Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) — это заболевание центральной области глазного дна, характеризующееся прогрессирующим необратимым поражением фотоактивной зоны сетчатки и приводящее к потере зрения и инвалидизации среди населения старше 50 лет [1—3]. Этиопатогенез ВМД является многофакторным и включает в себя такие компоненты, как генетическая предрасположенность, липофусциогенез, друзогенез, хроническое воспаление и неоваскуляризация [4—8]. Учитывая распространенность данной патологии и возможность перехода ее начальной стадии в позднюю с потерей центрального зрения, проблема раннего выявления ВМД является актуальной в современной офтальмологии [9—11].
Определенное значение в диагностике ВМД до сих пор придается сбору жалоб и анамнеза [12]. Пациенты могут отмечать как микросимптомы в виде незначительного снижения зрения и зрительного дискомфорта, знаменующие начальную стадию заболевания, так и признаки более продвинутых стадий ВМД (промежуточной и поздней): микро- и макропсии, а также метаморфопсии и положительные скотомы в центральной части поля зрения. Однако ведущими методами диагностики ВМД, безусловно, являются инструментальные. Важное место среди них занимает исследование зрительных функций методами визометрии и статической периметрии в различных модификациях [13, 14]. В число рутинных клинических методик исследования при ВМД входит офтальмоскопия — прямая и в обратном виде. Более высокой чувствительностью обладает биомикроофтальмоскопия с линзой Гольдмана [15], однако она уступает прецизионным высокоточным методикам [16]. К ним относятся флюоресцентная ангиография (ФАГ) с введением флюоресцеина и индоциана зеленого, оптическая когерентная томография (ОКТ), в том числе с функцией ангиографии, и исследование аутофлюоресценции (АФ) [11, 17].
АФ глазного дна — это явление, основанное на способности определенных флюорофоров, содержащихся в сетчатке, создавать флюоресценцию под воздействием коротко- или длинноволнового света. Изучение АФ представляет собой неинвазивный метод оценки состояния пигментного эпителия сетчатки (ПЭС) in vivo в процессе старения и при различной патологии глазного дна [18]. Многие отечественные и зарубежные авторы в диагностике ранних стадий ВМД отдают предпочтение исследованию АФ, поскольку данный метод имеет ряд преимуществ перед другими. К этим преимуществам относятся возможность многократного проведения (что ценно не только для скрининг-исследования, но и с точки зрения динамического наблюдения за ПЭС), относительная простота технического выполнения и достаточно высокая информативность [14, 19—21].
Воздействие возбуждающего света с длиной волны 488 нм на липофусцин, содержащийся в ПЭС, вызывает коротковолновую АФ глазного дна. Накопление липофусцина в клетках пигментного эпителия может быть обусловлено естественным инволюционным или патологическим процессом. Одной из важных функций ПЭС является фагоцитоз наружных сегментов фоторецепторов и их переработка в лизосомальном аппарате своих клеток. Часть вещества, не подвергающаяся химическому разложению и накапливающаяся в лизосомальном аппарате клеток ПЭС, представлена липофусцином [22]. Результаты спектрофотометрических исследований F.C. Delori и соавт. [23, 24] показали прямую зависимость интенсивности аутофлюоресценции in vivo от содержания липофусцина в клетках ПЭС. Кроме того, была определена связь между высоким уровнем липофусцина и дегенерацией клеток ПЭС и расположенных рядом фоторецепторов [25]. Некоторые авторы считают основным фактором развития ВМД именно поражение ПЭС [19, 26—28]. Они полагают, что образование и накопление липофусциновых гранул (ЛГ) в клетках ретинального эпителия происходит в связи с избыточной фагоцитарной активностью ПЭС, что далее запускает механизм развития ВМД [19, 29—31].
Следует отметить, что явление АФ характерно не только для структур глазного дна. Наличие «собственной флюоресценции» было описано А.М. Водовозовым и А.В. Петраевским в 1978 г. среди периваскулярных феноменов в бульбарной конъюнктиве у пациентов с сахарным диабетом [32]. Ими было отмечено, что гиалиноподобные отложения в виде каплевидных вкраплений в конъюнктиве и лимбе, а также студенистая гиперплазия, нередко встречающиеся у больных с сосудистой патологией, обладают яркой собственной флюоресценцией в условиях съемки с установленными возбуждающим и барьерным фильтрами для флюоресцентной ангиографии. Дальнейшие исследования показали отсутствие связи между наличием студенистой гиперплазии конъюнктивы, степенью ее выраженности и особенностями течения сахарного диабета или состоянием глазного дна [33]. В то же время значительное учащение данного признака было зафиксировано с возрастом, что приводит к предположению о наблюдении процессов, аналогичных сенильному липофусциногенезу, протекающему в ПЭС, поскольку известно, что роговица и конъюнктива могут накапливать липофусцин при старении и при некоторых патологических состояниях [34, 35].
Возвращаясь к вопросу об образовании и накоплении флюорофоров в сетчатке, нельзя не упомянуть о другой важной функции ПЭС — регенерации витамина А (ретиналя) в процессе зрительного цикла. Нарушение превращения ретиналя в наружных сегментах фоторецепторов и клетках ПЭС приводит к избыточному накоплению флюорофоров в ЛГ. Под действием света запускаются процессы фотоокисления и фотодеградации самого агрессивного флюорофора А2Е (пиридиниума бисретиноида) с образованием фототоксичных продуктов, что является следующим пусковым механизмом в развитии ВМД. При старении и дегенерации сетчатки содержание и соотношение различных флюорофоров и/или групп флюорофоров в ЛГ ПЭС может варьировать [19, 36]. Сигнал АФ глазного дна может быть записан при помощи модифицированных фундус-камер, оптических когерентных томографов с функцией АФ и конфокальной сканирующей лазерной офтальмоскопии. На сегодняшний день доступным в клинической практике конфокальным сканирующим лазерным офтальмоскопом является гейдельбергский ретинальный ангиограф [16, 37, 38]. Прибор может работать в режиме с индоцианом зеленым без введения контрастного вещества и позволяет получить АФ глазного дна в части спектра, близкой к инфракрасному, поскольку используется длина волны возбуждающего света 787 нм. Последние данные литературы указывают на то, что источниками такой длинноволновой АФ выступают меланин и меланолипофусцин в клетках ПЭС, а также меланин в слоях хориокапилляров [16, 39—42]. Коротковолновая АФ глазного дна отражает состояние только ПЭС. Исследование АФ в инфракрасном режиме длин волн позволяет оценить состояние глубжележащих слоев, включая хориоидею. Сочетание двух режимов исследования в разном диапазоне длин волн может дать более полное представление о состоянии комплекса «ПЭС — хориокапилляры» [16, 37]. Новейшие конфокальные сканирующие офтальмоскопы способны не только выполнять цифровую ангиографию с флюоресцеином/индоцианином зеленым, но и регистрировать АФ, строить изображения в бескрасном и инфракрасном спектре, а также выполнять спектральную ОКТ на одном приборе [16, 37].
Для корректной интерпретации данных исследования АФ необходима систематизация выявляемых этим методом изменений на глазном дне. В 2005 г. A. Bindewold и соавт. [43] предложили классификацию паттернов АФ, которая используется и в настоящее время. Согласно данной классификации, помимо нормальной АФ выделяют минимальные изменения АФ, фокальное усиление АФ, а также различные варианты патологических паттернов: пятнистый, линейный, крапчатый, сетчатый и кружевоподобный.
На кафедре офтальмологии с клиникой СПбГМУ имени академика И.П. Павлова было проведено исследование по сравнительной оценке использования конфокальной сканирующей лазерной офтальмоскопии и ОКТ у пациентов с сухой формой ВМД [16]. Применяя в своей работе вышеупомянутую классификацию, авторы установили, что в сетчатке при сухой форме ВМД с минимальными изменениями чаще встречалось фокальное усиление АФ, а в более развитых случаях неэкссудативной формы заболевания выявлялись крапчатые и кружевоподобные паттерны АФ. Следует отметить, что данные исследования АФ не только подтверждали результаты офтальмоскопии и фотографирования глазного дна, но и дополняли представления о состоянии ПЭС, поскольку при этом фиксировались изменения, которые невозможно было зарегистрировать ни одним другим доступным методом. К ним относились, например, зоны гиперфлюоресценции, соседствующие с полем географической атрофии. Именно они, как полагают авторы, указывают наиболее вероятное направление расширения зоны атрофии при прогрессирующем течении болезни [16].
При изучении АФ-картины глазного дна у пациентов с миопией и дистрофическими изменениями в центральной области глазного дна было показано, что увеличение площади гипоаутофлюоресценции происходит не только при увеличении аксиальных размеров глаза, но и при старении организма, что, по мнению исследователей, требует динамического наблюдения пациентов с миопией на протяжении всей жизни, а не только в период прогрессирования заболевания, связанного с ростом глаза в молодом возрасте [44, 45].
Исследования при начальных стадиях ВМД выявили наличие интактной АФ-картины и жизнеспособности ретинального пигментного эпителия, что обеспечивает возможность обновления наружных сегментов фоторецепторов, а следовательно, хороший прогноз и благоприятную перспективу лечения [46]. При наличии хориоретинальной неоваскуляризации данные изучения АФ позволяют определить ее действительные размеры и состояние ПЭС. При далекозашедшей стадии ВМД сниженная АФ означает функциональную гибель пигментного эпителия и фоторецепторов, а перспективы лечения крайне сомнительны [45, 47]. Особый интерес вызывают работы, в которых изучались возможные маркеры АФ при сухой и влажной формах ВМД [20, 21]. Так, в исследовании P. Bingöl Kiziltunç и F. Şermet [48] самым часто встречаемым паттерном при сухой форме макулодистрофии был ретикулярный (сетчатый), причем как самостоятельно, так и в комбинации с другими паттернами. Поэтому наличие ретикулярной структуры при АФ расценивалось ими как фактор риска прогрессирования при возрастной макулопатии. Другими исследователями ранее был подтвержден факт того, что зоны гипераутофлюоресценции на границах очагов географической атрофии могут быть важным прогностическим показателем прогрессирования сухой формы ВМД [49]. Кроме того, было показано, что самый высокий риск развития неоваскулярной мембраны был связан с пятнистым паттерном АФ [50].
Анализ публикаций, посвященных данной проблеме, свидетельствует о том, что изменения АФ-картины выступают в качестве неинвазивных индикаторов морфологического состояния ПЭС и наружных слоев сетчатки. Усиление явления АФ указывает на наличие патологического накопления липофусцина в постмитотических клетках ПЭС. Следовательно, данный феномен является симптомом дисфункции ПЭС, что наблюдается при самых разных заболеваниях сетчатки, в частности, при неэкссудативной форме ВМД. Поэтому исследование АФ может стать методом выбора для ранней диагностики ВМД в повседневной клинической практике [51, 52]. Ряд авторов отмечают, что этот метод обладает высокой чувствительностью и специфичностью в выявлении сухой формы ВМД, причем данные, полученные при его помощи, имеют более выраженную корреляцию с результатами ФАГ, нежели данные, например, биомикроскопии, цветного фотографирования глазного дна или ОКТ [14, 16, 53]. Отдельные авторы указывают на наличие тех же корреляций и для ВМД с хориоидальной неоваскуляризацией [54].
Помимо этого вследствие своей неинвазивности данный метод исследования имеет безусловное преимущество перед ФАГ, так как может применяться у пациентов с аллергической реакцией на красители (флюоресцеин и индоцианин) [16]. Наконец, как неинвазивность, так и простота технического выполнения и интерпретации результатов исследования АФ позволяют надеяться на его использование в качестве метода ранней диагностики и мониторинга состояния центральной части глазного дна при ВМД [16, 45, 52, 55].
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.