На сегодняшний день существует несколько классификаций для определения состояния фильтрационной подушки (ФП) как при таком субъективном исследовании, как биомикроскопия, так и при других, более объективных. С точки зрения ряда авторов [1, 2], наиболее распространенными классификациями считаются:

1. Вюрцбургская классификация ФП. Оценивает признаки по 4-балльной системе (0—3 балла): 1) конъюнктивальные микрокисты в 3 секторах ФП; 2) конъюнктивальная васкуляризация; 3) штопорообразно извитые сосуды; 4) инкапсуляция подушки [1, 3—7].

2. Оценочная шкала фильтрационных подушек университета Индианы. Осуществляется с помощью исследования:

1) высоты ФП (0 — плоская, 1 — низкая, 2 — средней высоты, 3 — высокая);

2) ширины ФП (0 — невизуализируемая ФП или меньше 1 ч по ширине, 1 — ширина в 1—2 ч, 2 — ширина в 2—4 ч, 3 — ширина более 4 ч);

3) степени васкуляризации (0 — белая аваскулярная подушка без визуализации микроцист, 1 — прозрачная аваскулярная подушка с визуализируемыми микроцистами; 2 — слабая степень васкуляризации ФП; 3 — средняя степень васкуляризации; 4 — выраженная степень васкуляризации);

4) результата флюоресцеиновой пробы Зейделя (0 — отсутствие наружной фильтрации, 1 — диффузная наружная фильтрация, 2 — локальная наружная фильтрация) [1, 8].

3. Мурфилдская классификация ФП. Оценка производится по васкуляризации ФП (вне ФП, по краю, в центре) и по морфологии ФП (толщина стенки, высота, диффузная зона и ширина) [1, 9].

По данным литературы, объективная оценка фильтрационной подушки может производиться несколькими способами:

— ультразвуковая биомикроскопия (УБМ);

— конфокальная микроскопия;

— оценка функционального состояния ФП с помощью программы «Гиперемия-3»;

— термография — новый способ мониторинга функционирования ФП:

— оптическая когерентная томография переднего отрезка фильтрационной подушки (ОКТ ФП).

Ультразвуковая биомикроскопия

Ультразвуковая биомикроскопия, разработанная в 1990 г., представляет собой многофункциональную ультразвуковую систему, позволяющую получать высококачественное изображение структур переднего сегмента глаза в натуральном масштабе в режиме реального времени. Метод УБМ основан на отражении ультразвуковой волны от структур глаза и преобразовании ультразвуковых сигналов в электрические, которые формируют видеоизображение [10].

Однако вынужденный контакт с тканями в процессе исследования глаза, а также необходимость более сложной подготовки специалиста для проведения исследования и интерпретации полученных данных ограничивает применение УБМ, особенно в раннем послеоперационном периоде.

Н.В. Волкова, Т.Н. Юрьева и Ю.В. Малышев [11] в 2014 г. с помощью УБМ выделили несколько типов ФП. Под наблюдением находились 450 пациентов после фистулизирующих антиглаукомных операций, которых обследовали через 3—5 дней, 1, 3 и 6 мес после хирургии. Оценивали ФП по эхогенной плотности (относительно плотности склеры она имеет максимальную плотность на ультразвуковых сканах). Выделили 4 типа патологических ФП:

1-й тип — ФП отсутствует. Биомикроскопически в области вмешательства подушка не контурируется, возможно наличие сосудистой инъекции в области операционного доступа. На сканограмме УБМ ФП не определяется.

2-й тип — «псевдоподушка». Биомикроскопически определяются плоская, локальная ФП, отек и инъекция конъюнктивы вокруг склерального лоскута, на транспальпебральный массаж ФП не отвечает. При проведении УБМ дифференцируется плотное гиперэхогенное содержимое в проекции ФП.

3-й тип — плоская ФП биомикроскопически схожа со 2-м типом ФП, но отвечает на транспальпебральный массаж, на сканограммах имеет гипо- и в меньшей степени гиперэхогенную структуру.

4-й тип — крупнокистозные (солитарные) ФП. Эти ФП биомикроскопически имеют вид однокамерного образования истонченной конъюнктивы, ограниченного подковообразным рубцом, при транспальпебральном массаже увеличиваются по высоте, но не разливаются по площади. В раннем послеоперационном периоде возможна выраженная сосудистая инъекция конъюнктивы.

Авторы также выделили 2 типа адекватно сформированных ФП:

5-й тип — мелкокистозная ФП имеет вид многокамерных образований, которые равномерно разливаются в ответ на массаж. На сканограммах содержимое аэхогенное или диффузное гипоэхогенное.

6-й тип — классическая, характеризуется пологими краями, отсутствием четкой границы с окружающей бульбарной конъюнктивой, равномерно разливается на транспальпебральный массаж. На сканограммах содержимое аэхогенное или диффузное гипоэхогенное.

Кроме этого, авторы отметили, что с помощью УБМ можно своевременно определить неадекватное течение послеоперационного заживления [11].

Л.Н. Зубарева и А.В. Овчинникова сообщили, что помимо оценки ФП, УБМ помогает выбрать дальнейшую тактику ведения пациента после антиглаукомных операций [12]. Для исследования они использовали прибор Humphrey Ultrasound Biomicroscope Model 840. УБМ проводили в раннем послеоперационном периоде и при возникновении гипертензии наблюдали пациентов в динамике. Предметом исследования служили: функциональный объем полости субконъюнктивальной и субсклеральной зон, акустическая плотность содержимого полости, структура сканограммы в зоне операции, ее контрастность, гомогенность и контур. При уровне внутриглазного давления (ВГД) в пределах нормы ФП имела низкую или среднюю акустическую плотность содержимого, тенденцию к ее росту не отмечали. Объем с содержимым был стабильным. ФП в субконъюнктивальной зоне включала небольшое, заполненное влагой пространство. В субсклеральной полости содержимое не обнаруживалось или имело включения низкой плотности. Контур интерфейса имел четкие границы.

При отклонении показателей УБМ от нормы производили устранение признаков несостоятельности путей оттока, зависящее от выраженности патологического процесса:

1) при незначительных отклонениях была показана антипролиферативная терапия и продление курса противовоспалительной терапии;

2) при более выраженных отклонениях также проводили рассасывающую и противовоспалительную терапию, при повышении показателей ВГД использовали гипотензивные капли. При сохранении гипертензии в течение 2—4 нед выполняли хирургическую ревизию и при необходимости реконструкцию полости ФП;

3) значительные патологические показания УБМ отмечались редко и значительно позже. Они являлись прямым показанием к проведению хирургического вмешательства. Результаты дополнительного лечения также регистрировали на УБМ. В связи с вышесказанным метод УБМ помогает не только оценить результат предыдущего хирургического вмешательства, но и определить дальнейшую тактику ведения пациента [12].

Конфокальная микроскопия

Конфокальную микроскопию ФП осуществляют с помощью прибора Rostock Cornea Module (RCM), который представляет собой насадку для Гейдельбергского ретинального томографа HRT II, предложенную группой авторов во главе с J. Stave (Росток, Германия; R. Guthoff и соавт., 2006). Ряд авторов при помощи конфокальной микроскопии выявили, что хорошо функционирующая ФП сопровождается отсутствием инкапсулированных микрокист, а также свободной ориентацией и разреженностью ее соединительно-тканных волокон [13—16].

С.Ю. Астахов, Н.В. Ткаченко использовали конфокальную микроскопию как метод оценки фильтрационной зоны у пациентов, перенесших гипотензивные вмешательства [17]. Обследовано 125 пациентов (146 глаз) после различных антиглаукомных операций, давностью от 1 мес до 15 лет. У пациентов с показателями ВГД в пределах нормы на приборе в большом количестве наблюдаются оптически пустые внутриэпителиальные микрокисты, субэпителиальное пространство выглядело оптически пустым со свободной ориентацией соединительно-тканных волокон.

У пациентов при офтальмотонусе на уровне верхней границы нормы наблюдали существенное уменьшение числа внутриэпителиальных микрокист, сужение субэпителиального пространства и уплотненную ориентацию соединительно-тканных волокон.

У больных с повышенным уровнем ВГД определяли единичные микрокисты с плотной стенкой, грубые рубцовые изменения в субэпителиальном пространстве с большим количеством толстых извитых сосудов.

Кроме этого, обнаружено, что у исследуемых со значениями ВГД в пределах нормы, но сниженной фильтрационной активностью на приборе уровень ВГД вскоре повышался и, наоборот, высокие показатели ВГД снижались до нормы при хорошей фильтрационной активности на HRT II — RCM [17].

Таким образом, с помощью прибора HRT II — RCM можно достоверно оценивать состоятельность ФП.

Оценка функционального состояния ФП с помощью программы «Гиперемия-3»

Возможность оценки ФП по степени гиперемии конъюнктивы в этой области отметили С.Ю. Петров, И.А. Новиков, А.Е. Дугина [18].

Проводили оценку показателя гиперемии конъюнктивы в области ФП, а также ее высоту и ширину.

С помощью щелевой лампы и интегрированного в нее цифрового аппарата производили фоторегистрацию ФП, загружали изображение в программу «Гиперемия-3». В зоне ФП определяли среднюю степень гиперемии. Ширину ФП измеряли параллельно с помощью щелевой лампы, а толщину методом УБМ.

При показателе гиперемии 4—11%, ширине подушки 8 мм и более и высоте 0,8—2,5 мм функциональное состояние фильтрационной подушки оценивали как удовлетворительное. При показателе гиперемии 12% и более, ширине до 4 мм и высоте до 0,8 мм или при показателе гиперемии менее 4%, ширине подушки менее 8 мм и высоте 2,6 мм и более функциональное состояние ФП считали неудовлетворительным.

Предложенный способ обеспечивает адекватную оценку функционального состояния ФП после антиглаукомной операции с прогнозом дальнейшего течения заболевания и коррекцией тактики лечения индивидуально каждого больного [18].

Термография

Это новый способ мониторинга функционирования ФП. Впервые тепловидение было с успехом применено в промышленности в 1925 г. в Германии. В 1957 г. канадский хирург R. Lawson [19] использовал термографию для диагностики заболеваний молочных желез. Это открытие положило начало медицинской термографии. Применение данного метода в офтальмологии связывают с публикацией в 1964 г. Gross и соавт. [20], применивших термографию для обследования больных с односторонним экзофтальмом и обнаруживших гипертермию при воспалительных и опухолевых процессах орбиты.

Термография — это неинвазивный метод регистрации видимого изображения собственного инфракрасного излучения поверхности тела человека с помощью специальных приборов.

Оперативное вмешательство является повреждающим фактором для глазного яблока и приводит к развитию воспаления. Ввиду того, что воспалительные процессы всегда протекают с локальной или генерализованной гипертермией, ее выявление с помощью современных методик тепловой регистрации открывает большие возможности для ранней диагностики послеоперационного воспаления на доклинической стадии. Длительность гипотензивного эффекта хирургического вмешательства у пациентов с глаукомой зависит от состояния ФП и ее возможности обеспечивать необходимый отток внутриглазной жидкости (ВГЖ) из передней камеры глаза.

S. Kawasaki и соавт. [21] при исследовании пациентов после хирургии глаукомы выявили, что функционирующая ФП имеет более низкую температуру, чем нефункционирующая. Позднее M. Klamann получил аналогичные результаты и подтвердил наличие взаимосвязи между функционированием фильтрационной подушки и ее температурой. Вместе с A. Maier M. Klamann исследовали 35 пациентов (35 глаз) с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) после проведения трабекулэктомии. Сформировали 2 группы: в 1-й исследовали 23 глаза с компенсированным ВГД; во 2-й группе в 12 глазах офтальмотонус повышался. Исследование проводили с помощью термографа Tomey TG 100 через 6 мес после операции. Аппарат определяет температуру в заданном диапазоне с точностью ±0,1 °C, время измерения — 10 с. Показания снимали при комнатной температуре 24,0±1,5 °C. Среднее снижение температуры ФП на глазах с компенсированным ВГД составляло 0,911±0,476 °C, с нестабильным ВГД — 0,599±0,499 °C. В 1-й группе среднее снижение температуры ФП 10 с составляло — 1,027±0,312 °C, во 2-й группе — 0,623±0,265 °C (p<0,001) [22].

Оптическая когерентная томография фильтрационной подушки

ОКТ — это бесконтактный неинвазивный метод исследования, обеспечивающий двухмерные или трехмерные изображения переднего отрезка глаза с разрешением от 3 до 20 мкм [23]. В настоящее время имеются данные по применению ОКТ в диагностике изменений переднего отрезка глаза [2, 24—26], оценке состояния ФП [2, 27—31], визуализации положения дренажа [2, 31—33].

Н.П. Паштаев и Н.Ю. Горбунова в 2006 г., обследуя пациентов с глаукомой в возрасте от 9 до 80 лет, на личном опыте убедились в возможности исследования глубины передней камеры, измерения ширины угла передней камеры и определения его профиля в режиме реального времени [24].

Чуть позже J. Ramos, Y. Li, D. Huang также описывают в своей работе возможности использования ОКТ в диагностике изменений переднего отрезка глаза, в частности, для выявления кератоконуса, особенно в субклинических его формах, когда трудно отличить норму от патологии, а также с целью определения истончения роговицы перед проведением LASIK и исследования лоскута после операции по коррекции зрения. Проведение ОКТ возможно для прозрачных и непрозрачных роговиц, для отображения глубины помутнения роговицы, степени эпителиальной гиперплазии, выявления дегенераций, рубцов и дистрофий роговицы. Несмотря на то что ОКТ имеет ограничения проникновения через склеру и плохую визуализацию цилиарного тела, с его помощью можно выявить кисты радужной оболочки, невусы и меланому радужки, иридошизис, а также некоторые опухоли цилиарного тела. Помимо этого, ОКТ проводят для биометрии передней камеры с целью более точного подбора размера ИОЛ, оценки размера угла передней камеры [25].

J. Maslin акцентирует внимание на возможности визуализации переднего отрезка глаза при глаукоме с помощью ОКТ [26]. По его данным, AS-ОСТ особо информативен в диагностике закрытоугольной глаукомы, визуализации дренажа и зоны ФП в послеоперационном периоде, но бесполезен при синдроме плоской радужки и факоморфном закрытии угла.

На ОКТ возможно визуализировать сформированные пути оттока как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде.

П.Ю. Чеглаков исследовал и наблюдал 56 больных после хирургии глаукомы с использованием дренажей Molteno3 и Ahmed в течение 2 лет. С помощью ОКТ определяли положение и длину трубочки дренажа в передней камере, а также оценивали фильтрационную капсулу и площадь дренажа. Во всех случаях метод ОКТ помог оценить результат операции, а также выявить причины декомпенсации ВГД [27].

Несколькими годами позже R. Mastropasqua на приборе AS-OCT отметил признаки нефункционирующих ФП. Они были низкими, имели смещение склерального лоскута и сниженную толщину стенки [28].

L. Oh отметил, что при всех своих достоинствах ОКТ имеет все же свои ограничения, связанные с невозможностью обнаружить ранние признаки нефункционирующей фильтрационной подушки [29]. К ним относятся уменьшение размера микрокист, отложение стромального коллагена, воспаление или инфекция ФП.

X. Yin также выполнял ОКТ-ангиографию (ОКТ-А) пациентам после трабекулэктомии. Однако он оценивал площадь сосудов в разные сроки (1, 2 нед, 1, 3 и 6 мес после операции). Данный показатель значительно увеличивался через 2 нед и 1 мес по сравнению с площадью сосудов через 1 нед после операции. Результаты показали, что увеличение площади сосудов через 1 мес после операции коррелирует с повышением уровня ВГД через 6 мес после трабекулэктомии. Таким образом, оценка сосудов ФП с использованием ОКТ-А может предсказать повышение значений ВГД в дальнейшем [30].

J. Seo использовал ОКТ-А для оценки функционирования ФП. Он оценил плотность цвета и яркость ее поверхностной и глубокой сосудистой сети и получил положительную корреляцию с оценочной шкалой фильтрационных подушек университета Индианы и с Мурфилдской классификацией фильтрационных подушек [31].

M. Teus и соавт. [32] выявили на ОКТ различия в глазах после трабекулэктомии и после операции с имплантацией дренажа XEN. ФП в глазах с дренажом были морфологически отличны от ФП после трабекулэктомии. Они были более плоскими, в них не развивался субэпителиальный фиброз, эпителий был толще. При этом снижение показателей ВГД было аналогичным в обеих группах.

Е.Х. Тахчиди и Н.А. Козлова использовали ОКТ для оценки состояния путей оттока ВГЖ [33]. В группу исследования включили 52 пациента (53 глаза) с ПОУГ I—III стадии, которым была проведена микроинвазивная непроникающая глубокая склерэктомия (МНГСЭ). Всем пациентам ежедневно в течение 7 дней проводили ОКТ переднего отрезка, через 2 нед после операции, через 1, 3 и 12 мес для оценки сформированных путей оттока ВГЖ. В период наблюдения у 27 пациентов (27 глаз) отмечали компенсацию уровня ВГД, у 25 пациентов (26 глаз) — декомпенсацию. На 1-м месяце пациентам с декомпенсацией (8 глаз) соответствовали такие показания на ОКТ, как: ограничение ФП и образование единой субконъюнктивальной полости, большая высота интрасклеральной полости (0,43—1,61) (в группе с компенсацией (0,2—0,8), более толстая трабекуло-десцеметова мембрана (0,09—0,16 — 1-я группа, 0,06—0,08 — 2-я группа). На 3-м месяце у пациентов с декомпенсацией (7 глаз) высота ниже, оптическая плотность выше, снижена высота интрасклеральной полости, но склеральный лоскут был толще. Через 1 год после операции с декомпенсацией было 10 человек (10 глаз). На ОКТ у этих пациентов ФП отсутствовала или была низкой (0,37—0,5), большая толщина склерального лоскута (0,21—0,42), снижение высоты интрасклеральной полости или ее отсутствие.

K. Christopher и соавторы в 2007 г. применили ОКТ для оценки ФП после трабекулэктомии [34]. В работе использовали аппарат Visante ОКТ Model 1000. В группу исследования вошло 14 пациентов с ПОУГ или ПЗУГ. Сканирование проводили с помощью вертикального 10-миллиметрового линейного сканирования, состоящего из 512 А-сканов в центре ФП. Выявлено 7 диффузных ФП, 2 кистозных, 2 инкапсулированных и 3 плоских. Диффузная ФП характеризовалась множественными субконъюнктивальными полостями и карманами, содержащими жидкость. Толщина стенки подушки была невысокой 0,11—0,26 мм, толщина склерального лоскута 0,31—0,48 мм. Также характерна низкая оптическая плотность подушки: 0,05—0,20. Кистозная подушка имела большое субконъюнктивальное гиперрефлективное пространство, множественные полости, заполненные жидкостью. Инкапсулированная ФП характеризовалась большой единой супрасклеральной полостью, ограниченной толстой стенкой подушки (0,46—0,52 мм). В плоских подушках отражение происходило только от склеры, супрасклеральная полость отсутствовала. Субконъюнктивальные скопления жидкости характерны для функционирующих зон операции и отсутствуют в нефункционирующих зонах, они локализуются в толще стенки ФП и отражают наличие постоянного оттока жидкости под конъюнктиву. В отличие от этого супрасклеральные скопления жидкости, находящиеся непосредственно над склеральным лоскутом, не всегда свидетельствуют о хорошем оттоке, как, например, в инкапсулированных подушках, где имеются отграничения супрасклеральной полости плотной фиброзной тканью.

K. Kawana использовал аппарат 3-D CAS OCT [35] и сделал вывод, что функционирующая ФП представляет собой на приборе большую полость, заполненную жидкостью, с обширной гипорефлективной зоной и толстыми стенками.

А.Б. Захидов, Н.С. Ходжаев, Ю.Э. Нерсесов в своей работе сопоставили уровень ВГД и картину ОКТ. Была проведена микроинвазивная непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ) с подшиванием коллагеновых имплантатов (КИ) 124 пациентам (136 глаз) с ПОУГ. Оценку ФП осуществляли с помощью OCT Visante. При нормотонии картина зоны ФП в отдаленные сроки была следующей: 1 — умеренно приподнятая конъюнктива над зоной проведенного вмешательства, без признаков конъюнктивально-склерального сращения; 2 — низкая оптическая плотность в зоне исследования; 3 — контуры поверхностного склерального лоскута и КИ определяются четко; 4 —интрасклеральная полость свободна и не содержит включений. При повышении уровня ВГД: 1 — значительно приподнятая конъюнктива в зоне вмешательства; 2 — конъюнктива может быть плотно сращена с поверхностным склеральным лоскутом; 3 — контуры склерального лоскута не просматриваются; 4 — интрасклеральная полость может содержать включения пролиферативной ткани [36].

Y. Zhang и Q. Wu [37] сравнили УБМ и ОКТ по их эффективности в оценке ФП. Наблюдали 21 (29 глаз) мужчину и 32 (40 глаз) женщины после антиглаукомных операций. ФП оценивали с помощью SL-OCT и УБМ. В результате в 45 (65,2%) глазах выявили функционирующие и в 24 (34,8%) нефункционирующие ФП. С помощью SL-OCT подушки разделены на: диффузные, кистозные, инкапсулированные, плоские. Диффузные и кистозные подушки были характерны для функционирующих зон, а инкапсулированные и плоские — для нефункционирующих. Чувствительность SL-ОКТ для прогнозирования функционирования ФП была 92,7% (38/41 глаз), специфичность прогнозирования нефункционирующей ФП — 83,3% (20/24 глаз). В противоположность этому чувствительность УБМ составила 66,7% (30/45 глаз), а специфичность 75,0% (18/24 глаза).

В ряде зарубежных исследований ОКТ успешно применяют для прогнозирования исходов антиглаукомных операций, а также для раннего выявления начала рубцевания в ФП. T. Kokubun и соавторы считают, что одним из параметров, который может быть предиктором раннего рубцевания, является коэффициент отражения стенки ФП на AS-ОСТ. Чем он выше, тем больше вероятность повышения показателей ВГД спустя 12 мес после операции [38].

S. Waibel и соавторы также выявили, что более тонкая стенка ФП и большая ее высота, измеренные с помощью AS-ОСТ на 1-й и 2-й неделе после операции, говорят о тенденции к инкапсуляции [39].

U. Tsutsumi-Kuroda и соавт. [40] в своих исследованиях показали, что ширина фильтрационного отверстия, измеренная с помощью ОКТ через 2 нед после операции, обратно коррелировала со значением IOP через 12 мес после операции, то есть данный показатель также может быть прогностическим фактором успеха трабекулэктомии в глазах с открытоугольной глаукомой.

Таким образом, ОКТ — бесконтактный диагностический метод, легко переносится пациентами, высокодостоверный для оценки функционирования (проходимости) путей оттока ВГЖ.

Заключение

В настоящее время существует несколько современных методов исследования послеоперационной зоны хирургии глаукомы (зоны ФП) с использованием высокотехнологичного оборудования. Для понимания, какой из них наиболее достоверный, необходимо проведение сравнительных исследований. Наши следующие сообщения будут посвящены этому вопросу.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.