Фахрутдинова А.Ф.

ГБУЗ «ГП №219 ДЗМ»

Ардамакова А.В.

ООО «МедикСити»

Федорук Н.А.

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней»

Большунов А.В.

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней»

Влияние лазерных операций в области иридохрусталиковой диафрагмы на толщину макулярной области и перипапиллярного слоя нервных волокон

Журнал: Вестник офтальмологии. 2020;136(6): 26-31

Просмотров : 305

Загрузок : 6

Как цитировать

Фахрутдинова А.Ф., Ардамакова А.В., Федорук Н.А., Большунов А.В. Влияние лазерных операций в области иридохрусталиковой диафрагмы на толщину макулярной области и перипапиллярного слоя нервных волокон. Вестник офтальмологии. 2020;136(6):26-31.
Fakhrutdinova AF, Ardamakova AV, Fedoruk NA, Bolshunov AV. Effects of laser operations in the iris-lens diaphragm area on the thickness of the macular region and peripapillary nerve fiber layer. Vestnik Oftalmologii. 2020;136(6):26-31.
https://doi.org/10.17116/oftalma202013606126

Авторы:

Фахрутдинова А.Ф.

ГБУЗ «ГП №219 ДЗМ»

Все авторы (4)

a:2:{s:4:"TEXT";s:65534:"a:2:{s:4:"TEXT";s:83110:"

Появление в начале 60-х годов прошлого столетия лазеров ознаменовало собой начало эры энергетической хирургии без вскрытия глазного яблока. Возможность доставки внутрь глаза высоких уровней плотности энергии разных длин волн в малом пятне, вплоть до десятков микрон в диаметре, при широком выборе длительности воздействия открыла невиданные ранее возможности для хирургического лечения на новом уровне точности многих заболеваний органа зрения. Некоторые хирургические вмешательства стало возможно проводить в амбулаторных условиях и в кратчайшие сроки. К таким лечебным воздействиям можно отнести использование лазерной микрохирургии для рассечения зрачковых мембран различного происхождения, дисцизию измененной задней капсулы хрусталика [1], иридэктомию при закрытоугольной глаукоме [2].

YAG-лазеры, позволяющие производить рассечение как пигментированных, так и непигментированных тканей без вскрытия глазного яблока, получили широкое распространение с начала 80-х годов прошлого века [3]. Процесс рассечения тканей YAG-лазером заключается в следующем: в точке фокусировки лазерного луча вследствие высокой энергии импульса создается плотность мощности луча, достаточная для создания оптического пробоя вещества. Возникновение оптического пробоя проявляется в виде вспышки плазмы, образующейся в результате отщепления электронов от атомов. Гидродинамическая ударная волна, формирующаяся на границе зоны концентрации энергии, производит разрыв окружающих тканей [4, 5].

Однако, несмотря на малую инвазивность лазерных вмешательств по сравнению с хирургическими, они также не лишены ряда побочных эффектов, связанных с распространением механической и тепловой энергии за пределы зоны предполагаемого воздействия [5, 6]. Из всего многообразия возможных побочных эффектов наибольшую опасность для функционирования органа зрения представляют изменения в критически важной для него макулярной зоне сетчатки. Большой клинический интерес представляет исследование изменений сетчатки в районе заднего полюса глаза после лазерного лечения удаленных от нее структур переднего отрезка глаза. Появление новых диагностических технологий значительно расширило возможности для прижизненной оценки состояния этой зоны сетчатки. С их помощью стало легче обнаруживать начальные стадии изменений сетчатой оболочки и прослеживать динамику их развития. Для определения и выявления изменений этой области, а также прижизненной клинической оценки этих изменений в настоящее время используют оптическую когерентную томографию (ОКТ). Данный способ ультраструктурного анализа и оценки изменений биологических тканей применяется в разных областях медицины. За последние десятилетия это исследование стало основным при определении клинического состояния макулярной области сетчатой оболочки глаза [7, 8]. Информация о состоянии ткани, получаемая с помощью ОКТ, является прижизненной, т.е. отражает не только структуру, но и ее функциональные особенности. Очень важна информация о структуре сетчатки, которую крайне сложно получить другими методами [9—11].

Цель исследования — оценка возможных изменений макулярной области сетчатки и толщины перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) по результатам динамического исследования параметров ОКТ после проведения лазерных операций в области иридохрусталиковой диафрагмы.

Материал и методы

С целью проанализировать возможные изменения центральной области сетчатки, которые могут быть индуцированы лазерными операциями в области иридохрусталиковой диафрагмы, нами были отобраны 34 артифакичных пациента (43 глаза) в возрасте от 48 до 70 лет, имеющих клинические признаки вторичной катаракты с максимально корригируемой остротой зрения не менее 0,3, и 28 пациентов (38 глаз) в возрасте от 45 до 72 лет с относительным зрачковым блоком (степень открытия угла передней камеры I—II по классификации Shaffer) [12]. У всех пациентов по результатам клинических и функциональных методов исследования отсутствовали признаки очаговой патологии в макулярной области, а также признаки глаукомной оптиконейропатии. Стандартное офтальмологическое обследование (визометрию, тонометрию, рефрактометрию, периметрию, биомикроскопию, гониоскопию, офтальмоскопию) и ОКТ у всех пациентов проводили до лазерного воздействия и через 1 ч, 1, 3, 7 сут, 1 и 6 мес после операции.

ОКТ сетчатки выполняли с помощью прибора RTVue-100 OCT (Optovue Inc., США) с исследованием толщины сетчатки в стандартных зонах по ETDRS (протокол сканирования ММ5), толщины перипапиллярного СНВС (протокол сканирования RNFL) и слоя ганглиозных клеток сетчатки (протокол сканирования GCC). ОКТ проводили в положении пациента сидя без расширения зрачка. Лучшая визуализация макулярной области достигалась при фиксации взгляда на точке фиксации взора. Индекс силы сигнала (SSI) использовался для контроля качества изображения. Изображения с SSI менее 50 были исключены.

Лазерную иридэктомию и лазерную дисцизию вторичной катаракты выполняли с помощью лазерного офтальмодеструктора LPULSA SYL-9000 Premio (LightMed, Тайвань) с импульсным режимом работы, излучением на длине волны 0,1064 мкм, энергией импульса 0,2—10 мДж, длительностью импульса 4 нс. Для подфокусировки лазерного луча использовали комплект лазеропрочных контактных линз типа Abraham (Ocular Instruments, США).

Для оценки нормальности распределения использовали критерий Колмогорова — Смирнова. Нормально распределенные показатели приведены в формате M±σ (M — средняя арифметическая величина, σ — стандартное отклонение); до и после вмешательства их сравнивали с использованием парного t-критерия Стьюдента. Соотношения параметров оценивали методами линейной регрессии и корреляционного анализа по Пирсону. Критический уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали равным 0,05.

Результаты

Лазерная дисцизия вторичной катаракты у всех пациентов прошла без осложнений с достоверным улучшением зрительных функций на следующий день после операции. Дальнейшая острота зрения за весь период наблюдения не изменялась; 8 (18,6%) пациентов (8 глаз) отмечали усиление плавающих помутнений в течение 1 нед после лазерного рассечения задней капсулы хрусталика.

У всех пациентов после лазерной иридэктомии осложнений также не наблюдалось. По данным гониоскопии, после операции угол передней камеры во всех случаях наблюдения открылся с визуализацией трабекулы — II—III степень по классификации Shaffer. В ближайшем после лазерной иридэктомии периоде на 2 (3%) глазах имела место гифема в виде мазков крови на радужке в области постлазерной колобомы. Ни в одном случае ухудшения зрительных функций не отмечалось.

Медикаментозное сопровождение преднамеренно не проводилось, предполагалось применение лекарственных препаратов только в случае наличия послеоперационных осложнений.

Через 1 ч после проведения лазерной дисцизии отмечалось повышение уровня ВГД (p>0,05) с последующим его снижением и нормализацией к 3-м суткам. У всех пациентов после выполнения лазерной иридэктомии отмечались постепенное снижение значений ВГД в течение 1 мес (p<0,05) и дальнейшая их стабилизация на весь период наблюдения. В обеих группах на протяжении всего исследования не отмечалось принципиального изменения толщины перипапиллярного СНВС и комплекса ганглиозных клеток (все p>0,05) (табл. 1—4).

Таблица 1. Толщина слоя ганглиозных клеток сетчатки (в мкм) до и после лазерной дисцизии вторичной катаракты (n=43)

Показатель

До операции

1 ч

1 сут

3 сут

7 сут

1 мес

6 мес

Average

94,33±6,52

93,88±7,23

94,01±6,75

94,04±5,29

94,66±6,35

93,92±6,46

94,19±7,41

Superior

94,78±6,18

94,74±7,27

94,63±6,80

94,46±5,97

94,23±6,83

94,28±6,12

94,89±7,02

Inferior

93,74±6,71

93,29±7,45

93,38±6,18

93,62±5,82

93,44±6,15

93,49±6,61

93,38±7,72

Примечание. Здесь и в табл. 2: average — средняя толщина слоя ганглиозных клеток сетчатки; superior — толщина в верхнем полушарии; inferior — толщина в нижнем полушарии.

Таблица 2. Толщина слоя ганглиозных клеток сетчатки (в мкм) до и после лазерной иридэктомии

Показатель

До операции

1 ч

1 сут

3 сут

7 сут

1 мес

6 мес

Average

94,14±6,23

93,87±5,41

94,16±6,03

94,03±6,03

94,06±6,26

94,71±6,03

93,52±6,57

Superior

94,72±6,18

94,33±5,94

93,92±7,05

93,35±5,30

94,84±5,39

94,78±5,79

93,83±6,08

Inferior

93,56±6,28

93,41±4,86

94,39±4,95

94,72±6,84

93,28±7,12

94,63±6,27

93,22±7,06

Таблица 3. Толщина слоя нервных волокон сетчатки (в мкм) до и после лазерной дисцизии вторичной катаракты

Показатель

До операции

1 ч

1 сут

3 сут

7 сут

1 мес

6 мес

Average

106,49±20,87

106,41±18,72

106,67±18,80

106,09±19,44

106,78±17,15

106,29±16,14

106,38±18,53

Tempo

89,35±17,11

89,13±19,28

88,39±18,41

89,74±17,32

89,10±18,93

88,63±18,27

89,02±16,56

Superior

127,82±20,09

128,14±18,19

127,97±17,88

128,21±18,77

128,46±16,42

128,46±18,58

128,82±16,18

Nasal

71,87±16,27

72,09±17,00

71,64±16,06

71,27±16,42

71,79±18,44

71,92±16,68

71,82±17,81

Inferior

137,19±16,21

137,47±20,64

135,63±15,62

135,20±16,23

135,85±16,93

135,71±15,88

135,98±16,32

TU1

78,26±16,69

77,99±14,02

79,48±15,29

79,75±13,19

78,89±15,65

78,33±13,82

78,47±14,97

TU2

107,91±18,64

108,18±15,54

108,79±14,26

108,39±14,49

107,55±13,55

108,88±16,64

108,89±12,63

ST2

140,13±22,16

140,85±22,97

140,72±21,27

139,76±21,35

142,76±15,68

140,88±19,94

139,89±20,86

ST1

132,93±28,15

133,02±26,59

130,53±26,96

132,91±27,37

134,61±26,09

131,48±25,67

131,14±25,84

SN1

122,35±27,99

122,73±21,49

121,26±25,87

121,18±27,21

122,63±22,22

122,77±19,52

122,95±21,62

SN2

119,74±23,76

119,23±19,37

119,96±17,09

120,85±22,41

119,19±17,09

119,33±15,35

120,23±14,85

NU2

89,40±18,84

88,88±16,89

89,71±15,86

90,21±15,97

89,51±15,76

89,81±17,69

89,12±20,36

NU1

61,87±11,79

61,92±12,25

62,51±18,62

62,09±17,05

61,94±17,02

61,33±13,67

61,31±17,28

NL1

57,89±11,06

58,07±10,64

58,21±18,82

58,59±16,21

58,94±15,98

57,21±14,54

57,81±17,21

NL2

78,67±15,89

78,51±14,57

78,43±18,66

77,71±16,71

77,04±17,26

78,76±14,43

78,14±17,82

IN2

112,39±18,13

112,9±19,91

111,7±12,94

112,71±15,71

112,84±15,19

112,92±14,13

112,39±17,04

IN1

132,71±23,56

132,3±20,32

131,4±14,93

132,15±18,24

131,02±15,29

132,93±13,12

132,37±18,09

IT1

155,65±27,35

155,7±21,82

155,3±18,75

154,07±16,89

155,71±16,08

155,05±13,24

155,41±17,31

IT2

148,91±26,09

148,6±25,78

147,3±20,98

147,12±26,72

148,08±16,29

148,75±15,61

148,11±17,52

TL2

97,19±23,09

96,74±18,59

97,26±16,44

98,12±15,23

97,63±15,47

97,47±14,34

97,55±17,19

TL1

71,62±14,25

70,30±10,86

70,86±16,02

72,44±15,07

71,58±14,68

71,31±14,69

71,08±16,47

Примечание. Average — средняя толщина перипапиллярного СНВС, tempo — средняя толщина в височном квадранте; superior — средняя толщина в верхнем квадранте; nasal — средняя толщина в носовом квадранте; inferior — средняя толщина в нижнем квадранте. TU1, TU2 — верхние сектора височного квадранта СНВС; ST1, ST2 — височные сектора верхнего квадранта СНВС; SN1, SN2 — назальные сектора верхнего квадранта СНВС; NU1, NU2 — верхние сектора назального квадранта СНВС; NL1, NL2 — нижние сектора назального квадранта СНВС; IN1, IN2 — назальные сектора нижнего квадранта СНВС; IT1, IT2 — височные сектора нижнего квадранта СНВС; TL1, TL2 — нижние сектора височного квадранта СНВС.

Таблица 4. Толщина перипапиллярного СНВС (в мкм) до и после лазерной иридэктомии

Показатель

До операции

1 ч

1 сут

3 сут

7 сут

1 мес

6 мес

Average

106,03±20,79

105,90±21,22

106,09±21,39

106,49±21,94

104,62±21,72

105,92±23,53

105,90±23,31

Tempo

89,13±16,81

89,76±17,07

88,73±18,82

89,03±18,64

89,15±17,09

88,82±21,63

89,25±20,68

Superior

128,19±16,78

127,88±17,75

127,47±18,61

128,37±19,68

128,89±19,14

128,35±20,54

128,63±19,82

Nasal

71,22±16,69

71,59±16,87

71,49±16,38

71,76±17,15

71,48±16,07

71,34±18.39

71,19±17,31

Inferior

135,21±21,54

134,36±21,59

135,82±18,69

135,24±18,49

135,13±20,20

135,21±21,79

135,48±22,62

TU1

78,43±15,32

79,85±15,92

79,28±15,41

79,34±15,79

78,32±14,81

78,39±22,73

78,96±24,82

TU2

107,62±20,03

107,31±19,49

108,81±19,63

108,78±22,15

107,27±20,16

108,28±26,41

Толщина сетчатки, по данным ОКТ, достоверно увеличилась через 1 ч после проведения лазерной дисцизии вторичной катаракты в фовеа и парафовеальных участках. Через 1 сут после лазерного воздействия толщина сетчатки вернулась к исходным значениям, кроме параназального квадранта, где она была достоверно выше, чем до операции. На 3-и сутки толщина сетчатки во всех участках нормализовалась и принципиально не изменялась на протяжении всего периода наблюдения (табл. 5).

Таблица 5. Толщина сетчатки (в мкм) до и после лазерной дисцизии вторичной катаракты

Показатель

До операции

1 ч

1 сут

3 сут

1 нед

1 мес

6 мес

Fovea

242,49±17,64*

246,93±19,49*

243,28±16,34

242,29±16,66

243,11±14,58

242,36±15,87

241,94±16,38

Parafovea

311,46±13,94*

313,76±16,77*

312,64±15,25*

311,18±15,55

311,44±14,47

311,60±13,54

311,70±13,25

Paratempo

306,39±14,74*

309,04±16,72*

307,57±19,29

306,64±18,62

305,67±15,44

306,62±14,88

307,49±14,37

Parasuperior

313,63±14,48*

315,65±15,83*

313,55±13,29

313,02±14,87

312,91±15,36

313,34±13,92

313,71±12,85

Paranasal

316,39±12,23*

319,71±19,48*

318,72±13,04*

315,81±14,29

316,24±13,47

316,28±11,83

316,13±11,38

Parainferior

309,44±14,29

310,61±15,04

310,72±15,38

309,24±14,41

310,94±13,59

310,16±13,52

309,45±14,41

Perifovea

269,83±13,72

269,64±14,13

269,19±14,42

269,36±13,30

269,36±13,85

268,96±13,73

269,65±13,60

Peritempo

271,86±13,79

272,13±12,37

272,03±14,22

271,73±13,28

270,91±13,39

271,39±13,81

271,26±13,24

Perisuperior

267,58±12,92

266,84±14,39

266,19±13,04

267,85±13,39

266,84±14,72

266,28±13,34

267,43±13,05

Perinasal

274,23±11,84

274,25±11,77

273,98±13.03

274,73±11,22

273,45±12,81

273,58±12,34

274,62±12,74

Periinferior

265,65±16,33

265,34±17,98

264,55±17,38

265,03±15,29

266,22±14,48

264,57±15,42

265,29±15,38

Примечание. Fovea — средняя толщина сетчатки в фовеоле; parafovea — толщина сетчатки на отдалении от фовеолы 3 мм; perifovea — толщина сетчатки на отдалении от фовеолы 6 мм. Квадранты: superior (верхние, 46—135°); nasal (носовые, 136—225°); inferior (нижние, 226—315°) и tempo (темпоральные, 316—45°).

Толщина сетчатки достоверно увеличилась через 1 ч после проведения лазерной иридэктомии в фовеа и парафовеальных участках и продолжала нарастать в течение 1 сут. На 3-и сутки толщина сетчатки в верхнем и нижнем парафовеальных квадрантах достоверно не отличалась от дооперационных значений, а толщина сетчатки в фовеа, параназальном и паратемпоральном квадрантах уменьшилась по сравнению с таковой на 1-х сутках, но продолжала оставаться значимо большей, чем до операции.

Через 7 сут толщина сетчатки вернулась к исходным значениям и не изменялась на протяжении 6 мес наблюдения.

Показатели толщины сетчатки в перифовеальных участках не претерпели существенных изменений после лазерного вмешательства (табл. 6).

Таблица 6. Толщина сетчатки (в мкм) до и после лазерной иридэктомии

Показатель

До операции

1 ч

1 сут

3 сут

1 нед

1 мес

6 мес

Fovea

235,54±13,32*

244,23±17,87*

249,31±16,09*

242,16±16,34*

235,91±13,43

235,67±13,18

235,18±12,21

Parafovea

309,60±15,61*

314,92±19,05*

317,29±17,36*

313,13±17,25*

310,57±13,79

309,80±14,83

309,54±13,55

Paratempo

304,14±13,75*

312,34±17,31*

316,72±21,23*

309,34±19,26*

305,23±13,18

304,61±12,72

304,17±16,72

Parasuperior

311,39±18,23*

315,26±19,52*

316,37±17,48*

313,73±15,82*

312,02±15,91

311,31±18,33

311,57±12,29

Paranasal

310,45±12,64*

316,37±20,62*

320,61±17,28*

315,81±17,42*

311,83±13,27

311,16±13,33

310,18±12,37

Parainferior

312,43±17,82*

315,72±18,73*

315,44±13,43*

313,65±16,49*

313,21±12,78

312,12±14,92

312,26±12,83

Perifovea

269,36±14,42

269,72±14,31

269,14±14,58

269,10±14,69

269,09±14,09

269,36±13,60

269,25±14,64

Peritempo

273,49±12,68

274,82±15,69

273,96±14,85

273,82±16,93

272,63±14,57

273,64±16,72

273,43±13,54

Perisuperior

265,72±15,85

265,25±14,84

266,06±14,73

265,16±13,37

265,45±14,76

265,71±12,41

265,82±13,77

Perinasal

273,58±14,39

274,11±12,44

273,26±13,56

273,37±14,05

273,82±12,41

273,69±11,79

273,54±14,32

Periinferior

264,64±14,74

264,69±14,25

263,27±15,18

264,03±14,39

264,46±14,62

264,41±13,48

264,21±16,92

Примечание. * — p<0,05; Fovea — средняя толщина сетчатки в фовеоле; parafovea — толщина сетчатки на отдалении от фовеолы 3 мм: perifovea — толщина сетчатки на отдалении от фовеолы 6 мм. Квадранты: superior (верхние, 46—135°); nasal (носовые, 136—225°); inferior (нижние, 226—315°) и tempo (темпоральные, 316—45°).

Небольшое утолщение сетчатки в раннем послеоперационном периоде субъективно не ощущалось пациентами, жалоб на снижение зрения и метаморфопсии они не предъявляли.

Отмечена высокая корреляция между толщиной сетчатой оболочки в фовеа в послеоперационном периоде и суммарными значениями энергии, затраченной во время проведения лазерной дисцизии вторичной катаракты и лазерной иридэктомии, коэффициент корреляции составил 0,87 и 0,94 соответственно (p<0,05).

Заключение

Таким образом, лазерные операции, проводимые в области иридохрусталиковой диафрагмы, оказывают лишь незначительное влияние на толщину сетчатки, измеряемую методом ОКТ, не влияют на толщину слоя ганглиозных клеток и толщину перипапиллярного СНВС и являются безопасными для центральной зоны сетчатки. Незначительные изменения толщины сетчатки субъективно не ощущаются пациентами, а, следовательно, дополнительная лекарственная терапия для профилактики макулярного отека после лазерной иридэктомии и лазерной дисцизии вторичной катаракты в неосложненных случаях не требуется. Учитывая высокую корреляцию между толщиной сетчатки в фовеа в послеоперационном периоде и суммарными значениями энергии лазерного воздействия, можно рекомендовать технику проведения лазерных операций в области иридохрусталиковой диафрагмы с минимальным количеством импульсов и минимальной достаточной энергией для достижения клинического эффекта. Если все же во время операции потребовались высокие значения суммарной лазерной энергии, то в раннем послеоперационном периоде рекомендовано назначение негормональных противовоспалительных средств.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.Ф., А.Б.

Сбор и обработка материала: Н.Ф., А.А.

Статистическая обработка данных: А.Ф.

Написание текста: А.А.

Редактирование: А.Б.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail