Впервые феномен образования твердых конкрементов в слезоотводящих путях был описан Césoin в 1670 г. [1, 2], который обнаружил конкремент в слезном мешке. Детальное, в том числе микроскопическое, описание конкремента слезного канальца привел A. von Graefe в 1854 г. [3]. Первое сообщение с подробным описанием конкремента слезного мешка, включая патогистологическую его характеристику и с доказательством актиномикотического происхождения, в русскоязычной литературе было сделано Н.Ф. Тюмянцевым в 1910 г. [4]. Автор отметил, что «с клинической стороны интересно, что, когда говорится об актиномикозе слезных органов, то <...> дело сводится к актиномикозу слезных канальцев. <...> У нас же имелось актиномикотическое образование в самом слезном мешке, давшее особую форму дакриоцистита, что вероятно встречается сравнительно очень редко, так как в доступной мне литературе найти описания дакриоцистита актиномикотического происхождения не удалось». Таким образом, разделение конкрементов горизонтальной и вертикальной части слезоотводящих путей было проведено уже столетия назад, хотя сообщений о различиях в патогенезе этих состояний опубликовано не было; вместе с тем в доступной современной литературе не приводится данных о локализации полученных конкрементов. Необходимо отметить, что были проведены исследования химического состава конкрементов, а также их патогистологических особенностей, которые позволили патогенетически обосновать необходимость такого разделения.

Изучение патогенеза конкрементообразования имеет достаточно высокое не только фундаментальное, но и практическое значение, поскольку при наличии таких знаний и соответствующих диагностических методов возможна разработка консервативного лечения, направленного на разрушение конкремента, и, таким образом, будет достигнуто восстановление проходимости слезоотводящих путей (при развитии вторичной непроходимости). При этом важным видится создание в слезоотводящих путях условий, препятствующих повторному конкрементообразованию, для чего также требуются знания об этиопатогенезе этого состояния.

Косвенным подтверждением справедливости нашей гипотезы являются редкие клинические случаи, при которых конкремент был удален и проходимость слезоотводящих путей восстановлена, причем клинический результат оставался стабилен в течение времени. Так, в клинических случаях Н.Ф. Тюмянцева [4] и N. Dhilon и соавт. [5] конкремент был удален из слезного мешка транскутанным способом у пациентов с острым дакриоциститом, после чего дополнительного реконструктивного вмешательства на слезоотводящих путях не потребовалось. В другом клиническом случае конкремент самостоятельно смещался в носоглотку при повторных дакриоциститах, вследствие чего проходимость слезоотводящих путей восстанавливалась [6]. A. Salam и соавторы также описали случай, когда проходимость слезоотводящих путей была восстановлена после удаления конкремента через естественные пути [7]. Существуют и другие подобные сообщения, поддерживающие нашу гипотезу; к тому же широко известно, что кюретаж полости слезных канальцев при каналикулите является высокоэффективным вмешательством, а рецидивы после него редки [8—10]. В настоящее время уже разработаны консервативные способы лечения пациентов с мочекаменной болезнью, которые показали свою высокую эффективность, однако разработка таких методик потребовала наличия мощной фундаментальной и клинической научной базы, включая генетические, химико-аналитические и физико-механические исследования [11].

В настоящей работе мы предприняли попытку проанализировать доступные сведения, имеющие отношение к вопросу патогенеза конкрементообразования в слезоотводящих путях.

Конкременты слезных канальцев

Образование конкрементов в слезных канальцах является одним из патогенетических звеньев каналикулита. Традиционно развитие конкрементов при каналикулите связывают с инфицированием Actinomyces spp. [12—18] или близкого рода Nocardia spp. [19—21]. В то же время ряд исследователей обнаруживают свидетельства и другой бактериальной контаминации при изучении материала, полученного при кюретаже слезного канальца [21—25]. Имеются сведения также и о возможной вирусной этиологии каналикулита [26]. Вместе с тем L. Perry и соавторы сообщили, что грамположительные кокки часто колонизируют периферические отделы конкремента, в то время как Actinomyces является доминирующим микроорганизмом [27].

Необходимо отметить, что при исследовании биопсийного материала, полученного из других органов человека при актиномикозе, было выявлено, что в 75—95% случаев актиномикоз сопровождается контаминацией другими микроорганизмами, среди которых чаще всего встречаются Actinobacillus, реже — представители родов Peptostreptococcus, Prevotella, Fusobacterium и Bacteroides [28]. Наряду с тем, что Actinomyces — сложный для культурального исследования микроорганизм, высокая вероятность сопутствующего инфекционного процесса уменьшает возможность определения первичного микробного агента, вызвавшего образование конкремента. Существуют редкие, относящиеся к разряду казуистических, сообщения о результатах культурального исследования полученных при каналикулите конкрементов, при которых был определен рост ряда микроорганизмов, в том числе представителей родов Eikenella [29], Enterobacter [30], Pityrosporum [31], Candida [32], Fusobacterium [33]. Вместе с тем отсутствие роста Actinomyces в этих исследованиях может быть связано с объективными трудностями бактериологического исследования этого микроорганизма. Проведенные культуральные исследования отделяемого из конъюнктивального мешка показали рост S. aureus, S. epidermalis, Str. pneumonie [34].

С учетом вышеописанного, интерес в плане изучения состава конкрементов слезных канальцев представляют результаты прямых визуальных исследований. Так, B. Perumal и соавторы приводят результаты патоморфологического исследования конкрементов, полученных при кюретаже слезного канальца [24]. Авторы обнаружили микроорганизмы ненитчатой формы в 100% изученных образцов и микроорганизмы нитчатой формы в 94% случаев (всего 16 образцов); при этом в среднем количественная доля последних составляла 57% по отношению к доле микроорганизмов ненитчатой формы. В ряде работ при патогистологическом исследовании удаленного конкремента (всего 5 случаев) было обнаружено, что он сформирован исключительно типичными базофильными нитями: это было расценено как свидетельство актиномикотической природы конкремента [4, 14, 17, 35, 36].

Таким образом, можно допустить, что конкременты слезных канальцев имеют в своей основе обусловленный ростом Actinomyces процесс, который впоследствии может быть дополнен вторичным инфицированием другими микроорганизмами.

В литературе нет подробного и систематического описания биохимического устройства микроорганизмов рода Actinomyces, однако существуют единичные клинические свидетельства об их способности захватывать кальций. Так, описаны отдельные клинические случаи кальцификации при актиномикозе, подтвержденные лучевыми методами, а в ряде наблюдений — и патоморфологическими исследованиями у пациентов с поражением придаточных пазух носа, челюсти и бронхов [37—40]. Можно предположить, что сходный процесс имеет место в слезных канальцах при образовании конкрементов.

Конкременты вертикальной части слезоотводящих путей

В литературе имеется значительное число сообщений, посвященных описанию клинических случаев конкрементообразования в слезном мешке и носослезном протоке. В ряде исследований авторы приводят также результаты микробиологического, химического и физико-химического анализа удаленных при дакриоцисториностомии конкрементов.

Накопленный опыт, а также собственные клинико-экспериментальные исследования позволили исследовательской группе под руководством F. Paulsen разработать собственную теорию патогенеза конкрементообразования в слезном мешке и носослезном протоке [41—45]. В основе первичной облитерации носослезного протока, по мнению автора, являющейся предшественником конкрементообразования, лежит патологическое ремоделирование спиральной организации соединительной ткани стенки носослезного протока, количественное и качественное изменение сосудов ее кавернозной ткани, а также метаплазия эпителия слизистой оболочки носослезного протока, что является следствием воспалительного процесса. Метаплазия эпителия и снижение числа функционирующих бокаловидных клеток приводит к нарушению синтеза муцинов и пептидов группы факторов «трилистника» (trefoil factor family — TFF). Эти факторы представляют собой группу малых пептидов, которые активно экспрессируются тканями, содержащими продуцирующие муцины клетки; они участвуют в процессах репарации эпителия. При иммуногистохимическом исследовании конкрементов, полученных из вертикальной части слезоотводящих путей, было выявлено высокое содержание TFF пептидов, что позволило сделать обоснованный вывод о роли этих факторов в патогенезе конкрементообразования. Обнаружение TFF2, не определяемого в тканях контрольной группы, позволило предположить, что именно TFF2 играет ведущую патогенетическую роль, хотя концентрации TFF1 и TFF3 также были высокими. Авторы пришли к заключению, что процесс конкрементообразования запускается при возникновении нарушений слезопроведения, вследствие чего в просвете слезоотводящих путей образуется недифференцированный неклеточный материал, который способствует эпителиопатии, следствием которой являются изменения в секреции муцинов и пептидов TFF, что активирует внутрипросветную миграцию гранулоцитов.

Хотя существуют факты, которые не могут быть объяснены приведенной теорией, однако и они часто противоречат друг другу. Так, по данным одного исследования, конкременты вертикальной части слезоотводящих путей образуются исключительно у пациентов с первичной ее облитерацией [46], а по данным другого — в группе пациентов с конкрементами значительно преобладают больные с посттравматическими непроходимостями [47]. Ряд исследователей показал, что конкрементообразование в вертикальной части слезоотводящих путей не имеет гендерной предрасположенности [45, 48, 49], в то время как в одном исследовании в группе пациентов с конкрементами слезного мешка преобладали мужчины [46].

Относительно широко обсуждается факт взаимосвязи между курением и конкрементообразованием в вертикальной части слезоотводящих путей [46, 50], это объясняют снижением концентрации лизоцима в слезной жидкости курильщиков [15]. H. Lew и соавторы в своей работе высказали предположение, что низкое содержание лизоцима снижает уровень протеолиза в слезе, что может привести к образованию основы для конкремента [51]. Кроме этого, авторы обнаружили, что в слезной жидкости пациентов с конкрементами вертикальной части слезоотводящих путей снижено общее содержание белка, а также концентрация ионов K⁺ при сохранении неизменного уровня Ca²⁺. Такое нарушение электролитного баланса в условиях относительно низкой кислотности может приводить к кристаллизации и быть пусковым механизмом конкрементообразования.

Существует мнение, что попадание в слезоотводящие пути инородного тела может стать фактором, способствующим образованию конкремента. Так, например, описаны клинические случаи, при которых были удалены конкременты слезного мешка или носослезного протока, внутри которых обнаруживали ресницы [52—54], семена растений [49], фрагменты туши для макияжа [55, 56]. Имеется несколько сообщений об образовании так называемых адреналиновых камней, при которых у пациентов, длительно получающих антиглаукомное лечение местными гипотензивными препаратами группы адреномиметиков, формировались специфические конкременты [57, 58]. В литературе описано также несколько случаев первичного локального амилоидоза с накоплением амилоида в виде конкремента в слезном мешке [59, 60].

Ряд авторов проводили бактериологическое исследование удаленных при дакриоцисториностомии конкрементов. Однако и здесь отмечены противорчечия: некоторые исследователи не обнаруживали ни бактериального, ни грибкового роста [50, 61], другие обнаруживали грибковый рост (Candida spp.), но лишь в части исследованных препаратов [15, 45, 46, 62].

Проведенные химико-аналитические исследования показали, что в большинстве случаев удаленные из вертикальной части слезоотводящих путей конкременты имеют органическую природу, и они состоят в том числе из белка и мукопротеинов [27, 49, 63], а при патоморфологическом исследовании конкремент представляет собой эозинофильный гиалиноподобный материал [5, 45, 49, 64]. Вместе с тем в одном из исследований было показано, что конкремент имел уратно-фосфатную природу [6]. S. Ozer и соавторы исследовали неорганический состав удаленного конкремента, обнаружив Ca, K, Fe, Ti и Mn, а также оксиды этих металлов: CaO, K₂O, Fe₂O₃, TiO₂, MnO [65]. Авторы высказали предположение, что такой состав конкремента может быть объяснен составом почвы в регионе, где жил пациент. В ветеринарной практике известны случаи образования конкрементов слезного мешка у лошадей и собак, при которых конкременты были представлены карбонатом кальция, а также гидроксиапатитом [66, 67].

Заключение

Таким образом, проведенный анализ данных доступной литературы позволил обосновать необходимость разделения конкрементов, образующихся в горизонтальной и вертикальной части слезоотводящих путей, поскольку патогенез такого конкрементообразования различен. Более того, в литературе мы не обнаружили ни одного описанного клинического случая, при котором одновременно наблюдали конкременты горизонтальной и вертикальной части слезоотводящих путей, что может быть объяснено относительными различиями физических, химических и микробиологических условий в указанных частях слезоотводящих путей.

По всей видимости, этиология конкрементообразования в горизонтальной части слезоотводящих путей в основном состоит в актиномикотической инфекции, иногда — в дальнейшем осложненной вторичной бактериальной контаминацией. Минерализация конкремента в таком случае может быть объяснена метаболическими особенностями Actinomyces, однако убедительных теорий механизма конкрементообразования, обусловленного актиномикотической инфекцией, на сегодняшний день нет.

Исходя из имеющихся данных, можно констатировать, что процесс конкрементообразования в вертикальной части слезоотводящих путей в ряде случаев происходит вследствие предшествующих клинических событий (таких, как попадание в слезоотводящие пути инородного тела, постоянное поступление конкрементобразующих веществ или как осложнение системного процесса, связанного с накоплением белка). В других случаях триггерные механизмы остаются неизвестными.

Необходимо отметить, что за исключением приведенной нами теории конкрементообразования, связанной с действием TFF пептидов, в которой предпосылкой к образованию конкремента является первичное сужение или облитерация носослезного протока, не существует сведений, которые указали бы на то, что образованию конкремента вертикальной части слезоотводящих путей предшествует патологический процесс в них. Кроме того, описанные клинические случаи удаления конкремента через естественные слезоотводящие пути, в ряде случаев позволяющие нивелировать слезотечение, подтверждают гипотезу, что конкрементообразование, по крайней мере в части случаев, имеет первичный характер.

На сегодняшний день нет убедительных объяснений, что конкременты вертикальной части слезоотводящих путей могут иметь как органическую (чаще), так и неорганическую (реже) природу, поэтому естественно, что и патогенез конкрементообразования в таком случае различен.

Накопленные знания относительно патогенеза конкрементообразования к настоящему моменту не позволяют сформулировать полную теорию развития этого явления. Относительно актиномикотических конкрементов горизонтальной части слезоотводящих путей интерес могут представлять исследования в области их химического анализа, дополненные исследованиями метаболизма Actinomyces. Аналогичные исследования относительно конкрементов вертикальной части слезоотводящих путей, а также изучение корреляции с особенностями клинического течения, а в дальнейшем разработка адекватных диагностических мероприятий позволят не только исследовать патогенез явления, но и разработать малоинвазивные и медикаментозные подходы к коррекции таких состояний.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: В.Я., Е.А.

Сбор и обработка материала: В.Я., Е.А.

Написание текста: В.Я.

Редактирование: Е.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.