЛ в десятки раз меньше объема нативного хрусталика [17, 18].

Однако, несмотря на вышесказанное, до сих пор отсутствуют объективные дифференцированные критерии оптимального выбора той или иной хирургической методики коррекции Hm средней и высокой степени у молодых пациентов. На наш взгляд, таковыми могли бы стать объективные признаки наличия либо отсутствия риска развития гидродинамических расстройств. При низком риске более оправданным будет применение технологии фоторефракционной хирургии; при повышенном и высоком риске, вероятно, следует предпочесть экстракцию прозрачного хрусталика с имплантацией ИОЛ [18, 19].

Одним из возможных подходов к решению данной проблемы может стать углубленная оценка морфометрических особенностей структур переднего отрезка глаз с короткой ПЗО у лиц молодого возраста. В литературе имеются немногочисленные сведения на данную тему [11, 17]. При этом исследования, прицельно направленные на изучение морфометрических факторов риска возникновения ПЗУГ и ее острого приступа в анатомически коротких глазах гиперметропов молодого возраста, лишь единичны [20, 21].

Цель работы — исследование особенностей анатомо-морфометрических параметров структур переднего отрезка глаз у молодых пациентов с Hm средней и высокой степени для выявления признаков повышенного риска формирования ПЗУГ и ее острого приступа.

Материал и методы

В исследование включены 80 пациентов (160 глаз) с показателями ПЗО глаз <23 мм. Они были отобраны случайным образом из числа пациентов, удовлетворяющих критериям включения и исключения, обратившихся в Хабаровский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России с диагностической или лечебной целью в период с января 2020 г. по август 2021 г.

Пациенты были разделены на три группы.

Первая группа была представлена 27 пациентами (54 глаза) в возрасте до 40 лет (медиана [25-й; 75-й перцентили] — 35 [30; 38] лет) с Hm средней или высокой степени. Среди них было 13 мужчин и 14 женщин. Показатель ПЗО глаз 21,71 [20,99; 21,92] мм. Степень Hm колебалась от +2,25 до +6,25 дптр (3,75 [2,75; 5,0] дптр). Максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) была высокой и составляла 1,0 [0,9; 1,0]. Критерии включения: отсутствие офтальмологической и системной соматической патологии.

Вторая группа включала 27 пациентов (54 глаза) в возрасте от 41 года до 50 лет (47 [44; 48] лет) с Hm средней или высокой степени. Среди них было 15 мужчин, 12 женщин. Показатель ПЗО глаз 21,73 [21,44; 22,14] мм. Степень Hm колебалась от +2,5 до +6,0 дптр, составив +3,5 [2,75; 4,0] дптр. МКОЗ была также высокой и составляла 1,0 [0,9; 1,0]. Критерии включения: отсутствие офтальмологической и системной соматической патологии.

Обе группы были сформированы для объективной оценки динамики морфометрических показателей глаз в различные возрастные периоды. У лиц старше 40 лет особое внимание обращали на состояние прозрачности хрусталика: наличие пресенильных катарактальных изменений являлось причиной исключения из исследования.

Была сформирована также группа сравнения, куда вошли 26 пациентов с начальной стадией ПЗУГ (52 глаза). Критерии включения: наличие функционального блока УПК при проведении пробы Форбса не менее чем в двух квадрантах; зарегистрированные эпизоды (не менее двух) подъема уровня внутриглазного давления (ВГД) выше верхней границы нормы; стойкая нормализация уровня ВГД на гипотензивном медикаментозном режиме; вертикально-овальное расширение экскавации диска зрительного нерва до 0,5—0,6 диаметра диска, не доходящее до его края, с истончением нейроретинального пояска, согласно правилу ISNT; наличие специфических изменений пороговой периметрии, отсутствие ранее выполненных лазерных или микрохирургических антиглаукомных операций. Критерии исключения: отрицательная проба Форбса при закрытом УПК, свидетельствующая о его органическом блоке.

Возраст пациентов с ПЗУГ варьировал от 42 до 50 лет (47 [45; 49] лет), среди них было 14 мужчин и 12 женщин. Показатель ПЗО глаз в группе варьировал от 21 до 22,91 мм (21,79 [21,51; 22,22] мм). Стадия глаукомы устанавливалась на основании офтальмоскопической оценки диска зрительного нерва с использованием асферических линз 60 и 90 дптр (площадь экскавации относительно диаметра диска зрительного нерва, выявление локальных дефектов нейроретинального пояска по правилу ISNT) и оценки показателей статической периметрии по программе 24/2 (автоматический периметр Humphrey Field Analyzer III, «Carl Zeiss», Германия). Изменения показателей статической периметрии, соответствующие критериям начальной стадии ПЗУГ: снижение общей светочувствительности ниже 5% уровня значимости менее чем в 18 точках и ниже 1% уровня значимости менее чем в 10 точках; расширение слепого пятна; коэффициент MD (Mean Deviation — среднее отклонение светочувствительности от возрастной нормы) менее –6 дБ. Уровень ВГД был стойко компенсирован на фоне медикаментозной гипотензивной терапии и составлял 19 [18; 21] мм рт.ст. по Маклакову.

Между 1-й и 2-й группами имелись статистически значимые различия по возрасту (p<0,001). Возрастной состав 2-й группы и группы сравнения был сопоставим (p=0,18; см. таблицу).

В исследование включались оба глаза пациента при их соответствии заявленным критериям. Полученные данные обрабатывались статистическими методами, учитывающими корреляцию между парными глазами.

У всей совокупности пациентов исследовались морфометрические показатели структур переднего отрезка глаз. С помощью оптического когерентного биометра IOLMaster 700 («Carl Zeiss», Германия) исследовались размер ПЗО глаз, глубина ПК в центральной зоне, толщина хрусталика (ТХ) в оптической зоне. Исследование осуществлялось по стандартной методике и проводилось бесконтактно.

Для углубленного изучения интерфейса структур переднего отрезка глаз использовалась ротационная шаймпфлюг-камера Pentacam («OCULUS», Германия). Методика предусматривает бесконтактный способ исследования с контролем наведения системы в автоматическом режиме. Для получения полного высококачественного изображения переднего отрезка глаза требовалось около 2 с. Проводился подсчет параметров объема ПК в кубических миллиметрах и глубины ПК на периферии с использованием интегрированного программного обеспечения. Глубина ПК на периферии определялась автоматически в 20 точках в 2 мм от лимба. Вычислялось среднее значение данного показателя, который объективно отражал состояние бухты УПК. При отборе пациентов в клинические группы выполнялись гониоскопическая оценка ширины и профиля УПК в четырех квадрантах и динамическая проба Форбса. Использовался четырехзеркальный гониоскоп 4-Mirror Mini Gonio Diagnostic («OCULAR», США).

Дизайн исследования состоял в сравнительном анализе изучаемых показателей в исследуемых группах. Статистическая обработка данных выполнялась с использованием программы статистического анализа R версии 4.0.5. Нормальность распределений проверялась критерием Шапиро—Уилка. Поскольку большинство выборок не имели нормального распределения, данные представлены в виде медианы (Me) и верхнего и нижнего квартилей [25-го; 75-го перцентилей]. Для сравнения количественных показателей групп использовался модифицированный критерий суммы рангов Уилкоксона (пакет clusrank, функция clusWilcox.test, метод ds), учитывающий корреляцию между парными глазами. Корректировка p-значений на множественные сравнения осуществлялась функцией p.adjust по методу Холма. Различия считались значимыми при p<0,05.

Результаты

Полученные данные представлены в таблице.

Сравнительная характеристика исследуемых морфометрических показателей между группами

Примечание. * — значимые различия со 2-й группой (p<0,05).

Как видно из таблицы, при сопоставимости средних значений ПЗО глаз пациентов 1-й и 2-й групп было выявлено статистически значимое снижение показателя глубины ПК во 2-й группе (с 2,68 до 2,56 мм соответственно; p=0,022). Это сочеталось со значимым повышением ТХ во 2-й группе (с 4,15 до 4,32 мм; p=0,026).

При сравнении показателя ТХ между сопоставимыми по возрасту пациентами 2-й группы и группы сравнения отмечено статистически значимое его увеличение в группе сравнения (4,32 и 4,71 мм соответственно; p<0,001). Кроме того, между 2-й группой и группой сравнения отмечена статистически значимая разница по средним значениям глубины ПК на периферии и объему ПК: 0,99 и 0,37 мм (p<0,001) и 131 и 98 мм³ (p<0,001) соответственно. При этом средний показатель глубины ПК в группе сравнения хотя и уменьшился, но не обнаружил статистически значимой разницы (2,43 мм против 2,56 мм соответственно; p=0,083).

Выявленное статистически значимое уменьшение глубины ПК у пациентов 2-й группы в сравнении с 1-й группой (средняя разница в возрасте около 12 лет) при сопоставимых размерах ПЗО может свидетельствовать о негативном влиянии возрастного увеличения толщины хрусталика. Это лишь подтверждает то, что уже ранее было убедительно доказано целым рядом авторов: возрастное увеличение хрусталика в «коротком» глазу приводит к неуклонному уменьшению глубины ПК, создающему повышенный риск расстройств гидродинамики с последующим формированием ПЗУГ [9, 10].

О повышенном риске развития ПЗУГ во 2-й группе может объективно свидетельствовать сопоставимость показателей глубины ПК с группой сравнения (т.е. с пациентами аналогичного возраста с ПЗУГ), хотя у пациентов группы сравнения при сопоставимых со 2-й группой размерах ПЗО глаз отмечено статистически значимое повышение показателя ТХ в сочетании с уменьшением показателей объема ПК, глубины ПК на периферии. Это объективно свидетельствует о клинической значимости этих показателей для формирования ПЗУГ, что полностью согласуется с данными авторов [4].

Учитывая полученные данные, мы решили провести более углубленное изучение состояния морфометрических показателей переднего отрезка глаз в 1-й группе (молодых пациентов с Hm) для выявления повышенного риска развития ПЗУГ. Оказалось, что в 20 глазах пациентов 1-й группы показатель объема ПК имел наименьшие значения по группе, составляя от 60 до 110 мм³, что было сравнимо с медианой и верхним квартилем группы сравнения. Из их числа в 3 глазах показатель ТХ был наиболее высоким, составляя от 4,52 до 4,68 мм, что сравнимо с медианой и нижним квартилем группы ПЗУГ; в 5 глазах показатели глубины ПК на периферии оказались наименьшими, составляя от 0,37 до 0,78 мм, что также сравнимо с медианой и верхним квартилем группы ПЗУГ.

Максимальная близость значений всех трех данных показателей к медианным значениям группы ПЗУГ была обнаружена в обоих глазах пациентки 38 лет (рис. 1). Размеры ПЗО у нее составляли 20,46 и 20,88 мм для правого и левого глаз соответственно, морфометрические показатели переднего отрезка глаз: ТХ — 4,52 и 4,44 мм, объем ПК — 65 и 65 мм³, глубина ПК на периферии — 0,39 и 0,52 мм соответственно. УПК в обоих глазах в нижнем квадранте был закрыт, в наружном, внутреннем и верхнем квадрантах соответствовал лишь I степени по классификации Шаффера. При проведении пробы Форбса профиль УПК расширялся до I—II степени. К тому же при дополнительном выполнении ультразвуковой биомикроскопии (Aviso, «Quantel Medical», Франция; датчик 50 МГц) переднего отрезка обоих глаз был выявлен передний вариант анатомического положения цилиарного тела, свидетельствующий о сдвиге иридохрусталиковой диафрагмы кпереди (рис. 2). По нашему мнению, морфометрические показатели обоих глаз данной пациентки свидетельствуют о наличии у нее риска развития ПЗУГ.

Рис. 1. Фотография переднего отрезка глаза пациентки 38 лет с Hm средней степени.

Определяется «мелкая» передняя камера в центральной зоне и на периферии. Проба Ван-Геррика (Van-Herrick) говорит о наличии узкого профиля угла передней камеры.

Рис. 2. Изображение, полученное при ультразвуковой биомикроскопии нижнего квадранта глаза той же пациентки.

На 6 часах выявляются закрытый УПК и переднее анатомическое положение цилиарного тела.

Еще в 4 глазах 2 пациентов (35 и 38 лет) имело место сочетание двух признаков: малого объема ПК с увеличенной ТХ либо малого объема ПК с мелкой ПК на периферии. Эти данные, по нашему мнению, также могут свидетельствовать о риске формирования ПЗУГ.

Таким образом, результаты исследования показали, что в 6 (11%) из 54 глаз молодых здоровых гиперметропов имеется риск формирования ПЗУГ.

Обсуждение

В структуре всех случаев первичной глаукомы ПЗУГ составляет от 10 до 25%. В подавляющем большинстве случаев она развивается в глазах с короткой ПЗО [3, 4, 22].

Нередко ПЗУГ дебютирует внезапно, с острого приступа, купирование которого представляет трудности даже в условиях специализированного стационара, а его исходы могут привести к необратимой слепоте. Ввиду этого прогнозирование риска развития ПЗУГ, ее острого приступа и их своевременная профилактика являются актуальной проблемой.

Проведенное исследование выявило, что у здоровых лиц более старшей возрастной группы с короткой ПЗО глаз (2-я группа), в сравнении с более молодыми пациентами (1-я группа) при сопоставимых показателях ПЗО глаз, глубина ПК оказалась статистически значимо меньше, а ТХ — напротив, больше. Это лишь подтверждает известный и неоспоримый факт о том, что постоянное увеличение объема хрусталика с возрастом способно неуклонно повышать риск расстройств гидродинамики в анатомически коротком глазу вплоть до формирования ПЗУГ и острого приступа. О риске их формирования может свидетельствовать также выявленная в данном исследовании сопоставимость показателей глубины ПК у здоровых гиперметропов в возрасте 41—50 лет и у пациентов с ПЗУГ аналогичного возраста [3, 7, 10].

Наличие сопоставимых значений ряда ключевых морфометрических показателей переднего отрезка глаза (ТХ, глубина ПК, объем ПК) у здоровых лиц с короткой ПЗО глаз и у пациентов с ПЗУГ вполне может объективно свидетельствовать о наличии у них повышенного риска формирования ПЗУГ, при этом ПЗУГ не обязательно может сформироваться лишь спустя годы, она способна развиться и за короткий период, внезапно, о чем свидетельствуют случаи развития острого приступа глаукомы у молодых здоровых гиперметропов [23, 24].

Следует особо отметить неоднократно описанные случаи развития острого приступа глаукомы после проведения FemtoLASIK по поводу коррекции Hm [11, 25, 26].

Учитывая это, по нашему мнению, пациентам с повышенным риском ПЗУГ в сравнительно молодом возрасте не показано проведение фоторефракционной операции, поскольку оно не способно устранить такой риск. С учетом увеличенного объема хрусталика, на фоне более мелкой ПК, патогенетически обоснованным подходом должна стать хирургическая замена нативного хрусталика на ИОЛ. При этом также достигается рефракция цели [27].

Все же следует отметить: последние данные указывают на то, что в формировании ПЗУГ при наличии короткой оси глаз принимает участие не только хрусталиковый механизм, но и ряд других факторов: утолщенная и/или плоская радужка, эффузия хориоидеи [28, 29].

Выводы

1. У здоровых лиц возрастной группы 41—50 лет с короткой ПЗО глаз выявлено статистически значимое снижение показателя глубины ПК, являющегося одним из основных критериев формирования ПЗУГ, в сравнении с аналогичными лицами более молодого возраста (21—40 лет). Это сочеталось со значимым увеличением ТХ, что свидетельствует об отрицательной возрастной динамике обоих данных параметров.

2. Обнаружены значимые различия между сравнимыми по возрасту здоровыми лицами возрастной группы 41—50 лет с короткой ПЗО глаз и пациентами аналогичного возраста с начальной стадией ПЗУГ по следующим показателям: ТХ, глубина ПК на периферии и объем ПК. При этом отсутствовала значимая разница по показателю глубины ПК в оптической зоне.

3. По нашим данным, в 11% глаз здоровых гиперметропов в возрасте от 21 года до 40 лет имело место сочетание двух либо трех из исследуемых морфометрических признаков (уменьшенный объем ПК, мелкая ПК на периферии и утолщенный хрусталик), что может указывать на риск формирования ПЗУГ.

4. Необходимо углубленно оценивать наличие риска формирования ПЗУГ у здоровых лиц с Hm средней и высокой степени, в том числе молодого возраста, для своевременного выявления данного состояния.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Е.С., А.М.

Сбор материала: Н.С., А.М.

Статистическая обработка: Я.П.

Написание текста: Н.С., А.М.

Редактирование: А.М., Е.С., Я.П.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.