Появление в начале 60-х годов прошлого столетия лазеров ознаменовало собой начало эры энергетической хирургии без вскрытия глазного яблока. Возможность доставки внутрь глаза высоких уровней плотности энергии разных длин волн в малом пятне, вплоть до десятков микрон в диаметре, при широком выборе длительности воздействия открыла невиданные ранее возможности для хирургического лечения на новом уровне точности многих заболеваний органа зрения. Некоторые хирургические вмешательства стало возможно проводить в амбулаторных условиях и в кратчайшие сроки. К таким лечебным воздействиям можно отнести использование лазерной микрохирургии для рассечения зрачковых мембран различного происхождения, дисцизию измененной задней капсулы хрусталика [1], иридэктомию при закрытоугольной глаукоме [2].
YAG-лазеры, позволяющие производить рассечение как пигментированных, так и непигментированных тканей без вскрытия глазного яблока, получили широкое распространение с начала 80-х годов прошлого века [3]. Процесс рассечения тканей YAG-лазером заключается в следующем: в точке фокусировки лазерного луча вследствие высокой энергии импульса создается плотность мощности луча, достаточная для создания оптического пробоя вещества. Возникновение оптического пробоя проявляется в виде вспышки плазмы, образующейся в результате отщепления электронов от атомов. Гидродинамическая ударная волна, формирующаяся на границе зоны концентрации энергии, производит разрыв окружающих тканей [4, 5].
Однако, несмотря на малую инвазивность лазерных вмешательств по сравнению с хирургическими, они также не лишены ряда побочных эффектов, связанных с распространением механической и тепловой энергии за пределы зоны предполагаемого воздействия [5, 6]. Из всего многообразия возможных побочных эффектов наибольшую опасность для функционирования органа зрения представляют изменения в критически важной для него макулярной зоне сетчатки. Большой клинический интерес представляет исследование изменений сетчатки в районе заднего полюса глаза после лазерного лечения удаленных от нее структур переднего отрезка глаза. Появление новых диагностических технологий значительно расширило возможности для прижизненной оценки состояния этой зоны сетчатки. С их помощью стало легче обнаруживать начальные стадии изменений сетчатой оболочки и прослеживать динамику их развития. Для определения и выявления изменений этой области, а также прижизненной клинической оценки этих изменений в настоящее время используют оптическую когерентную томографию (ОКТ). Данный способ ультраструктурного анализа и оценки изменений биологических тканей применяется в разных областях медицины. За последние десятилетия это исследование стало основным при определении клинического состояния макулярной области сетчатой оболочки глаза [7, 8]. Информация о состоянии ткани, получаемая с помощью ОКТ, является прижизненной, т.е. отражает не только структуру, но и ее функциональные особенности. Очень важна информация о структуре сетчатки, которую крайне сложно получить другими методами [9—11].
Цель исследования — оценка возможных изменений макулярной области сетчатки и толщины перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) по результатам динамического исследования параметров ОКТ после проведения лазерных операций в области иридохрусталиковой диафрагмы.
Материал и методы
С целью проанализировать возможные изменения центральной области сетчатки, которые могут быть индуцированы лазерными операциями в области иридохрусталиковой диафрагмы, нами были отобраны 34 артифакичных пациента (43 глаза) в возрасте от 48 до 70 лет, имеющих клинические признаки вторичной катаракты с максимально корригируемой остротой зрения не менее 0,3, и 28 пациентов (38 глаз) в возрасте от 45 до 72 лет с относительным зрачковым блоком (степень открытия угла передней камеры I—II по классификации Shaffer) [12]. У всех пациентов по результатам клинических и функциональных методов исследования отсутствовали признаки очаговой патологии в макулярной области, а также признаки глаукомной оптиконейропатии. Стандартное офтальмологическое обследование (визометрию, тонометрию, рефрактометрию, периметрию, биомикроскопию, гониоскопию, офтальмоскопию) и ОКТ у всех пациентов проводили до лазерного воздействия и через 1 ч, 1, 3, 7 сут, 1 и 6 мес после операции.
ОКТ сетчатки выполняли с помощью прибора RTVue-100 OCT (Optovue Inc., США) с исследованием толщины сетчатки в стандартных зонах по ETDRS (протокол сканирования ММ5), толщины перипапиллярного СНВС (протокол сканирования RNFL) и слоя ганглиозных клеток сетчатки (протокол сканирования GCC). ОКТ проводили в положении пациента сидя без расширения зрачка. Лучшая визуализация макулярной области достигалась при фиксации взгляда на точке фиксации взора. Индекс силы сигнала (SSI) использовался для контроля качества изображения. Изображения с SSI менее 50 были исключены.
Лазерную иридэктомию и лазерную дисцизию вторичной катаракты выполняли с помощью лазерного офтальмодеструктора LPULSA SYL-9000 Premio (LightMed, Тайвань) с импульсным режимом работы, излучением на длине волны 0,1064 мкм, энергией импульса 0,2—10 мДж, длительностью импульса 4 нс. Для подфокусировки лазерного луча использовали комплект лазеропрочных контактных линз типа Abraham (Ocular Instruments, США).
Для оценки нормальности распределения использовали критерий Колмогорова — Смирнова. Нормально распределенные показатели приведены в формате M±σ (M — средняя арифметическая величина, σ — стандартное отклонение); до и после вмешательства их сравнивали с использованием парного t-критерия Стьюдента. Соотношения параметров оценивали методами линейной регрессии и корреляционного анализа по Пирсону. Критический уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали равным 0,05.
Результаты
Лазерная дисцизия вторичной катаракты у всех пациентов прошла без осложнений с достоверным улучшением зрительных функций на следующий день после операции. Дальнейшая острота зрения за весь период наблюдения не изменялась; 8 (18,6%) пациентов (8 глаз) отмечали усиление плавающих помутнений в течение 1 нед после лазерного рассечения задней капсулы хрусталика.
У всех пациентов после лазерной иридэктомии осложнений также не наблюдалось. По данным гониоскопии, после операции угол передней камеры во всех случаях наблюдения открылся с визуализацией трабекулы — II—III степень по классификации Shaffer. В ближайшем после лазерной иридэктомии периоде на 2 (3%) глазах имела место гифема в виде мазков крови на радужке в области постлазерной колобомы. Ни в одном случае ухудшения зрительных функций не отмечалось.
Медикаментозное сопровождение преднамеренно не проводилось, предполагалось применение лекарственных препаратов только в случае наличия послеоперационных осложнений.
Через 1 ч после проведения лазерной дисцизии отмечалось повышение уровня ВГД (p>0,05) с последующим его снижением и нормализацией к 3-м суткам. У всех пациентов после выполнения лазерной иридэктомии отмечались постепенное снижение значений ВГД в течение 1 мес (p<0,05) и дальнейшая их стабилизация на весь период наблюдения. В обеих группах на протяжении всего исследования не отмечалось принципиального изменения толщины перипапиллярного СНВС и комплекса ганглиозных клеток (все p>0,05) (табл. 1—4).
Таблица 1. Толщина слоя ганглиозных клеток сетчатки (в мкм) до и после лазерной дисцизии вторичной катаракты (n=43)
| Показатель | До операции | 1 ч | 1 сут | 3 сут | 7 сут | 1 мес | 6 мес |
| Average | 94,33±6,52 | 93,88±7,23 | 94,01±6,75 | 94,04±5,29 | 94,66±6,35 | 93,92±6,46 | 94,19±7,41 |
| Superior | 94,78±6,18 | 94,74±7,27 | 94,63±6,80 | 94,46±5,97 | 94,23±6,83 | 94,28±6,12 | 94,89±7,02 |
| Inferior | 93,74±6,71 | 93,29±7,45 | 93,38±6,18 | 93,62±5,82 | 93,44±6,15 | 93,49±6,61 | 93,38±7,72 |
Примечание. Здесь и в табл. 2: average — средняя толщина слоя ганглиозных клеток сетчатки; superior — толщина в верхнем полушарии; inferior — толщина в нижнем полушарии.
Таблица 2. Толщина слоя ганглиозных клеток сетчатки (в мкм) до и после лазерной иридэктомии
| Показатель | До операции | 1 ч | 1 сут | 3 сут | 7 сут | 1 мес | 6 мес |
| Average | 94,14±6,23 | 93,87±5,41 | 94,16±6,03 | 94,03±6,03 | 94,06±6,26 | 94,71±6,03 | 93,52±6,57 |
| Superior | 94,72±6,18 | 94,33±5,94 | 93,92±7,05 | 93,35±5,30 | 94,84±5,39 | 94,78±5,79 | 93,83±6,08 |
| Inferior | 93,56±6,28 | 93,41±4,86 | 94,39±4,95 | 94,72±6,84 | 93,28±7,12 | 94,63±6,27 | 93,22±7,06 |
Таблица 3. Толщина слоя нервных волокон сетчатки (в мкм) до и после лазерной дисцизии вторичной катаракты
| Показатель | До операции | 1 ч | 1 сут | 3 сут | 7 сут | 1 мес | 6 мес |
| Average | 106,49±20,87 | 106,41±18,72 | 106,67±18,80 | 106,09±19,44 | 106,78±17,15 | 106,29±16,14 | 106,38±18,53 |
| Tempo | 89,35±17,11 | 89,13±19,28 | 88,39±18,41 | 89,74±17,32 | 89,10±18,93 | 88,63±18,27 | 89,02±16,56 |
| Superior | 127,82±20,09 | 128,14±18,19 | 127,97±17,88 | 128,21±18,77 | 128,46±16,42 | 128,46±18,58 | 128,82±16,18 |
| Nasal | 71,87±16,27 | 72,09±17,00 | 71,64±16,06 | 71,27±16,42 | 71,79±18,44 | 71,92±16,68 | 71,82±17,81 |
| Inferior | 137,19±16,21 | 137,47±20,64 | 135,63±15,62 | 135,20±16,23 | 135,85±16,93 | 135,71±15,88 | 135,98±16,32 |
| TU1 | 78,26±16,69 | 77,99±14,02 | 79,48±15,29 | 79,75±13,19 | 78,89±15,65 | 78,33±13,82 | 78,47±14,97 |
| TU2 | 107,91±18,64 | 108,18±15,54 | 108,79±14,26 | 108,39±14,49 | 107,55±13,55 | 108,88±16,64 | 108,89±12,63 |
| ST2 | 140,13±22,16 | 140,85±22,97 | 140,72±21,27 | 139,76±21,35 | 142,76±15,68 | 140,88±19,94 | 139,89±20,86 |
| ST1 | 132,93±28,15 | 133,02±26,59 | 130,53±26,96 | 132,91±27,37 | 134,61±26,09 | 131,48±25,67 | 131,14±25,84 |
| SN1 | 122,35±27,99 | 122,73±21,49 | 121,26±25,87 | 121,18±27,21 | 122,63±22,22 | 122,77±19,52 | 122,95±21,62 |
| SN2 | 119,74±23,76 | 119,23±19,37 | 119,96±17,09 | 120,85±22,41 | 119,19±17,09 | 119,33±15,35 | 120,23±14,85 |
| NU2 | 89,40±18,84 | 88,88±16,89 | 89,71±15,86 | 90,21±15,97 | 89,51±15,76 | 89,81±17,69 | 89,12±20,36 |
| NU1 | 61,87±11,79 | 61,92±12,25 | 62,51±18,62 | 62,09±17,05 | 61,94±17,02 | 61,33±13,67 | 61,31±17,28 |
| NL1 | 57,89±11,06 | 58,07±10,64 | 58,21±18,82 | 58,59±16,21 | 58,94±15,98 | 57,21±14,54 | 57,81±17,21 |
| NL2 | 78,67±15,89 | 78,51±14,57 | 78,43±18,66 | 77,71±16,71 | 77,04±17,26 | 78,76±14,43 | 78,14±17,82 |
| IN2 | 112,39±18,13 | 112,9±19,91 | 111,7±12,94 | 112,71±15,71 | 112,84±15,19 | 112,92±14,13 | 112,39±17,04 |
| IN1 | 132,71±23,56 | 132,3±20,32 | 131,4±14,93 | 132,15±18,24 | 131,02±15,29 | 132,93±13,12 | 132,37±18,09 |
| IT1 | 155,65±27,35 | 155,7±21,82 | 155,3±18,75 | 154,07±16,89 | 155,71±16,08 | 155,05±13,24 | 155,41±17,31 |
| IT2 | 148,91±26,09 | 148,6±25,78 | 147,3±20,98 | 147,12±26,72 | 148,08±16,29 | 148,75±15,61 | 148,11±17,52 |
| TL2 | 97,19±23,09 | 96,74±18,59 | 97,26±16,44 | 98,12±15,23 | 97,63±15,47 | 97,47±14,34 | 97,55±17,19 |
| TL1 | 71,62±14,25 | 70,30±10,86 | 70,86±16,02 | 72,44±15,07 | 71,58±14,68 | 71,31±14,69 | 71,08±16,47 |
Примечание. Average — средняя толщина перипапиллярного СНВС, tempo — средняя толщина в височном квадранте; superior — средняя толщина в верхнем квадранте; nasal — средняя толщина в носовом квадранте; inferior — средняя толщина в нижнем квадранте. TU1, TU2 — верхние сектора височного квадранта СНВС; ST1, ST2 — височные сектора верхнего квадранта СНВС; SN1, SN2 — назальные сектора верхнего квадранта СНВС; NU1, NU2 — верхние сектора назального квадранта СНВС; NL1, NL2 — нижние сектора назального квадранта СНВС; IN1, IN2 — назальные сектора нижнего квадранта СНВС; IT1, IT2 — височные сектора нижнего квадранта СНВС; TL1, TL2 — нижние сектора височного квадранта СНВС.
Таблица 4. Толщина перипапиллярного СНВС (в мкм) до и после лазерной иридэктомии
| Показатель | До операции | 1 ч | 1 сут | 3 сут | 7 сут | 1 мес | 6 мес | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Average | 106,03±20,79 | 105,90±21,22 | 106,09±21,39 | 106,49±21,94 | 104,62±21,72 | 105,92±23,53 | 105,90±23,31 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Tempo | 89,13±16,81 | 89,76±17,07 | 88,73±18,82 | 89,03±18,64 | 89,15±17,09 | 88,82±21,63 | 89,25±20,68 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Superior | 128,19±16,78 | 127,88±17,75 | 127,47±18,61 | 128,37±19,68 | 128,89±19,14 | 128,35±20,54 | 128,63±19,82 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Nasal | 71,22±16,69 | 71,59±16,87 | 71,49±16,38 | 71,76±17,15 | 71,48±16,07 | 71,34±18.39 | 71,19±17,31 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Inferior | 135,21±21,54 | 134,36±21,59 | 135,82±18,69 | 135,24±18,49 | 135,13±20,20 | 135,21±21,79 | 135,48±22,62 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| TU1 | 78,43±15,32 | 79,85±15,92 | 79,28±15,41 | 79,34±15,79 | 78,32±14,81 | 78,39±22,73 | 78,96±24,82 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| TU2 | 107,62±20,03 | 107,31±19,49 | Толщина сетчатки, по данным ОКТ, достоверно увеличилась через 1 ч после проведения лазерной дисцизии вторичной катаракты в фовеа и парафовеальных участках. Через 1 сут после лазерного воздействия толщина сетчатки вернулась к исходным значениям, кроме параназального квадранта, где она была достоверно выше, чем до операции. На 3-и сутки толщина сетчатки во всех участках нормализовалась и принципиально не изменялась на протяжении всего периода наблюдения (табл. 5). Таблица 5. Толщина сетчатки (в мкм) до и после лазерной дисцизии вторичной катаракты
Примечание. Fovea — средняя толщина сетчатки в фовеоле; parafovea — толщина сетчатки на отдалении от фовеолы 3 мм; perifovea — толщина сетчатки на отдалении от фовеолы 6 мм. Квадранты: superior (верхние, 46—135°); nasal (носовые, 136—225°); inferior (нижние, 226—315°) и tempo (темпоральные, 316—45°). Толщина сетчатки достоверно увеличилась через 1 ч после проведения лазерной иридэктомии в фовеа и парафовеальных участках и продолжала нарастать в течение 1 сут. На 3-и сутки толщина сетчатки в верхнем и нижнем парафовеальных квадрантах достоверно не отличалась от дооперационных значений, а толщина сетчатки в фовеа, параназальном и паратемпоральном квадрантах уменьшилась по сравнению с таковой на 1-х сутках, но продолжала оставаться значимо большей, чем до операции. Через 7 сут толщина сетчатки вернулась к исходным значениям и не изменялась на протяжении 6 мес наблюдения. Показатели толщины сетчатки в перифовеальных участках не претерпели существенных изменений после лазерного вмешательства (табл. 6). Таблица 6. Толщина сетчатки (в мкм) до и после лазерной иридэктомии
Примечание. * — p<0,05; Fovea — средняя толщина сетчатки в фовеоле; parafovea — толщина сетчатки на отдалении от фовеолы 3 мм: perifovea — толщина сетчатки на отдалении от фовеолы 6 мм. Квадранты: superior (верхние, 46—135°); nasal (носовые, 136—225°); inferior (нижние, 226—315°) и tempo (темпоральные, 316—45°). Небольшое утолщение сетчатки в раннем послеоперационном периоде субъективно не ощущалось пациентами, жалоб на снижение зрения и метаморфопсии они не предъявляли. Отмечена высокая корреляция между толщиной сетчатой оболочки в фовеа в послеоперационном периоде и суммарными значениями энергии, затраченной во время проведения лазерной дисцизии вторичной катаракты и лазерной иридэктомии, коэффициент корреляции составил 0,87 и 0,94 соответственно (p<0,05). ЗаключениеТаким образом, лазерные операции, проводимые в области иридохрусталиковой диафрагмы, оказывают лишь незначительное влияние на толщину сетчатки, измеряемую методом ОКТ, не влияют на толщину слоя ганглиозных клеток и толщину перипапиллярного СНВС и являются безопасными для центральной зоны сетчатки. Незначительные изменения толщины сетчатки субъективно не ощущаются пациентами, а, следовательно, дополнительная лекарственная терапия для профилактики макулярного отека после лазерной иридэктомии и лазерной дисцизии вторичной катаракты в неосложненных случаях не требуется. Учитывая высокую корреляцию между толщиной сетчатки в фовеа в послеоперационном периоде и суммарными значениями энергии лазерного воздействия, можно рекомендовать технику проведения лазерных операций в области иридохрусталиковой диафрагмы с минимальным количеством импульсов и минимальной достаточной энергией для достижения клинического эффекта. Если все же во время операции потребовались высокие значения суммарной лазерной энергии, то в раннем послеоперационном периоде рекомендовано назначение негормональных противовоспалительных средств. Участие авторов: Концепция и дизайн исследования: А.Ф., А.Б. Сбор и обработка материала: Н.Ф., А.А. Статистическая обработка данных: А.Ф. Написание текста: А.А. Редактирование: А.Б. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. The authors declare no conflicts of interest. Подтверждение e-mail На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте. Подтверждение e-mail Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь. |