Возникновение уремии у пациентов с хронической почечной недостаточностью (ХПН) неблагоприятно воздействует на различные органы и ткани. Помимо уремии на фоне ХПН часто развиваются анемия и атеросклероз [1], которые являются не только серьезными осложнениями общего состояния, но и сосудистыми факторами риска развития ишемической оптической нейропатии (ИОН). Основным методом заместительной почечной терапии у большинства пациентов с хронической болезнью почек в терминальной стадии остается программный гемодиализ (ГД). Процедура ГД направлена на удаление из организма токсических продуктов обмена веществ и нормализацию водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия. Однако в ходе ГД часто возникают осложнения, которые иногда трудно поддаются лечению.
Наиболее распространенным осложнением является артериальная гипотензия (АГ), которая развивается у 20—30% пациентов вследствие уменьшения общего объема циркулирующей крови при быстром удалении жидкости из крови больного и снижения сердечного выброса [2]. АГ осложняет до 5—30% всех процедур диализа, но лишь у немногих пациентов с гемодиализ-индуцированной гипотензией развивается ИОН [3]. Известно, что в основе патогенеза неартериитной ИОН лежит транзиторная гипоперфузия или отсутствие перфузии в сосудах, питающих зрительный нерв, возникающие в связи с увеличением периферического сосудистого сопротивления или с изменением показателей артериального давления (АД) [4].
В зарубежной литературе описано несколько подобных наблюдений, привлекающих внимание к проблеме потери зрения на фоне АГ, вызванной программным ГД [5—8]. В отечественной литературе описания аналогичных случаев потери зрения у взрослых найти не удалось.
Клиническое наблюдение
Пациентка В. 33 лет обратилась в НИИГБ с жалобами на слепоту обоих глаз, возникшую последовательно: сначала на левом глазу 09.07.21, затем на правом 29.07.21. В анамнезе хроническая болезнь почек V стадии, получает программный ГД 3 раза в неделю в течение 8 лет после нефрэктомии врожденной единственной правой почки в связи с гнойным абсцедирующим пиелонефритом. Осложнения основного заболевания: нефрогенная анемия, артериальная гипотензия. Сопутствующие заболевания: миопия слабой степени.
Вечером 08.07.21 после дневного сеанса ГД пациентка заметила затуманивание зрения в нижней части поля зрения на левом глазу, к врачу не обратилась. Согласно данным лабораторных исследований в день ГД уровень гемоглобина (Hb) составлял 91 г/л, показатели АД пациентки равнялись 60/30 мм рт.ст. На следующие утро после пробуждения пациентка отметила полное отсутствие зрения на левом глазу. При осмотре в приемном отделении неотложной офтальмологической помощи Vis OD=0,6; Vis OS=0 (ноль). Правый глаз клинически здоров. На левом глазу обнаружена небольшая отечность диска зрительного нерва (ДЗН), артерии сетчатки узкие, местами запустевшие. За три дня до первого эпизода нарушения зрения пациентка отмечала кратковременную потерю сознания, результатом которой было падение и ушиб левой височной области.
Для уточнения диагноза были назначены дополнительные методы диагностики. На магнитной резонансной томографии (МРТ) головного мозга с применением контрастного вещества выявлены очаги глиоза головного мозга, по критериям MAGNIMS не соответствующие рассеянному склерозу; легкая неоднородность структуры ретробульбарного отрезка зрительного нерва слева, без изменения его толщины, с накоплением контрастного вещества в виде мелкого очага протяженностью до 3 мм, что можно расценивать как МР-признаки ретробульбарного неврита слева, тем не менее убедительных данных за оптикомиелит не выявлено. По результатам компьютерной томографии и осмотра невролога явной патологии не выявлено. По данным оптической когерентной томографии (ОКТ) левого глаза от 26.07.21 получено уменьшение толщины комплекса ганглиозных клеток сетчатки и увеличение толщины перипапиллярного слоя нервных волокон.
Утром 29.07.21, спустя 3 нед после нарушения зрения левого глаза, пациентка отметила затуманивание в нижней части поля зрения на правом глазу и немедленно вновь обратилась в приемное отделение неотложной офтальмологической помощи. Vis OD=0,1; Vis OS=0 (ноль). По данным из выписки при осмотре на правом глазу выявлена картина острого нарушения кровообращения в сосудах зрительного нерва (ЗН): ДЗН бледный, отечный, проминирует в стекловидное тело, границы стушеваны. На левом глазу атрофия зрительного нерва. На следующий день пациентка была госпитализирована в офтальмологическое отделение многопрофильной больницы. На основании жалоб, клинической картины и результатов лабораторных исследований был установлен диагноз: «OD — передняя ишемическая оптическая нейропатия, неартериитная форма, OS — атрофия ЗН ишемического генеза». При поступлении Vis OD=0 (ноль); Vis OS=0 (ноль). Оба глаза спокойны, реакция зрачков на свет отсутствует. Картина глазного дна соответствует диагнозу. Уровень гемоглобина (Hb) составлял 92,4 г/л, АД 70/40 мм рт.ст. Проводилось консервативное лечение антикоагулянтной, сосудорасширяюшей, противоотечной, антиоксидантной, нейропротекторной терапией. В том числе выполнялись парабульбарные инъекции дексаметазона по 2 мг №7 в правый глаз, внутривенно струйно дексаметазон 8 мг №7 (без динамики по состоянию зрительных функций). Результаты ОКТ от 06.08.21: справа увеличение среднего показателя толщины СНВС до 267 мкм, слева — уменьшение до 82 мкм.
Дальнейшее обследование и лечение проводили в неврологическом отделении. При поступлении в неврологическом статусе наблюдался двусторонний амавроз с отсутствием зрачковой реакции на свет. Осмотрена офтальмологом 06.08.21: правосторонний отек ДЗН, а также левосторонняя атрофия ЗН. По результатам МРТ головного мозга от 06.08.21 выявлены множественные супратенториальные очаги медуллярного глиоза, не типичные для рассеянного склероза; слабо асимметричное поглощение контрастного вещества в зрительных нервах, справа в большей степени, чем слева; зрительные нервы без признаков патологии. МРТ спинного мозга шейного и грудного отделов с применением контрастного вещества без патологических изменений.
По результатам проведенной люмбальной пункции выявлен поликлональный синтез IgG в цереброспинальной жидкости. Анализ сыворотки крови на антитела к миелин-олигодендроцитарному гликопротеину анти-MOG-IgG и антитела к аквапорину-4 AQP4-IgG показал отрицательный результат. В ликворе AQP4-IgG также не обнаружены. Исключены три частные первичные мутации мтДНК, ассоциированные с развитием наследственной оптической нейропатии Лебера. Результаты инфекционных серологических исследований в отношении ВИЧ, сифилиса и боррелий отрицательные, ревматологической патологии также не выявлено (не найдены антитела к кардиолипину, бета-2-гликопротеину, аннексину-v, фосфатидилсерину). Лабораторные данные подтвердили наличие хронической анемии тяжелой степени (уровень гемоглобина колебался в пределах 50—70 г/л, уровень железа и ферритина снижен).
В ходе госпитализации было проведено 7 процедур плазмафереза, — без эффекта. В течение 2-недельного стационарного лечения улучшения зрения не наблюдалось. В предоставленной выписке значения АД не указаны, однако отмечено, что во время планового ГД, необходимого пациентке, наблюдались повторяющиеся эпизоды снижения уровня АД на фоне уже существующей хронической гипотонии, что с учетом хронического заболевания почек и тяжелой анемии дало основание предположить ишемический генез оптической нейропатии. Спустя 2 мес от начала заболевания пациентка отметила появление светоощущения в верхненаружном квадранте на левом глазу. АД 80/45 мм рт.ст., уровень гемоглобина составлял 98 г/л.
В момент последнего обследования, спустя полгода от начала заболевания, сохраняется амавроз на оба глаза. Наблюдается двусторонняя атрофия зрительных нервов (рис. 1). По данным ОКТ, средняя толщина СНВС справа составляет 55,03 мкм, слева — 52,32 мкм, средние значения комплекса ганглиозных клеток сетчатки справа 52,72 мкм, слева — 80,86 мкм (рис. 2).
Рис. 1. Фотографии глазного дна пациентки В. через 6 мес от начала заболевания.
а — правый глаз; б — левый глаз.
Рис. 2. Карта толщины комплекса ганглиозных клеток (КГК) и слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) пациентки В. через 6 мес от начала заболевания.
Показатели толщины СНВС и КГК на диаграммах и в таблицах обозначены зеленым, желтым и красным цветами соответственно зонам нормы, пограничных величин и патологии. Кривая толщины СНВС оценивается по ее положению на графике относительно перечисленных зон. Представлены средние значения толщины СНВС (Avg. RNFL), толщины КГК (Avg. GCC), показатели уровня фокальных (FLV) и глобальных (GLV) потерь КГК.
По результатам исследования кровотока в ретробульбарных сосудах отмечается стойкое симметричное снижение пиковой систолической скорости кровотока в центральной артерии и вене сетчатки (ЦАС, ЦВС), задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА). Конечная диастолическая скорость кровотока во всех сосудах резко снижена до нуля, индекс резистентности повышен (рис. 3).
Рис. 3. Показатели скорости кровотока в центральной артерии сетчатки (ЦАС) и задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА).
Представлены значения пиковой систолической скорости (PSV), конечной диастолической скорости (EDV), индекса резистентности (RI).
а — ЦАС; б — ЗКЦА.
Пациентка постоянно получает антиагреганты, стимулятор эритропоэза, а также препараты с антиоксидантным, ноотропным действием и витамины группы B.
Обсуждение
Помимо общеизвестных факторов риска снижения АД, таких как возраст, атеросклероз и другие сопутствующие заболевания миокарда и сердечно-сосудистой системы в целом, уменьшение общего объема циркулирующей крови в процессе проведения ГД ведет за собой снижение сердечного выброса и, как следствие, АГ.
В результате нарушения перфузии в сосудах зрительного нерва на фоне АГ развивается ИОН с последующим формированием полной или частичной атрофии зрительного нерва, что ведет к потере зрительных функций различной степени. Впервые случай двустороннего развития передней ИОН вследствие АГ, вызванной диализом, был описан K.S. Servilla, G.C. Groggel в 1986 г. [9]. Мужчина 30 лет с хроническим гломерулонефритом получал ГД в течение 15 лет. Показатели преддиализного и постдиализного АД в среднем составляли 96/60 мм рт.ст. и 70/40 мм рт.ст. соответственно. Утром после очередного сеанса ГД пациент отметил нарушение зрения одновременно на обоих глазах без дальнейшей положительной динамики через 8 мес. В большинстве описанных случаев двусторонней ИОН, вызванной АГ у пациентов на ГД, парный глаз поражался либо одновременно, либо в течение нескольких недель после первого глаза. В 2019 г. A. Shemesh и соавторы описали случай поочередного ишемического поражения ЗН с отеком ДЗН сначала на правом глазу, затем через 3 мес на левом. Впоследствии, через 1 мес, на левом глазу был отмечен рецидив ИОН с потерей зрения до светоощущения [3].
Дифференциальную диагностику двусторонней ИОН, особенно у пациентов молодого возраста, необходимо проводить с оптической нейропатией воспалительного генеза — оптическим невритом (ОН). ОН может оставаться изолированным или ассоциироваться с рассеянным склерозом, заболеванием спектра оптического нейромиелита (ЗСОНМ) и MOG-IgG-ассоциированным расстройством (МОГ-АР) [10]. Для ОН при МОГ-АР характерно одностороннее или двустороннее вовлечение ЗН и рецидивирующее течение. Но несмотря на тяжелую исходную степень зрительных нарушений, наблюдается значительное восстановление остроты зрения. Свойственны обострения заболевания после окончания внутривенной пульс-терапии метилпреднизолоном или возобновление симптомов после снижения дозы оральных стероидов. Для ЗСОНМ-ОН характерно двустороннее выраженное снижение остроты зрения с низким потенциалом восстановления. Также для ЗСОНМ характерно вовлечение спинного мозга с полным поперечным миелитом с пара- и тетрапарезами, чувствительными нарушениями и дисфункцией сфинктеров. Вследствие расширения очага на продолговатый мозг может возникать тошнота и непрекращающаяся икота. Для исключения таких нозологических форм необходим анализ сыворотки крови на анти-MOG-IgG и AQP4-IgG, а также проведение МРТ головного и спинного мозга с контрастным усилением, с прицельным исследованием зрительных нервов. Кроме того, при обследовании пациента необходимо учитывать возможность серонегативных форм ЗСОНМ. У пациентки данного клинического наблюдения серологическое тестирование сыворотки крови и цереброспинальной жидкости по указанным параметрам показало отрицательный результат. На МРТ головного мозга патологии зрительных нервов не выявлено. Признаков изменений спинного мозга, по данным МРТ, также не было обнаружено.
Двустороннее снижение зрения может возникать и при наследственных заболеваниях. Однако подобное течение заболевания пациентки с развитием амавроза на второй день не характерно для наследственной оптической нейропатии.
Коррекция постоянной фоновой АГ как сосудистого фактора риска развития ишемии должна осуществляться не только путем терапевтического воздействия на пациента, но и путем контроля проведения процедуры ГД. А именно своевременной регуляцией скорости ультрафильтрации с применением автоматической системы контроля давления, предупреждая развитие эпизода еще большего снижения показателей АД, улучшая достижение целевых как пред- и постдиализных значений АД, так и его интрадиализных вариаций [11].
В настоящее время не существует общепризнанных методов лечения ИОН при АГ. В 2014 г. S. Bansal и соавторы описали одномоментную двустороннюю потерю зрения при диализ-индуцированной гипотензии с последующим улучшением остроты зрения обоих глаз через 6 нед с момента заболевания на фоне нормализации уровня гемоглобина и АД путем назначения эритропоэтина [7], однако дефект поля зрения сохранился. На другом примере те же авторы отметили положительный эффект от применения внутривенной пульс-терапии преднизолоном в дозе 1 г в день в течение 3 дней с последующим переходом на пероральный прием препарата в дозе 1 мг/кг в день. На фоне такого лечения при двусторонней ИОН наблюдалось повышение остроты зрения на одном глазу с сохранением дефектов поля зрения. Эффективность применения стероидной терапии при ИОН у данной категории пациентов является спорной, так как в литературе представлен ряд наблюдений, согласно которым эффекта от данного вида лечения не наблюдалось [8, 9, 12].
Заключение
Представленный клинический случай демонстрирует возможность двусторонней ИОН с развитием амавроза у пациента молодого возраста с ХПН и АГ, вызванной программным ГД. Поэтому важно учитывать, что эти пациенты нуждаются в коррекции системной гипотензии, анемии и других сосудистых факторов риска, чтобы свести к минимуму вероятность развития у них ИОН.
Распознавание преходящих или ранних признаков нарушения зрения, особенно при пробуждении или во время сеансов ГД, имеет важное прогностическое значение.
Участие авторов:
Сбор и обработка материала: Н.Ш., А.К.
Дизайн и подготовка иллюстрации: А.К., Н.Ж.
Написание текста: А.К., Н.Ш., А.К.
Редактирование: Н.Ш., Н.А.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.