Кератоконус (КК) представляет собой невоспалительное дегенеративное заболевание, характеризующееся прогрессирующим истончением роговицы с ее деформацией и стойким снижением остроты зрения вследствие иррегулярного астигматизма. Заболевание поражает людей молодого трудоспособного возраста, для которых качество зрения (КЗ) и качество жизни (КЖ) играют важную роль в профессиональной и личной сферах.
КЗ характеризуется не только остротой зрения (ОЗ), но и способностью глаза различать объекты, слабо отличающиеся по яркости от фона — пространственной контрастной чувствительностью (ПКЧ). Немаловажное значение имеют оптические эффекты, такие как блики, размытость, светорассеяние, что мешает пациентам комфортно управлять транспортом и выполнять работу [1, 2].
Радикальным хирургическим вмешательством при кератоконусе является субтотальная кератопластика (СКП). В последнее время получили широкое применение различные методики интрастромальной кератопластики [3—7]. Эти технологии являются более сохраняющими и перспективными. В настоящей работе рассматриваются результаты оценки КЗ до и после интрастромальной бандажной аллокератопластики по оригинальной методике [8, 9].
Цель исследования — выполнить анализ количественных и качественных характеристик зрения у пациентов с кератоконусом II и III стадии, перенесших интрастромальную аллокератопластику.
Материал и методы
В исследование включены 15 пациентов (15 глаз) с КК II—III стадии (по Amsler—Krumeich) в возрасте от 17 до 38 лет (28,8±6,2 года). Критерии включения (исключения): КК II—III стадии; прогрессирование КК; отсутствие помутнений в оптической зоне роговицы; некорригированная острота зрения (НКОЗ) ≤0,3; отсутствие ранее проведенных хирургических вмешательств, таких как ЛАСИК, кросслинкинг коллагена роговицы, имплантация роговичных сегментов из различных материалов; непереносимость мягких/жестких контактных линз; ОЗ, не поддающаяся очковой или контактной коррекции.
Пациентов обследовали до и через 6 мес после операции. Всем проводили стандартные исследования: авторефрактометрию, визометрию с коррекцией и без по оптотипам 100% контрастности; биомикроскопию. Дополнительные методы анализа включали: видеокератотопографию (GALILEI-G6, Zimmer, Швейцария), визометрию при меняющемся глэр-эффекте (BAT-тестер Mentor, США), визометрию со спектральными фильтрами, ПКЧ, тиаскопию, скорость чтения (СЧ).
При видеокератотопографии с аберрометрией определяли кератометрические показатели в центральной зоне 3 мм (Kmax, Kmin, центральная — ЦК), количественное выражение аберраций высокого порядка (АВП) — coma, spherical, trefoil. Визометрию при глэр-эффекте выполняли с помощью оптотипов 100% контрастности на разных уровнях освещенности: низком (12 фут(–)Лб=41 кд/м2), высоком (400 фут(–)Лб=1370 кд/м2). Исследовали НКОЗ и корригированную остроту зрения (КОЗ) вдаль после операции с двумя светофильтрами — оранжевым (ОС, спектр пропускания — 550—580 нм) и желтым (Ж2, спектр пропускания — 500—520 нм).
СЧ по методике Т.С. Егоровой и зрительную нагрузку определяли в виде показателей качества зрительного восприятия (КЗВ), пропускной способности зрительного анализатора (ПС) и зрительной продуктивности (ЗП). В исследовании использовали 9 напечатанных тест-карт. На каждой тест-карте имелись 10 различных буквенных знаков, общее количество которых варьировало от 160 до 550, размер шрифта на тест-карте менялся от 6 до 24 кеглей [10—12].
ПКЧ исследовали на мониторе с программным обеспечением Зебра («Астроинформ», Россия) в фотопических (54 кд/м2) и мезопических (8 кд/м2) условиях в двух диапазонах пространственных частот: средних (2,0; 4,0 цикл/град) и высоких (8,0; 16,0 цикл/град).
При тиаскопии определяли состояние липидного слоя слезной пленки. Для расчета толщины липидного слоя использовали компьютерную программу Lacrima, в которой представлены результаты в виде диаграммы (величина относительной площади (%), занимаемой липидным слоем в пределах исследуемой зоны). Первая диаграмма (коэффициент n/d) соответствует зоне неопределенности, в которой слезная пленка очень тонкая, и определение ее толщины с помощью данного метода невозможно. Остальные диаграммы выстроены по увеличению толщины прекорнеальной слезной пленки [12, 13].
Операцию бандажной лечебно-оптической кератопластики (БЛОК) выполняли с использованием фемтосекундного лазера. Суть ее заключается в несквозном расслаивании роговицы и введении в созданный интрастромальный «карман» кастомизированного аллотрансплантата, который укрепляет эктазированную роговицу, стабилизирует процесс прогрессирования и улучшает ее оптические свойства. Технология операции описана нами ранее [8, 9]. Оптимизация кератометрических показателей после операции увеличивает ОЗ и повышает КЗ [1, 2, 14—17].
Материалы исследования подвергнуты статистической обработке с использованием методов параметрического и непараметрического анализа. При сравнении средних величин в нормально распределенных совокупностях количественных данных рассчитывали t-критерий Стьюдента. Полученные значения t-критерия Стьюдента оценивали путем сравнения с критическими значениями. Различия показателей считали статистически значимыми при уровне значимости p<0,05. При сравнении средних показателей, рассчитанных для связанных выборок (например, значений показателя до и после лечения), использовали парный t-критерий Стьюдента.
Результаты
Кератометрические показатели в центральной зоне 3 мм были следующими: Kmax снизился с 57,9±4,9 до 51,3±3,8 дптр, Kmin с 45,8±5,1 до 41,2±1,8 дптр. ЦК уменьшилась с 52,7±5,6 до 44,4±3,3 (табл. 1). Уменьшение кератометрических показателей в центральной зоне 3 мм свидетельствовало об уплощении оптической зоны за счет дополнительной ткани, введенной в слои стромы в области эктазии роговицы. Эти значения ЦК обусловливали повышение зрительного разрешения.
Таблица 1. Сравнение показателей кератометрии до и после операции
| Показатель | До операции | Через 6 месяцев после операции | p (t-критерий парных выборок) |
| ЦК, дптр | 52,7±5,6 | 44,4±3,3 | 0,000 |
| Kmax, дптр | 57,9±4,9 | 51,3±3,8 | 0,000 |
| Kmin, дптр | 45,8±5,1 | 41,2±1,8 | 0,002 |
| Km, дптр | 51,8±4,3 | 46,2±2,5 | 0,000 |
При исследовании ОЗ отметили статистически значимое изменение по сравнению с дооперационными значениями. НКОЗ повысилась с 0,15 до 0,7 и статистически значимо не менялась в течение всего последующего периода наблюдения (до 3 лет). КОЗ возросла с 0,35 до 0,7 (рис. 1, а, б). Применение светофильтров ОС и Ж2 после операции не имело статистически значимых результатов при оценке ни НКОЗ, ни КОЗ. Различные уровни засвета при использовании ВАТ-тестера не привели к статистически значимому изменению НКОЗ. Не отмечены статистически значимые изменения КОЗ при глэр-эффекте в условиях низкого и высокого уровней освещенности (рис. 2, а, б).
Рис. 1. Параметры остроты зрения.
а — до и после операции; б — до и после операции вблизи.
Рис. 2. Влияние глэр-эффекта на остроту зрения.
а — некорригированная острота зрения (НКОЗ); б — корригированная острота зрения (КОЗ).
АВП coma снизились с 2,8 до 1,4, spherical перешли в отрицательное значение: до операции равнялись +0,51, после операции составили (–)0,54. Однако при этом АВП trefoil после операции увеличились с 0,5 до 1,2 (табл. 2).
Таблица 2. Аберрации высокого порядка до и после операции
| Аберрации высокого порядка | До операции | Через 6 мес после операции | p (критерий Уилкоксона) |
| Coma | 2,8 | 1,4 | 0,001 |
| Spherical | 0,51 | (–)0,54 | 0,001 |
| Trefoil | 0,5 | 1,2 | 0,001 |
В целом показатели ПКЧ после операции в мезопических условиях отмечены на более высоком уровне при сравнении показателей до и после операции, но статистически значимое увеличение контрастной чувствительности наблюдалось только на низкой частоте 2 цикл/град (рис. 3, а). Применение светофильтров не повлияло на показатели ПКЧ, при этом использование светофильтров (СФ) Ж2 после операции привело к ухудшению показателей ПКЧ на высокой частоте 16 цикл/град, которая снизилась с 6 Гц до 3 Гц (рис. 3, б).
Рис. 3. Показатели пространственной контрастной чувствительности в мезопических условиях.
а — до и после операции; б — после операции без и с использованием светофильтров ОС, Ж2.
В фотопических условиях отметили повышение уровня ПКЧ на средних (2 цикл/град; 4 цикл/град) и высоких (8 цикл/град; 16 цикл/град) частотах. Однако применение СФ ОС и Ж2 привело к ухудшению контрастной чувствительности на высоких частотах (8 цикл/град; 16 цикл/град) (рис. 4, а, б).
Рис. 4. Показатели пространственной контрастной чувствительности в фотопических условиях.
а — до и после операции; б — после операции без и с использованием светофильтров ОС, Ж2.
При сравнении значений зрительной продуктивности до и после операции отметили повышение показателей с 4,28 до 4,7 (на 9,8%).
У пациентов с КК II—III стадии при тиаскопии отметили большую величину относительной площади зоны с минимальной толщиной липидного слоя и зоны неопределенности. После операции эти зоны практически не изменились, а значит, у этих пациентов прекорнеальная слезная пленка достаточно тонкая и есть необходимость дополнительного увлажнения глаз с помощью заменителей слезы.
Обсуждение
O.Y. Mohamed и M.A.S. Azza изучили влияние интрастромальных колец «MyoRing» и глубокой передней послойной кератопластики (ГППК) на изменение АВП при кератоконусе. Авторы разделили пациентов на две группы: в 1-ю группу вошли пациенты до и после имплантации интрастромальных колец «MyoRing», а во 2-ю группу — до и после ГППК. В обеих группах отмечено статистически значимое снижение АВП по сравнению с дооперационными данными. Так, после имплантации интрастромальных колец АВП «coma» снизилась в 4 раза, «spherical» — в 5 раз, а снижение «trefoil» было статистически незначимо. У пациентов 2-й группы после операции «coma» уменьшилась в 5 раз, «spherical» — в 7 раз, «trefoil» — в 2 раза. Однако несмотря на существенное снижение АВП у пациентов обеих групп после операции, по мнению авторов, после ГППК качество зрения было лучше, чем после имплантации колец [18].
E. Pedrotti и соавторы в своем сообщении сравнивали качество зрения после сквозной кератопластики (СКП) и ГППК. Помимо ОЗ и кератометрических показателей, авторы исследовали АВП и ПКЧ с разной интенсивностью засвета (глэр-эффект). После операции у пациентов каждой группы отмечалось уменьшение АВП («coma, spherical, trefoil») по сравнению с дооперационными данными, при этом статистически значимой разницы между результатами СКП и ГППК получено не было на протяжении всего периода наблюдения (48 мес). Показатели ПКЧ исследовали без засвета, с минимальным и максимальным уровнями засвета на частотах 3, 6, 12, 18 цикл/град. Только на частоте 6 цикл/град в условиях максимального засвета и без отмечалось повышение уровня ПКЧ после СКП, во всех остальных диапазонах и условиях глэр-эффекта различий между СКП и ГППК не было [19].
Интрастромальная кератопластика преследует цель ремодуляции роговицы с улучшением или восстановлением ее оптических свойств. Вследствие этого может значительно повышаться зрительное разрешение после операции. Так произошло и в нашем случае, острота зрения без коррекции увеличилась в 4—5 раз, с коррекцией — в 2 раза. Отмечено повышение остроты зрения вблизи, что связано с повышением ОЗ вдаль.
Но качество зрения зависит от условий окружающей среды и особенностей состояния роговицы. Интракорнеальный имплантат полупрозрачен, а значит в параоптической зоне более 3,0—3,5 мм он может давать эффект «виньетирования». Но проведенное нами исследование ОЗ при динамическом «глэр» показало, что ОЗ до операции была хуже при «глэр». Это можно объяснить тем фактом, что суженный зрачок и смещенный оптический центр роговицы при кератоконусе значительно не совпадают соосно, как результат — снижение ОЗ. Но после операции такой зависимости нет, что говорит о ремодуляции оптического центра роговицы и незначительном эффекте «виньетирования» от трансплантата.
На нашем клиническом материале мы получили почти полное перераспределение АВП. Так, аберрация coma практически инвертировалась в аберрацию trefoil, что положительно сказалось на повышении ОЗ. Эта трансформация подтверждает основное клиническое значение возрастания аберрации coma при децентрации «зрачок—роговица». Аберрация trefoil оказалась более связанной с иррегулярностью роговицы в целом, но позволяет иметь достаточное высокое зрительное разрешение.
Применение нами СФ задумывалось с целью повышения ОЗ из-за предполагаемого эффекта «виньетирования». Но СФ не улучшали остроту зрения из-за потерь светового потока, а отсечение синего спектра не проявило себя, что также доказывает несущественную роль трансплантата в снижении прозрачности роговицы. СФ также показали свое отрицательное воздействие на ПКЧ в мезопических и фотопических условиях, что не позволяет рассматривать их как средство, улучшающее качество зрения. Вместе с тем, в целом показатели ПКЧ улучшились после операции, это отчасти связано с более высокой остротой зрения.
Оценка состояния слезной пленки показала ее истончение на прооперированных глазах, что может быть связано с сохраняющимися деформациями роговицы. Важным моментом явилось повышение зрительной продуктивности у прооперированных пациентов за счет изменения величины и характера ОЗ.
Заключение
Полученные нами результаты оценки качества зрения у пациентов с кератоконусом II—III стадии, которым выполнена операция интрастромальной бандажной кератопластики, позволяют сделать выводы о положительном влиянии данной операции на качество зрения. Мы отметили значительное уплощение эктазированной роговицы после операции, что привело к снижению ее деформации и стойкому повышению остроты зрения, снижению оптических паразитарных эффектов, инвертированию аберраций высокого порядка. Мы пришли к выводу, что изменение степени освещенности практически не влияет на остроту зрения, о чем свидетельствует отсутствие эффекта «виньетирования» трансплантата. Помимо этого мы отметили улучшение контрастного зрения в мезопических и фотопических условиях, а также отсутствие положительного влияния светофильтров как средства хроматической коррекции как на остроту зрения, так и на уровень пространственной контрастной чувствительности. Следует также отметить, что изменение формы поверхности роговицы не привело к более равномерному распределению липидного слоя слезной пленки, уменьшению зоны неопределенности и увеличению толщины прекорнеальной слезной пленки.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: В.Ш., Г.О., Ю.Ю.
Сбор и обработка материала: Г.О., Р.Д.
Статистическая обработка данных: Р.Д.
Написание текста: В.Ш., Р.Д.
Редактирование: В.Ш., Р.Д.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict to interest.