Поражение лицевого нерва

Для обозначения процессов, вызванных поражением лицевого (VII черепного) нерва, в классификации Всемирной организации здравоохранения принят термин «паралич Белла» — по имени автора C. Bell, описавшего в 1836 г. клиническую картину паралича мимических мышц периферического и центрального генеза. Однако в настоящее время в практической медицине этим термином обозначается только типичный туннельный синдром, вызванный компрессией нерва в узком лицевом канале (фаллопиев канал) и связанный с воспалительным отеком при инфекционных невритах [1].

Лицевой паралич является полиэтиологическим заболеванием, может быть врожденным (8% случаев) или приобретенным (92%) [1], развивается вследствие повреждения лицевого нерва при оперативных вмешательствах, травмах, воспалительных процессах, опухолях, сосудистых и других заболеваниях. Встречаются также идиопатические лицевые параличи с неустановленной этиологией [2].

Симптомокомплекс периферического поражения лицевого нерва развивается в результате слабости мимической мускулатуры (прозопопареза или прозопоплегии) на всей ипсилатеральной половине лица. Из общих симптомов можно отметить асимметрию лица, сглаженность кожных складок на стороне поражения, опущение угла рта, брови, а также лагофтальм. При этом больной не может наморщить лоб, чтобы поднять бровь, надуть щеку, свистнуть, при попытке улыбнуться или оскалить зубы ротовая щель смещается в здоровую сторону [2].

Данные литературы свидетельствуют о широком распространении микрохирургических операций, направленных на восстановление функций лицевого нерва и мимических мышц [3, 4]. Однако достижение высоких функциональных результатов с восстановлением полного смыкания век во время зажмуривания и непроизвольных моргательных движений, способствующих адекватному формированию прекорнеальной слезной пленки, пока не представляется возможным [5].

Глазная симптоматика при поражении лицевого нерва обусловлена нарушением иннервации круговой мышцы глаза, в связи с чем на пораженной стороне глазная щель шире, нарушена защитная функция век, включающая смыкание и зажмуривание, а также непроизвольное автономное моргание и защитный мигательный рефлекс. При этом на фоне несмыкания век (лагофтальм — «заячий глаз») глазное яблоко отводится кверху, остаются видны белая полоска склеры и нижние отделы роговицы (вследствие феномена Белла) [2]. Отмечается также снижение надбровного и двигательного компонентов роговичного рефлекса, вплоть до полного их отсутствия. Все это приводит к развитию экспозиционных симптомов с нарушением выработки прекорнеальной слезной пленки, что связано с избыточным испарением слезы в условиях увеличенной площади открытой глазной поверхности и уменьшением подвижности век, принимающих участие в распределении слезной пленки. Таким образом, нарушение защитной функции век приводит к развитию хронического воспаления конъюнктивы и роговицы с формированием ксероза глазной поверхности и нередко осложняется присоединением какой-либо инфекции [5—8].

Ксероз глазной поверхности в ряде случаев сочетается с расстройством пассажа слезной жидкости [6]. Примерно в ²/₃ случаев отмечается слезотечение, которое объясняется тем, что из-за слабости круговой мышцы глаза и редкого моргания слезная жидкость скапливается в нижних отделах конъюнктивального мешка [2], а не распределяется равномерно по глазной поверхности [6]. Кроме того, за счет нарушения присасывающей функции слезных канальцев, также обусловленного дисфункцией круговой мышцы, страдает активный слезоотток [2].

Поражение тройничного нерва

При поражении тройничного нерва, в частности его глазной ветви, наиболее значимым клиническим проявлением служит потеря сенсорной иннервации роговицы, что сопровождается нарушением снабжения нейромедиаторами клеток роговицы и проявляется ее гипо- или анестезией. При этом запускается каскад патологических процессов, которые приводят к развитию нейротрофической кератопатии [9]. Фактически нарушение функции ветвей тройничного нерва при его поражении приводит к снижению скорости обновления эпителия роговицы и нарушению репаративных процессов. Расстройство чувствительности роговицы также влияет на выработку слезной пленки, частоту моргания вследствие нарушенного роговичного рефлекса и сенсорного компонента мигательного рефлекса, а также дисфункции слезных желез [10]. На фоне повреждения сенсорных волокон тройничного нерва роговицы происходит значительное уменьшение базальной слезопродукции. Примерно у ¹/₆ больных возникает синдром сухого глаза вследствие проксимального поражения тройничного нерва [2, 11, 12]. На этом неблагоприятном фоне, при нарушении трофики роговицы и наличии множественных дефектов эпителия, может быстро развиться язва с расплавлением стромы и перфорацией роговицы с последующим формированием фистулы, что приводит к выраженному снижению остроты зрения, вплоть до полной потери зрительных функций и даже глаза как органа зрения [5—8].

Сочетанное поражение лицевого и тройничного нервов

Наиболее часто сочетанное поражение лицевого и тройничного нервов наблюдается при нейрохирургической патологии. По результатам исследования, проведенного в Институте нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко (2018), была определена распространенность сочетанной патологии тройничного и лицевого нервов после нейрохирургических операций на структурах мостомозжечкового угла. Проведенные исследования показали, что в раннем послеоперационном периоде поражения лицевого нерва различной степени выраженности определяются у большинства пациентов, в то время как недостаточность глазной ветви тройничного нерва, проявляющаяся снижением корнеального рефлекса, — только в 38,3% случаев. Однако через 1 год отрицательная динамика по этому показателю нарастала до 50%, а после лучевой терапии снижение корнеального рефлекса было выявлено уже у 53,6% пациентов [13].

Очевидно, что при сочетании паралитического лагофтальма, обусловленного поражением лицевого нерва, с повреждением ветвей тройничного нерва риск развития тяжелых роговичных осложнений, получивших название «нейротрофическая кератопатия (кератит)», значительно возрастает [5, 7, 8]. Трансплантация роговицы с лечебной или оптической целью у данной категории пациентов не приносит желаемого результата в связи с нейротрофическими нарушениями воспринимающего ложа, препятствующими интеграции трансплантата [7], и развитием на трансплантате аналогичных патологических процессов, что нередко ведет к повторным неудачным трансплантациям [9]. При этом нарушение защитной функции век, сопровождающееся ксерозом глазной поверхности, в свою очередь еще больше усугубляет неблагоприятные условия для приживления роговичного трансплантата [7].

Таким образом, при сочетанной патологии лицевого и тройничного нервов возникает ряд взаимосвязанных и взаимоотягощающих проблем, требующих коррекции лагофтальма и восстановления нервной трофики роговицы.

Иннервация роговицы

Эпителий роговицы относится к наиболее интенсивно иннервируемым структурам организма человека. Чувствительная иннервация роговицы в 300—600 раз выше, чем иннервация кожи. Площадь эпителиального пласта, равная 0,01 мм², содержит до 100 нервных окончаний. На 2,1 млн базальных клеток эпителия роговицы приходится до 1,4 млн нервных окончаний [14]. Сенсорная иннервация обеспечивается тройничным нервом: длинными ресничными нервами, являющимися ветвями глазного нерва из первой ветви тройничного нерва [14]. Ветви симпатического (верхний шейный ганглий) и парасимпатического (цилиарный ганглий) нервов наряду с концевыми ветвями тройничного нерва также образуют базальное (субэпителиальное) нервное сплетение, располагающееся непосредственно под эпителием роговицы, поверхностно-ветвящиеся волокна которого поворачивают перпендикулярно и заканчиваются в эпителии. Считается, что 50—450 ганглиев тройничного нерва иннервируют всю роговицу. Обширная ветвящаяся сеть ее отдельных аксонов насчитывает в 1 мм² до 7000 ноцицепторов, которые равномерно распределены по всей роговице. Большинство (70%) этих рецепторов полимодальные, т.е. воспринимающие раздражение от экстремальных температур, химических и воспалительных медиаторов, 20% — являются механорецепторами, а остальные 10% — рецепторами холода [11].

Любое нарушение иннервации роговицы запускает каскад патофизиологических механизмов, приводящих к нейротрофическим нарушениям, и играет негативную роль в сложном процессе заживления ее повреждений, пролиферации клеток, дифференцировки ДНК-синтеза, а также экспрессии коллагена. В ходе молекулярно-биологических исследований доказано, что между эпителием роговицы и тройничными нейронами существует взаимодействие через нейропептиды (трофические нейромодуляторы или медиаторы), которые выделяются из нервных окончаний и необходимы для жизнедеятельности, метаболизма и заживления дефектов глазной поверхности [5, 15—18]. Таким образом, все патоморфологические и патофизиологические механизмы, включая системные заболевания и повреждения центральной или периферической нервной системы, которые негативно воздействуют на тройничный нерв на любом уровне, могут вызвать нейротрофические нарушения в роговице с развитием различных заболеваний глазной поверхности [11]. В литературе имеются сведения и об обратной связи: как нарушение иннервации роговицы вызывает апоптоз ее эпителиальных клеток, так и восстановление целостности эпителия способствует регенерации сенсорных нервов роговицы, особенно в суббазальном сплетении [11, 14].

Нейротрофическая кератопатия — это редкое дегенеративное заболевание, вызванное нарушением иннервации роговицы ветвями тройничного нерва [5, 15—18], проявляющееся потерей чувствительности, нарушением целостности эпителия, приводящее к ее изъязвлению и нарушению репаративных процессов [10].

Клиническая картина нейротрофической кератопатии характеризуется наличием эпителиальных и стромальных дефектов, от единичных поверхностных точечных до сливных эрозий и язв роговицы, вплоть до перфорации по мере развития заболевания [11, 12], в исходе которых формируются помутнения различной степени выраженности, а в наиболее тяжелых случаях — фистулы, что сопровождается существенным снижением остроты зрения [7].

Данная патология была систематизирована итальянским офтальмологом Piera Versura из Болоньи, которая выделила три клинические стадии нейротрофической кератопатии. Согласно данной классификации, изменения эпителия роговицы соответствуют 1-й стадии заболевания, стойкие дефекты эпителия — 2-й и прогрессирующая язва роговицы — 3-й [19].

Учитывая этиологические и патогенетические особенности развития заболевания, пациенты с нейротрофической кератопатией могут длительное время не предъявлять жалоб, связанных с расстройством чувствительности роговицы [20], поэтому они несвоевременно обращаются за медицинской помощью. Это особенно опасно, поскольку нейротрофический кератит является одним из наиболее тяжелых заболеваний, плохо поддающихся лечению и приводящих к неблагоприятным исходам [7].

Методы лечения нейротрофической кератопатии. Обзор литературы показал, что классическое лечение нейротрофической кератопатии носит паллиативный характер и преимущественно направлено на защиту глазной поверхности. С этой целью используются различные консервативные методы лечения, включая медикаментозную терапию, аутосеротерапию, использование защитных контактных линз, хемоденервации леватора и др., а также хирургические методы (лечебная кератопластика, лечебные биологические покрытия, блефарорафия и др.) [12, 21—23].

В качестве средств медикаментозной терапии используются кератопротекторы, слезозаместительные, эпителизирующие и ускоряющие регенерацию роговицы препараты, витамины, а также по показаниям антисептические, антибактериальные, противовирусные, противогрибковые и другие препараты [8, 12, 15—18, 24]. Однако, как показывает всемирный опыт, медикаментозное лечение не позволяет купировать нейротрофические изменения в роговице и возникает необходимость в использовании защитных покрытий.

Одним из наиболее эффективных и косметически приемлемых методов защиты роговицы является использование контактных линз. При этом мягкая контактная линза выступает в качестве не только бандажа, обеспечивая защиту поврежденного эпителия, но и накопителя лекарственных препаратов для пролонгации их действия [12]. Однако ношение контактных линз сопряжено с риском развития осложнений (инфекционных, токсико-аллергических и др.) и высокой вероятностью повреждения эпителия при их замене на фоне нейротрофических нарушений.

В некоторых случаях возникает потребность в постоянном биологическом покрытии аллогенными трансплантатами (роговичный, роговично-склеральный, амниотическая мембрана и др.) или собственными тканями (аутоконъюнктивальный лоскут) [7]. Использование аутоконъюнктивального лоскута является наиболее доступным и эффективным из всех биологических покрытий. Временная или постоянная аутоконъюнктивальная пластика по Кунту, в том числе с сегментарной иридэктомией для обеспечения зрительной функции, в ряде случаев позволяет обеспечить защиту роговицы, хотя и сопровождается значительным косметическим дефектом при отсутствии стабильного результата. Сами авторы отмечают, что в отдаленном (от 6 мес до 2 лет) послеоперационном периоде в 35% случаев наблюдались осложнения, включая рецидив кератита [12, 25].

Таким образом, неудовлетворительные результаты лечения и прогрессирование нейротрофической кератопатии на фоне паралитического лагофтальма определяют необходимость его устранения для обеспечения оптимальных условий лечения нейротрофических поражений роговицы [6, 26].

Среди малоинвазивных методов коррекции лагофтальма с целью получения временного медикаментозного птоза применяется хемоденервация мышц, поднимающих верхнее веко (m. levator palpebrae superioris, m. Muller). Этот метод позволяет сузить просвет глазной щели, частично восстановить смыкание век и тем самым уменьшить экспозиционные симптомы и обеспечить защиту роговицы [6, 26, 27].

Однако в ряде случаев возникает необходимость в более радикальной хирургической коррекции лагофтальма. Наибольшее распространение для временной или постоянной коррекции лагофтальма получили различные варианты некровавой и кровавой (перманентной, постоянной) блефаро- или тарзорафии [12, 25]. Тем не менее необходимо иметь в виду, что наложение постоянной блефаро- или тарзорафии влечет за собой расстройства зрительных функций, проявляющиеся нарушением бинокулярного зрения и/или ограничением поля зрения, а также сопровождается выраженным косметическим дефектом [8, 28], который частично сохраняется даже после рассечения тарзорафии и проявляется деформацией реберного края век и нарушением роста ресниц. В связи с этим в качестве хирургических методов коррекции лагофтальма более целесообразно использовать один из альтернативных методов, огромное множество которых было систематизировано в 2018 г. М.Б. Гущиной и соавт. [6].

Тем не менее очевидно, что все вышеописанные методы лечения нейротрофических поражений роговицы носят паллиативный или вспомогательный характер и не позволяют радикально устранить симптомы нейротрофического поражения роговицы.

Невротизация роговицы — это хирургическая операция, направленная на восстановление функции поврежденного нерва за счет подшивания к периферическому концу поврежденного нерва одного из неповрежденных соседних нервов [29] либо переноса здорового сегмента донорского нерва в ткань для восстановления моторной или сенсорной иннервации [11]. В частности, невротизация роговицы — это единственный патогенетически обоснованный метод, позволяющий купировать патологический процесс при нейротрофическом поражении, обеспечивающий структурный рост нерва, нервную трофику роговицы и восстановление ее чувствительности.

Концепция невротизации роговицы была сформулирована M. Samii в 1972 г., описана в 1981 г. и включала анастомозирование ветви затылочного нерва с проксимальным отделом тройничного нерва. Были описаны 3 пациента, у которых улучшилась трофика роговицы, но полного восстановления чувствительности не произошло [30].

С 2009 г. в зарубежной литературе стали появляться сведения о различных методиках невротизации роговицы с использованием большого ушного или тройничного нерва [5, 31—40]. Однако методики с использованием большого ушного нерва широкого клинического распространения не получили.

Невротизация роговицы в качестве современного хирургического метода лечения нейротрофической кератопатии у пациентов с параличом мимической мускулатуры впервые упоминается в научной литературе в 2009 г. J. Terzis и соавт. [38]. В ходе шести операций проводили коронарный разрез, выделяли надглазничный и надблоковый нервы на контралатеральной стороне, далее проводили их к глазу на пораженной стороне и подшивали перилимбально. Полученные данные показали, что эта методика прямого переноса конечных ветвей n. ophthalmicus (n. supraorbitalis и n. supratrochlearis) улучшала чувствительность ранее анестезированных роговиц в кратчайшие сроки (а именно через 3—6 мес после операции) и создавала условия для улучшения состояния роговицы и восстановления зрительных функций [38].

В 2014 г. F. Allevi и соавторы провели одну аналогичную операцию. При этом ход операции принципиально не отличался от методики J. Terzis, чувствительность роговицы была восстановлена в аналогичные сроки после операции [7].

В 2016 г. F. Jacinto и соавторы описали единичный случай невротизации роговицы с применением надглазничного и надблокового нервов с ипсилатеральной стороны у пациента с клиническими проявлениями нейротрофического поражения [35]. Однако данная методика имеет ограниченные показания к применению.

Описанные хирургические методики невротизации роговицы были выполнены с использованием прямого переноса дистальных ветвей донорского нерва, однако существуют методики с использованием межпозиционного (вставочного) нервного трансплантата, кооптированного к здоровому донорскому нерву [11].

В качестве нервной вставки используются нервные ауто- или аллотрансплантаты, которые подшиваются конец в конец или конец в бок к одной из конечных ветвей n. ophthalmicus (n. supraorbitalis или n. supratrochlearis). Затем вставочный нервный трансплантат проводится к пораженному глазу. При этом подшивание конец в конец предполагает полное пересечение донорского нерва, что сопровождается полным нарушением чувствительности в зоне физиологической иннервации пересеченного донорского нерва (n. supraorbitalis или n. supratrochlearis).

В 2014 г. были опубликованы результаты четырех подобных операций, проведенных в Торонто, у 3 пациентов (у 2 — односторонняя, у 1 — двусторонняя невротизация роговицы). Методика включала проведение надбровного разреза на здоровой стороне с целью выделения надглазничного или надблокового нерва, подшивание к нему вставки икроножного аутонервного трансплантата (n. suralis) конец в бок, последующее проведение вставочного нерва к роговице на пораженной стороне и его подшивание [33]. Однако сроки восстановления чувствительности денервированной роговицы значительно возрастали в связи с более длительным прорастанием нервных аксонов через нервную вставку и составляли 8—12 мес после операции.

В 2018 г. I. Leyngold и соавторы сообщили о выполнении семи невротизаций роговицы с применением эндоскопической техники с доступом через разрез в области верхнего века [36] при помощи вставки бесклеточного нервного аллографта (Acellular Nerve Allograft), который подшивали к надглазничному нерву здоровой стороны и проводили к денервированной роговице противоположной стороны. Авторы сообщают, что после данной операции у всех прооперированных пациентов в течение 3 мес после операции улучшилась или восстановилась чувствительность роговицы, а также целостность эпителия роговицы [37].

В конце 2020 г. Я.О. Груша и соавторы сообщили об одной операции непрямой невротизации роговицы с использованием аутонервной вставки n. suralis (икроножный нерв) конец в конец, волокна которой были имплантированы в корнеосклеральные тоннели. В послеоперационном периоде данная операция была дополнена замковой тарзорафией [5]. По данным авторов, чувствительность роговицы появилась через 6 мес после операции и в дальнейшем нарастала.

Таким образом, все авторы указывают на эффективность невротизирующих операций с улучшением или восстановлением чувствительности роговицы, а в отдельных случаях — и с повышением остроты зрения, в срок от 3 до 18 мес после операции в зависимости от методики.

Проведенный анализ данных литературы показал, что прямая невротизация имеет неоспоримые преимущества перед методиками с использованием вставок из донорских нервов, поскольку нейропептиды из нервных волокон сразу выделяются в реципиентную ткань и запускают репаративные процессы. Этим объясняется то, что чувствительность после прямой невротизации восстанавливается в более короткие сроки. При этом не требуется наложения блефарорафии на длительное время, поскольку уже интраоперационно обеспечиваются условия для быстрого восстановления трофики роговицы, что практически исключает риск прогрессирования нейротрофических изменений. Не наблюдается полной потери чувствительности в зоне физиологической иннервации донорских нервов после их частичного изъятия, поскольку для трансплантации изымаются не все фасцикулы. Относительным недостатком прямой невротизации роговицы является техническая сложность, связанная с обеспечением широкого доступа к донорским нервам, а также с прецизионным выделением их отдельных ветвей на значительном протяжении (от 8 до 10—12 см). Это требует дополнительного времени (от 3 до 4 ч), а также участия высококвалифицированной междисциплинарной хирургической бригады, включающей челюстно-лицевого хирурга, микрохирурга и офтальмохирурга.

Использование же вставочных нервных аутотрансплантатов при их изъятии сопряжено с полным нарушением чувствительности в зоне физиологической иннервации донорского аутотрансплантата (донорский ущерб). Кроме того, при прорастании сенсорных волокон вероятность потери сенсорной нагрузки при подшивании к донорскому нерву увеличивается [37], поскольку в икроножном нерве количество фасцикулов значительно больше и составляет 6—12 и более, в то время как в надглазничном и надблоковом нервах насчитывается не более 5. Аксональная нагрузка донорского нерва определяет реиннервационную способность реципиентной зоны, т.е. роговицы. Таким образом, можно судить о снижении количества прорастающих аксонов в связи с различным количеством фасцикулов [41].

Другой существенный недостаток — высокая вероятность повреждения фасцикулов при наложении анастомоза между донорским нервом и вставочным нервным трансплантатом и связанное с этим образование невром в дальнейшем [37].

Наряду с указанными недостатками существенными ограничениями невротизации роговицы при помощи вставочного нерва являются время и способность прорастания шванновских клеток в нервный трансплантат. Этот процесс сопряжен с временным покоем шванновских клеток, что может значительно замедлить прорастание чувствительных волокон. Как правило, после сшивания требуется в среднем от 2 до 4 нед для первичной инициации аксональной регенерации в трансплантате, который служит проводником для аксонов. После этого латентного периода аксоны растут в среднем со скоростью 1 мм в день, что существенно замедляет транспорт белка нейрофиламента [37]. Очевидно, что в некоторых случаях аксональная регенерация может и вовсе не запуститься. Эти обстоятельства дают основание считать данную методику менее эффективной и надежной. Принимая во внимание указанные аспекты, при непрямой невротизации роговицы с использованием вставочных нервов возникает необходимость наложения постоянной блефаро- или тарзорафии на длительное (до 6 мес) время [5] для профилактики прогрессирования нейротрофической кератопатии (кератита) на период аксональной регенерации.

Таким образом, доказано, что прорастание сенсорных волокон через нервный трансплантат посредством перекрестной невропластики с использованием донорских нервов в качестве проводника значительно удлиняет время реабилитации по сравнению с прямой невротизацией роговицы и сопровождается донорским ущербом, связанным с дополнительными повреждениями в донорской зоне при заборе аутонервной вставки.

Резюмируя данные литературы и учитывая накопленный собственный опыт, с определенной долей уверенности можно утверждать, что невротизация роговицы — это эффективный радикальный хирургический метод лечения нейротрофической кератопатии, обеспечивающий ее нервную трофику и восстановление чувствительности.

Принимая во внимание преимущества прямой невротизации роговицы, группа авторов, включающая офтальмохирурга и 3 челюстно-лицевых хирургов, ведет на базе ФГБУ НМИИЦ «ЦНИИСиЧЛХ» Минздрава России разработку и внедрение подобных операций [42]. В 2020 г. опубликованы результаты семи первых операций с восстановлением чувствительности роговицы в срок от 3 до 6 мес после прямой невротизации роговицы с имплантацией и подшиванием дистальных ветвей надблокового и/или надглазничного нервов в корнеосклеральные тоннели [43].

Заключение

Учитывая накопившийся положительный опыт, свидетельствующий об эффективности невротизирующих операций при лечении пациентов с нейротрофической кератопатией, целесообразно продолжить дальнейшие научно-клинические исследования по отработке наиболее эффективных методик и их более широкому внедрению в хирургическую практику отечественного здравоохранения, поскольку невротизация роговицы является радикальным, патогенетически обоснованным методом, позволяющим повысить эффективность реабилитации пациентов, особенно при сочетанной патологии лицевого и тройничного нервов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.