В рутинной клинической практике врач-офтальмолог часто сталкивается с ситуацией, когда наблюдаемые изменения в различных структурах глазного яблока, особенно на глазном дне, не могут быть сразу идентифицированы вследствие необычности проявлений или редкости вызывающих их причин. При этом дифференциальная диагностика в первую очередь проводится с наиболее часто встречающимися нозологиями, и нередко для этого требуется проведение дополнительных инструментальных исследований. В то же время в некоторых подобных ситуациях диагностические приемы могут быть достаточно простыми и в значительной мере позволяют решать задачи дифференциальной диагностики наблюдаемых изменений.

При обследовании пациента и обнаружении любого объемного опухолеподобного образования на глазном дне врач в первую очередь стремится исключить злокачественные новообразования глазного яблока, в частности меланому хориоидеи. Тем не менее существует большое количество заболеваний и состояний, имеющих определенное сходство с меланомой, но либо представляющих значительно меньшую опасность для органа зрения, либо вообще имеющих доброкачественное течение [1, 2]. К последнему варианту относится варикозное расширение вортикозных вен, и случаи, описанные ниже, иллюстрируют характерную клиническую картину этого состояния и диагностические приемы, позволяющие дифференцировать его от других объемных образований на глазном дне.

Клинические наблюдения

Пациентка 1. Женщина 60 лет, европеоид, обратилась по поводу появления вспышек и последующего затуманивания перед правым глазом вне связи с какими-либо внешними воздействиями. Офтальмологический и соматический анамнез без особенностей. На обоих глазах миопия (5,5 дптр), внутриглазное давление (ВГД) правого и левого глаза — 15 и 16 мм рт.ст. соответственно, при биометрии передне-задний размер глазных яблок — 25,9 мм и 26,1 мм соответственно. Строение структур переднего сегмента глазного яблока на обоих глазах без особенностей. При обследовании глазного дна правого глаза с помощью бесконтактных высокодиоптрийных линз выявлены частичный гемофтальм на фоне клапанного разрыва сетчатки на крайней периферии в меридиане 12 ч и два образования на средней периферии более темной окраски, проминирующих в стекловидное тело и расположенных в меридианах 12:30 и 1:30 ч, идентифицированные первоначально как субретинальные кровоизлияния. Из-за гемофтальма детальная оценка данных участков была затруднена. Источником гемофтальма послужил ретинальный сосуд в зоне клапанного разрыва, поэтому в пределах видимости была выполнена отграничительная лазерная коагуляция сетчатки, пациентке было назначено ношение бинокулярной повязки с контрольным осмотром через 2 нед. На контрольном осмотре визуализация глазного дна значительно улучшилась, поэтому выявленные участки элевации глазного дна были сфотографированы (рис. 1). Как видно на рис. 1, проминирующие в стекловидное тело образования размерами до 3×3 мм и до 2×3 мм соответственно не имеют четких границ и располагаются в зоне ампулы вортикозной вены. По данным структурной оптической когерентной томографии (ОКТ), высота образований составила 1,3—1,8 мм (рис. 2, а, 2, в), а видимая при офтальмобиомикроскопии очаговая элевация глазного дна была обусловлена резко расширенными хориоидальными сосудами, при этом структура тканей над образованиями не изменена. Дополнительно выполнены компрессионные пробы: при исследовании бесконтактной линзой 132 дптр и при проведении ОКТ компрессия глазного яблока выполнялась склерокомпрессором в противоположном локализации образования меридиане (в меридиане 6—7 ч). В результате мы наблюдали уплощение образования как при осмотре через линзу, так и на линейных сканах при проведении структурной ОКТ (рис. 2, б, 2, г). Кроме того, при исследовании глазного дна с контактной широкопольной панфундус-линзой и трехзеркальной линзой Гольдмана в первичной позиции взора не было обнаружено сколько-нибудь заметной очаговой элевации глазного дна в исследуемых зонах. С учетом всех имеющихся данных два участка элевации глазного дна идентифицированы как варикозное расширение вортикозных вен. При детальном осмотре парного глаза подобное, но менее выраженное варикозное расширение вортикозной вены обнаружено в верхневисочном квадранте (рис. 3), при этом компрессия глазного яблока также приводила к коллапсу варикозного расширения, а при осмотре интересующего участка с широкопольной панфундус-линзой и трехзеркальной линзой Гольдмана в первичной позиции взора также не обнаружено каких-либо признаков объемного образования.

Рис. 1. Глазное дно правого глаза пациентки 1.

На периферии в меридиане 12:30 ч и 1 ч два очага элевации глазного дна без четких границ более темной окраски, над ними следы ограничительной лазерной коагуляции по поводу клапанного разрыва сетчатки, расположенного более периферийно в меридиане 12 ч.

Рис. 2. Изображение, полученное при структурной ОКТ через очаги, представленные на рис. 1.

а — линейный скан (соответствует желтой линии на рис. 1) до компрессии; б — линейный скан через тот же участок при компрессии глазного яблока; в — линейный скан (соответствует синей линии на рис. 1) до компрессии; г — линейный скан через тот же участок при компрессии глазного яблока.

Рис. 3. Варикозное расширение вортикозной вены на левом глазу пациентки 1.

а — фотография глазного дна: очаг элевации в области ампулы вортикозной вены в меридиане 1:30 ч; б — линейный ОКТ-скан через очаг (соответствует зеленой линии на фотографии глазного дна) до компрессии; в — линейный ОКТ-скан через тот же участок при компрессии.

Пациентка 2. Женщина 64 лет, европеоид, обратилась с жалобами на проходящий эпизод появления вспышек перед левым глазом месяц назад, при этом зрение субъективно не изменялось. Из особенностей анамнеза можно отметить неосложненное хирургическое лечение катаракты на левом глазу более двух лет назад. Офтальмологический и соматический анамнез без особенностей. На обоих глазах миопия (1,5 дптр), ВГД правого и левого глаза — 18 и 17 мм рт.ст. соответственно, при биометрии передне-задний размер глазных яблок — 23,9 мм и 23,8 мм соответственно. Строение структур переднего сегмента глазного яблока на обоих глазах без особенностей. По результатам обследования пришли к предположению, что наиболее вероятной причиной жалоб пациентки послужила симптоматическая задняя отслойка стекловидного тела. В то же время при исследовании периферических отделов сетчатки с помощью бесконтактных высокодиоптрийных линз в меридиане 11 ч был выявлен участок элевации глазного дна, проминирующий в стекловидное тело, диаметром до 3 мм, имеюший более темную окраску и граничащий с ампулой вортикозной вены (рис. 4, а). При проведении ОКТ в зоне участка элевации глазного дна выявлены изменения, подобные отмеченным у первой пациентки, при этом компрессия глазного яблока также приводила к исчезновению участка элевации при офтальмобиомикроскопии и коллапсу расширенных хориоидальных сосудов при проведении ОКТ (рис. 4, б, 4, в). Как и у первой пациентки, при осмотре интересующей зоны через панфундус-линзу и через трехзеркальную линзу Гольдмана в первичной позиции взора не выявлено каких-либо изменений в исследуемом участке глазного дна.

Рис. 4. Варикозное расширение вортикозной вены на левом глазу пациентки 2.

а — фотография глазного дна: очаг элевации в области ампулы вортикозной вены в меридиане 11 ч; б — линейный ОКТ-скан через очаг (соответствует зеленой линии на фотографии глазного дна) до компрессии при максимальном отведении взгляда в сторону образования; в — линейный ОКТ-скан через тот же участок при меньшем отведении взгляда в сторону образования; г — линейный ОКТ-скан через тот же участок при компрессии.

Поскольку по имеющимся данным выявленное варикозное расширение вортикозных вен имеет доброкачественный характер, пациенткам было рекомендовано наблюдение в динамике по поводу основных заболеваний, послуживших причиной обращения.

Обсуждение

Варикозное расширение вортикозных вен, впервые описанное в 1981 г. R.H. Osher и соавторами в серии из пяти случаев, является доброкачественным состоянием, тем не менее его клиническая значимость обусловлена высоким сходством с рядом новообразований органа зрения [3]. В частности, дифференциальную диагностику обычно проводят с меланомой хориоидеи, субретинальным кровоизлиянием, хориоидальным невусом и гемангиомой, геморрагической отслойкой сосудистой оболочки, метастатической карциномой и остеомой [2]. Не исключено, что наличие варикозного расширения вортикозных вен может влиять на клиническое течение каких-либо других заболеваний органа зрения. Так, по данным S.E. Chung и соавторов, варикозное расширение вортикозных вен может быть связано с полипоидной хориоидальной васкулопатией [4].

Истинная частота варикозного расширения вортикозных вен точно не известна, представленные в литературе данные описывают единичные случаи или серии от двух до восьми случаев [3, 5—10]. R.H. Osher и соавторы, целенаправленно обследовав 100 последовательных пациентов на наличие данного состояния, не выявили его ни у одного из пациентов [3]. По данным C.L. Shields и соавторов, среди 1739 клинических наблюдений очаговых изменений на глазном дне, сходных с меланомой хориоидеи, только семь случаев (0,4%) были обусловлены варикозным расширением вортикозных вен, что также свидетельствует о крайне низкой частоте этого состояния [1].

Наиболее часто варикозно расширенные вортикозные вены выявляются на глазном дне около экватора в верхненосовом квадранте, реже в нижненосовом квадранте [2, 5, 6, 8]. В отдельных случаях описана локализация образования в височных квадрантах или даже в области заднего полюса [11]. Изменения имеют преимущественно монокулярный характер с единичным образованием, но есть сообщения, описывающие и бинокулярные изменения, а также обнаружение нескольких очагов на одном глазу [7, 9]. В описанных в литературе клинических случаях образования достигали 6 мм в диаметре и проминировали в стекловидное тело на глубину до 2,5 мм, при этом более крупные очаги имели более темную окраску, что может быть обусловлено повышенной пигментацией на уровне сосудистой оболочки вследствие более выраженной компрессии варикозно расширенной ампулой вортикозной вены [5]. Наиболее часто это состояние встречалось у пациентов среднего или старшего возраста, хотя в одном сообщении описано это состояние у девочки 8 лет [6].

Варикозное расширение вортикозных вен является редкой находкой, что ограничивает возможности изучения патогенеза данного состояния. U. Rutnin в 1967 г. систематизировал и описал различные анатомические типы ветвления и формирования вортикозных вен, среди которых был выделен и аневризматический тип строения ампулы вортикозной вены, что при достаточном сопротивлении венозному оттоку может способствовать увеличению в объеме ампулы и соответствующей элевации прилежащего участка глазного дна [12]. Среди наиболее вероятных причин наблюдаемого объемного образования рассматривается компрессия косыми мышцами при смещении позиции взора в сторону вовлеченной в патологический процесс вортикозной вены, на что указывает наиболее частая локализация выявляемых случаев варикозного расширения вортикозных вен [3]. При этом наблюдаемые изменения на глазном дне могут быть вторичными по отношению к изменениям вследствие компрессии экстрасклеральной части вортикозной вены [13]. Также расширение вортикозных вен наблюдается при повышении венозного давления (сопротивления венозному оттоку) вследствие маневра Вальсальвы, при горизонтальном положении тела или в положении, при котором глаза находятся ниже уровня сердца [2, 3, 8]. Неясно, какую роль может играть толщина склеры и сосудистой оболочки: случаи выявления варикозного расширения вортикозных вен описаны в глазах как с миопией, так и с гиперметропией.

В публикациях описаны различные методы визуализации варикозного расширения вортикозных вен, в частности есть описания результатов ангиографии с индоцианиновым зеленым, структурной ОКТ, лазерной офтальмоскопии, ультразвукового исследования и других методов диагностики, доступных авторам публикаций [2, 6, 10]. При этом уже на момент первого описания случаев R.H. Osher и соавторы привели простой способ дифференцирования данного состояния с помощью компрессии глазного яблока или осмотра периферии глазного дна с широкопольной панфундус-линзой и трехзеркальной линзой Гольдмана в первичной позиции взора [3]. При проведении компрессии можно использовать как склеральный депрессор, так и стеклянную палочку, надавливая на глазное яблоко в противоположном меридиане, при этом выполнять компрессию глазного яблока у пожилых лиц необходимо с осторожностью, поскольку при длительной и избыточной компрессии глазного яблока существует вероятность повышения уровня ВГД и нарушения кровообращения в ретинальных сосудах. В сомнительных случаях можно рекомендовать проведение или ОКТ, как описано в наших клинических примерах, или ультразвукового исследования с визуализацией интересующего участка в разных позициях взора, при этом оба метода сопоставимы по информативности, неинвазивности и доступности для проведения.

Поскольку варикозное расширение вортикозных вен является доброкачественным состоянием, в случае выявления варикозного расширения вортикозных вен может быть рекомендовано вынесение офтальмологом данного состояния в диагноз, при этом последующее наблюдение планируется, исходя из имеющихся у пациента основных заболеваний органа зрения.

Заключение

Представленные клинические случаи варикозного расширения вортикозных вен, с одной стороны, иллюстрируют редкое состояние, а с другой — демонстрируют, что для проведения дифференциальной диагностики в таких необычных ситуациях может быть достаточно простых диагностических приемов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.