Разнообразие причин, которые требуют замены интраокулярной линзы (ИОЛ), обуславливает разнообразие подходов к данному хирургическому вмешательству. Выбор модели интраокулярной линзы (ИОЛ), материала, из которого изготовлена линза, методики операции во многом зависит от причины, потребовавшей проведения реимплантации ИОЛ [1—4]. На современном уровне развития факохирургии при наличии показаний к реимплантации ИОЛ хирургу необходимо перед операцией решить три основных вопроса:
1. Какую модель ИОЛ и методику реимплантации выбрать?
2. Выполнять шовную или бесшовную фиксацию вновь имплантируемой ИОЛ?
3. В случае децентрации и/или дислокации ИОЛ какое вмешательство будет лучше — репозиция ИОЛ с соответствующей дополнительной фиксацией или реимплантация ИОЛ? [1, 3, 5—8].
Основной причиной, которая вызывает необходимость замены ИОЛ, остаются такие позиционные осложнения, как децентрация и дислокация ИОЛ. Определяющую роль в выявлении и оценке позиционных осложнений играет ультразвуковая биомикроскопия (УБМ), которая на современном хирургическом уровне является обязательным специальным методом диагностики у таких больных [3, 9—12]. Высокий риск децентрации и дислокации ИОЛ на современном уровне развития хирургических технологий имеет внутрикапсульная имплантация искусственного хрусталика в условиях псевдоэксфолиативного синдрома [6, 13—17]. При этом хирург сталкивается с дилеммой, что лучше — произвести репозицию капсульного мешка с расположенной в нем линзой или менее травматичной будет реимплантация ИОЛ. В значительной степени это определяется положением дислоцированного комплекса «капсульный мешок + ИОЛ», что подтверждается данными УБМ [3—6, 8, 10].
Развитие хирургических технологий значительно расширило спектр моделей и методов имплантации ИОЛ, но одновременно существенно повысило требования к качеству зрения после хирургического вмешательства, в том числе после повторного по поводу замены ИОЛ. При децентрации и дислокации комплекса «капсульный мешок+ИОЛ» или имплантированных в цилиарную борозду ИОЛ на современном технологическом уровне для замены ИОЛ чаще всего применяют ирис-кло-линзы с ретропупиллярной фиксацией или ретропупиллярные ИОЛ с транссклеральной фиксацией [7, 9, 18, 19]. И тот и другой метод по данным сравнительных исследований дают практически одинаковые функциональные результаты, но соответственно имеют определенные различия по влиянию на внутриглазные структуры и послеоперационные осложнения [8, 20]. С целью снижения травматичности вмешательства, уменьшения тракций на связочный аппарат хрусталика и предупреждения возможных осложнений при удалении из капсульного мешка имплантированной ранее ИОЛ рекомендуется применять вископрепарат для разделения фиброзно измененных листков передней и задней капсулы хрусталика вокруг гаптического элемента. Этот метод по данным авторов позволяет удалять эластичную ИОЛ без ее разделения на фрагменты через минимальный разрез фиброзной оболочки [21].
В европейских странах в последние годы отмечается явная тенденция к более широкому применению ирис-кло-линз при замене ИОЛ [9, 18]. По данным M. de Rojas и соавторов в Испании в ходе реимплантации ирис-кло-линзы использовались в 63,8% случаев, что намного чаще по сравнению с транссклеральной бесшовной фиксацией или вторичной имплантацией в капсульный мешок, при этом последняя часто бывает исходно невозможной. [3].
Преимущества ретропупиллярной фиксации вновь имплантируемой ИОЛ доказаны в многочисленных публикациях. Однако, как для ирис-кло-линз, так и для эластичных ИОЛ с транссклеральной фиксацией характерна проблема, связанная с контактом и соотвественно с повреждением задней поверхности радужки, в частности, ее пигментного листка. Прежде всего это выражается в развитии синдрома дисперсии пигмента радужки («iris chafing» синдром), который проявляется хроническим увеитом и в определенном проценте случаев вторичной глаукомой. На сегодняшний день остается неясным вопрос о сравнительном влиянии ирис-кло-линз и эластичных ИОЛ с транссклеральной фиксацией на заднюю поверхность радужной оболочки [22—25].
Захват задней поверхности радужки фиксирующим элементом ирис-кло ИОЛ ведет к атрофии стромы, разрушению пигментного слоя в этом месте и дисперсии пигмента, а также, по данным иридоангиографии, к перифокальной воспалительной реакции [18, 22, 23].
Контакт гибких опорных элементов и/или оптики вновь имплантируемой эластичной ИОЛ с задней поверхностью радужки в свою очередь также травмирует ее пигментный листок, что вызывает развитие синдрома дисперсии пигмента радужки («iris chafing» синдром). При значительной дисперсии пигмента радужка становится полупрозрачной, со значительными по площади участками практически полностью разрушенного пигментного слоя. Разрушение пигментного слоя ведет к хроническому увеиту, который в ряде случаев сопровождается развитием отека макулы и зачастую приводит к появлению вторичной глаукомы из-за отложения гранул пигмента в трабекуле [10, 24, 25].
Однако, как показали специальные исследования, развитие синдрома дисперсии пигмента радужки не всегда сопровождается вторичной пигментной глаукомой. Выраженные проявления «iris chafing» синдрома были отмечены в 16% случаев, а развитие вторичной глаукомы при этом лишь в 2% [24, 26]. С целью предупреждения контакта ИОЛ с задней поверхностью радужки помимо ангуляции гаптики предложены современные эластичные ИОЛ с конструкцией опорных элементов, которые снижают вероятность развития вращательного момента и соответственно контакта ИОЛ с задней поверхностью радужки. Данные модели ИОЛ также способствуют предупреждению развития синдрома захвата оптики зрачком [7, 25, 27].
Несмотря на значительное количество публикаций, посвященных преимуществам ретропупиллярной фиксации ирис-кло-линз [9, 18, 28—30], необходимо отметить, что имплантация данного типа ИОЛ в переднюю камеру сохраняет, согласно различным исследованиям, достаточно высокое и устойчивое число сторонников благодаря простоте и малотравматичности самого хирургического вмешательства [30, 31].
При необходимости замены современных переднекамерных ИОЛ основным методом, согласно практически единодушному мнению хирургов, является их замена на ИОЛ с ретропупиллярной фиксацией [7, 8, 20].
Актуальным вопросом на сегодняшний день, по данным литературы, является проблема адекватного выбора в зависимости от клинической ситуации реимплантации с транссклеральной шовной или бесшовной фиксацией. При этом в последние годы увеличивается число реимплантаций ИОЛ с бесшовной транссклеральной фиксацией [3, 7, 32—34].
Помимо децентрации и дислокации ИОЛ, другими наиболее частыми причинами реимплантации искусственного хрусталика в настоящее время являются рефракционные погрешности, сопровождающиеся выраженным дискомфортом, а также синдром Эллингсона (увеит-глаукома-гифема), причем зачастую с неполным симптомокомплексом [3, 7, 11, 12, 35, 36]. В последнее время, согласно специальным исследованиям, отмечается тенденция к увеличению частоты случаев реимплантации ИОЛ, связанной с неудовлетворенностью пациентов рефракционным результатом операции. По некоторым данным, рефракционные проблемы уже стали наиболее частой причиной замены ИОЛ. В особенности это относится к применению мультифокальных ИОЛ, когда требования к точности послеоперационной рефракции существенно выше [11, 20, 35—37].
Часто значительные рефракционные погрешности бывают после проведения факоэмульсификации катаракты на глазах, где ранее было выполнено то или иное кераторефракционное вмешательство. Имеются сообщения о повышении точности окончательного рефракционного результата при использовании piggyback ИОЛ с возможной заменой расположенной кпереди линзы вторым этапом хирургического вмешательства. Кроме того, для коррекции рефракционных погрешностей после первой операции, помимо реимплантации ИОЛ или эксимерлазерных вмешательств на роговице, также используют имплантацию второй линзы по типу piggyback ИОЛ. При этом отмечается, что имплантация второй ИОЛ менее травматична по сравнению с заменой искусственного хрусталика [38—42]. Есть также предложение не выполнять сразу имплантацию piggyback ИОЛ при факоэмульсификации у больных с короткой переднезадней осью или у пациентов после кераторефракционной хирургии, а производить отсроченную имплантацию второй ирис-кло-линзы с ретропупиллярной фиксацией или ИОЛ с фиксацией в цилиарной борозде, что повышает точность окончательного рефракционного результата вмешательства, а также является менее травматичным вмешательством по сравнению с реимплантацией piggyback ИОЛ [43—45].
Достаточно частой проблемой внекапсульной или смешанной ретропупиллярной фиксации ИОЛ является дисперсия пигмента радужки с развитием вторичной глаукомы и/или хронического увеита, что требует в большинстве случаев замены ИОЛ как наиболее радикального метода устранения данной проблемы наряду с антиглаукомной операцией [12, 46, 47].
В редких случаях синдром дисперсии пигмента может развиваться и при внутрикапсульной фиксации ИОЛ, что также требует замены линзы и снижения тем или иным способом уровня внутриглазного давления [47, 48]. Интересные данные приводит H. Rabie и соавт. [47], описывая серию случаев успешного лечения вторичной пигментной глаукомы, развившейся после имплантации в цилиарную борозду моноблочных акриловых ИОЛ (Alcon SA60AT), путем замены их на трехкомпонентные ИОЛ с ангулированной гаптикой. Во всех случаях, по данным автора, получено снижение внутриглазного давления и уменьшение дисперсии пигмента радужки после реимплантации.
При коррекции афакии гидрофильными линзами наиболее частой причиной, требующей их замены, как правило, на гидрофобную эластичную линзу, является помутнение оптики гидрофильной ИОЛ [11, 37, 49]. Частота замены гидрофильных ИОЛ вследствие их помутнения достигает, по некоторым данным, 46% от общего числа всех реимплантаций ИОЛ [50]. Силиконовые и гидрофильные акриловые линзы различаются по характерным для них типам помутнений, но при этом и те и другие нуждаются в замене в случае нарушений прозрачности оптики [49, 51, 52]. Для силиконовых ИОЛ наиболее типичной причиной их замены являются кальцификация поверхности оптики и позиционные осложнения [11, 49].
В то же время гидрофильные ИОЛ способствуют, по данным некоторых исследователей, повышению результатов имплантации ИОЛ на фоне увеита, а замена гидрофобной линзы на гидрофильную позволяет успешно купировать хронический увеит при артифакии [53—56]. Более эффективным способом лечения хронического послеоперационного увеита, в том числе при синдроме Эллингсона, является реимплантация ИОЛ с применением линзы с модифицированной, в частности, с гепаринизированной поверхностью. Такие ИОЛ находят применение и при первичной имплантации на фоне сахарного диабета и при увеальных катарактах [57—60].
Замена ИОЛ имеет весьма широкий спектр осложнений, в основном характерных в целом для внекапсульной имплантации искусственного хрусталика. Наиболее частым осложнением реимплантации ИОЛ является отек макулы. Его частота, по данным специальных исследований, составляет от 7,8 до 15% [3, 4, 18, 20]. Результаты специального сравнительного исследования показали снижение частоты макулярного отека в среднем в 3 раза при ретропупиллярной фиксации современных ирис-кло-линз по сравнению с препупиллярной имплантацией аналогичных ИОЛ [30].
Имплантация ирис-кло ИОЛ, по данным большинства исследователей, связана с меньшим риском развития отека макулы по сравнению с ангулярной и зрачковой фиксацией ИОЛ. При этом ретропупиллярная имплантация ирис-кло ИОЛ способствует значительному уменьшению частоты развития и степени тяжести данного осложнения. Результаты иридоангиографии после имплантации современных моделей ирис-кло-линз показывают незначительные изменения в радужной оболочке по сравнению с переднекамерной, зрачковой и шовной ирис-фиксацией. [18, 19, 61]. По данным сравнительного исследования частота макулярного отека не имеет существенных различий при репозиции комплекса «капсульный мешок+ИОЛ» и реимплантации с ретропупиллярной фиксацией ирис-кло-линзы [4]. Однако в других исследованиях отмечена более высокая частота развития отека макулы после реимплантации ИОЛ по сравнению с репозицией комплекса «капсульный мешок+ИОЛ», что важно учитывать при выборе тактики хирургического лечения [6, 8].
В большинстве публикаций, посвященных анализу осложнений реимплантации ИОЛ, показано, что ретропупиллярная фиксация современных ирис-кло-линз (Артисан) сопровождается меньшими морфофункциональными изменениями, прежде всего в радужной оболочке, по сравнению с препупиллярной, что подтверждают результаты иридоангиографии. Степень потери клеток эндотелия роговицы при ретропупиллярной фиксации оказывается ниже по сравнению с препупиллярной. Частота основных осложнений, таких как гипертензия и вторичная глаукома, хронический увеит, буллезная дистрофия роговицы, существенно ниже при фиксации ирис-кло-линзы за радужкой [18, 19, 22, 30].
Осложнения, связанные с наличием фиксирующего узла при шовной транссклеральной фиксации, побуждают в последнее время хирургов все чаще прибегать к бесшовным методам реимплантации ИОЛ. Помимо ретропупиллярной ирис-кло-линзы все большее распространение получают различные методы бесшовной транссклеральной фиксации, которые не приводят к типичным для шовной транссклеральной фиксации осложнениям [32, 33, 56]. Так, по данным de M. Rojas и соавт. [3], шовная транссклеральная фиксация при реимплантации ИОЛ в период с 2010 по 2018 г. была использована только в 0,7%. С целью более надежной фиксации вновь имплантируемой ИОЛ предлагается применять специальный биоклей, которым покрывается гаптический элемент в склеральном тоннеле [7, 32—34, 62].
Данные литературы показывают увеличение в последние годы частоты выполнения реимплантации ИОЛ, что во многом связано с повышением требований к качеству зрения при артифакии и значительным уменьшением количества осложнений при этом вмешательстве благодаря совершенствованию хирургических технологий. Существенно возросло количество реимплантаций ИОЛ по поводу рефракционных проблем артифакии, в особенности при имплантации мультифокальных ИОЛ в ходе первого хирургического вмешательства. В значительной степени нерешенным вопросом остается адекватный выбор между репозицией и реимплантацией ИОЛ у пациентов с позиционными осложнениями артифакии, а также обоснованный выбор модели и способа фиксации вновь имплантируемой линзы в случаях замены ИОЛ. Анализ данных литературы показывает заметное увеличение числа сторонников применения ретропупиллярной фиксации ирс-кло-линзы при реимплантации ИОЛ.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.