Одной из причин получения невысоких функциональных результатов при современных методах хирургического лечения катаракты является наличие предоперационного роговичного астигматизма. Показатели распространенности роговичного астигматизма демонстрируют высокую долю пациентов с астигматизмом до 3,0 дптр, которая, по статистическим данным, в среднем составляет около 30% [1, 2].

Существующие методы коррекции, как правило, либо направлены на изменение кривизны роговицы, либо связаны с интраокулярной коррекцией. На сегодняшний день актуальными являются комбинированные методы коррекции роговичного астигматизма, включающие имплантацию торических интраокулярных линз (ТИОЛ) в ходе хирургии катаракты или проведение факоэмульсификации катаракты в сочетании с фемтолазерной аркуатной кератотомией (ФЛ-АК) [3]. Технологические инновации в области медицины, к которым прежде всего относятся разработка и широкое применение фемтосекундного лазера, позволили усовершенствовать и довести до высокой точности основные этапы факоэмульсификации (капсулорексис, факофрагментация, роговичные разрезы), а также предупредить возможные осложнения при формировании аркуатных разрезов (перфорации, вариабельность глубины и др.), что определило перспективы и основные тенденции направления развития офтальмохирургии в целом [4].

Выбор оптимального метода коррекции во многом определяется величиной и направлением астигматизма. Несмотря на то что диапазон современных ТИОЛ позволяет корригировать астигматизм от 0,75 дптр, имплантация данного вида ИОЛ наиболее часто применяется с целью коррекции первичного астигматизма средней степени и выше, в то время как послабляющие роговичные разрезы используются для коррекции астигматизма более слабой степени, не превышающей 2,0 дптр. В литературе имеются данные об уменьшении глубины резкости при наличии астигматизма 0,75 дптр и более, а также многочисленные исследования, демонстрирующие преимущества различных методов коррекции астигматизма слабой степени в ходе хирургии катаракты в снижении величины исходного астигматизма [5]. В свою очередь, некоторые авторы заявляют об имеющейся вероятности ошибок в измерениях и расчете в случаях с имплантацией ТИОЛ низкой оптической силы [6]. Таким образом, данные методы требуют тщательного изучения и обобщения полученных результатов с целью определения выбора оптимального метода коррекции астигматизма в ходе хирургии катаракты.

Цель исследования — проведение сравнительного анализа клинико-функциональных результатов и эффективности коррекции роговичного астигматизма после фемтолазер-ассистированной факоэмульсификации катаракты (ФЛЭК) с имплантацией ТИОЛ и в сочетании с аркуатной кератотомией.

Материал и методы

В исследование включено 60 пациентов (60 глаз) с возрастной катарактой в сочетании с роговичным астигматизмом от 1,0 до 3,0 дптр, прооперированных методом ФЛЭК. Все пациенты были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 30 пациентов (30 глаз), которым при проведении ФЛЭК имплантирована ТИОЛ (Acrysof IQ Toric, Alcon, США); во 2-ю группу — 30 пациентов (30 глаз), которым выполнена ФЛЭК в сочетании с ФЛ-АК. Плотность катаракты определялась согласно международной классификации LOCS III (Lens Opacity Classification System III, 1993 г.) в зависимости от градаций цвета ядра и корковой структуры хрусталика [7]. Фемтолазерный этап операции осуществлялся на фемтолазерной системе LenSx (Alcon, США), этап факоэмульсификации проводился на приборе Infinity (Alcon, США). Общая характеристика пациентов в группах до операции представлена в табл. 1.

Таблица 1. Общая характеристика пациентов в исследуемых группах (n=60), М±σ

Примечание. НКОЗ — некорригированная острота зрения, КОЗ — корригированная острота зрения, ПЭК — плотность эндотелиальных клеток, ВГД — внутриглазное давление.

Проводилось обследование с использованием стандартных и специальных методов. Специальные методы исследования включали: кератотопографию (корнеальный топограф TMS-4N, Tomey, Япония; компьютерный топограф Pentacam, Oculus, Германия), пахиметрию (ОСТ Visante, Carl Zeiss, Германия), измерение волнового фронта (авторефкератотопограф OPD-scan, NIDEK, Япония), определение ПЭК (эндотелиальный биомикроскоп EM-3000, Tomey, Япония), определение общей преломляющей силы роговицы на основании данных прибора Pentacam (Oculus, Германия).

Расчет оптической силы ТИОЛ проводили на online-калькуляторе для торических линз Barrett Toric Calculator (https://www.acrysoftoriccalculator.com/). Оценку расположения ТИОЛ в капсульном мешке с течением времени выполняли с использованием разработанного алгоритма анализа последовательного исследования осевого положения ТИОЛ [8]. Параметры аркуатных разрезов роговицы, а именно угол раскрытия рассчитывали с помощью соответствующего online-калькулятора (www.LRIcalculator.com), глубина аркуатных разрезов во всех случаях составляла 90%, диаметр между дугообразными разрезами — 7,0 мм. Эти показатели вводились в фемтолазерную установку перед выполнением фемтолазерного этапа операции с последующей коррекцией координат расположения аркуатных дуг относительно сильной оси роговицы с использованием алгоритма учета угла циклоторсии у пациентов с астигматизмом (патент РФ № 2718860). Во всех случаях формировались парные аркуатные дугообразные разрезы, расположенные симметрично. Вскрытие разрезов осуществлялось шпателем сразу после завершения этапа факоэмульсификации катаракты.

Анализ изменения астигматизма проводили с помощью стандартного метода Alpins с использованием программного обеспечения ASSORT VectrAK, (Cheltenham, Victoria, Австралия) и графического векторного анализа [9,10]. Учитывая направленность проводимых методов коррекции на получение рефракционного результата, близкого к эмметропии, задаваемая рефракция цели была тождественна величине полной коррекции астигматизма. Рассчитывали три основных векторных параметра: целевой вектор астигматизма (TIA), индуцированный вектор астигматизма (SIA), вектор разницы (DV), указывающий на величину необходимой докоррекции астигматизма для достижения намеченного результата, а также интегральные показатели: поправочный индекс (CI), величина ошибки (МЕ), угол ошибки (АЕ) и индекс успеха (IOS), отражающий долю остаточного астигматизма в результате проведенной операции. Медикаментозное сопровождение осуществлялось в соответствии со стандартами в офтальмологии и включало инстилляции антибиотиков, мидриатиков [4]. Обследование проводилось в день выписки (3-й день после операции) и через 3 мес.

Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета компьютерных программ Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США). Результаты проверялись на нормальность распределения по Колмогорову—Смирнову и в связи с нормальным распределением переменных анализировались с применением параметрических методов исследования с вычислением количества наблюдений (n), среднего значения (М) и стандартного отклонения (σ). Статистически значимым считали уровень p<0,05.

Результаты

Все операции прошли без осложнений и в полном объеме. Проведенная оценка расположения ТИОЛ относительно сильного меридиана роговицы в течение всего периода наблюдения выявила ротацию линзы, не превышающую 4,21±5,5° (0—20°).

В 1-й группе НКОЗ на 3-й день после операции повысилась на 0,54±0,05 (p=0,00), во 2-й группе — на 0,55±0,10 (p=0,00) без статистически значимой разницы между группами (p=0,30). При исследовании через 3 мес наблюдения была выявлена тенденция к незначительному повышению показателей остроты зрения на 0,02±0,20 в 1-й группе и незначительное снижение (на 0,03±0,33) во 2-й группе, которая носила статически недостоверный характер по сравнению с ранними послеоперационными результатами (p=0,20 и p=0,29 соответственно; рис. 1). КОЗ в среднем в 1-й группе повысилась на 0,24±0,11, во 2-й группе — на 0,23±0,12.

Рис. 1. НКОЗ до операции, на 3-й день и через 3 мес после операции в группах исследования (n=60).

Исследование аберраций высшего порядка (НОА) в раннем послеоперационном периоде выявило статистически значимое увеличение роговичных НОА во 2-й группе в 3-миллиметровой зоне в 2,4 раза (p=0,04) и в 5-миллиметровой зоне в 4 раза (p=0,04) соответственно. В группе ФЛЭК с ТИОЛ статистически значимой разницы между показателями НОА в разные сроки после операции не выявлено (p>0,05). Сравнительный анализ роговичных НОА выявил статистически значимую разницу между группами на 3-й день после операции в 3-миллиметровой (p=0,04) и 5-миллиметровой (p=0,01) зонах (табл. 2, рис. 2).

Таблица 2. Сравнительные данные роговичных аберраций высшего порядка в исследуемых группах (n=60), M±σ

Примечание. * — данные в группе статистически достоверны (p<0,05).

Рис. 2. Роговичные аберрации НОА в 3-миллиметровой зоне до, на 3-й день и через 3 мес после операции в группах исследования (n=60).

Внутренние НОА до операции, на 3-й день и через 3 мес в 3-миллиметровой зоне в группе ФЛЭК с ТИОЛ составили в среднем 0,15±0,08; 0,28±0,38 и 0,07±0,04 мкм (рис. 3), в группе ФЛЭК с ФЛ-АК — 0,22±0,13; 0,35±0,41 и 0,11±0,04 мкм соответственно, в 5-миллиметровой зоне: в группе ФЛЭК с ТИОЛ — 0,45±0,21; 0,89±0,75 и 0,41±0,15 и в группе с ФЛЭК с ФЛ-АК — 0,70±0,38; 2,11±4,22 и 0,41±0,21. Анализ внутренних НОА не выявил статистически значимой разницы между группами в разные сроки после операции (p>0,05). Самое большое увеличение внутренних НОА, в 3 раза, было получено в 5-миллиметровой зоне в группе ФЛЭК с ФЛ-АК (p=0,06).

Рис. 3. Внутренние аберрации НОА в 3-миллиметровой зоне до, на 3-й день и через 3 мес после операции в группах исследования (n=60).

Сферический компонент рефракции статистически значимо уменьшился после операции в обеих группах исследования (p=0,00; табл. 3).

Таблица 3. Показатели сферического компонента рефракции в исследуемых группах (n=60), M±σ, диапазон, дптр

Примечание. * — данные в группе статистически достоверные (p<0,05).

Через 3 мес после операции средний предоперационный астигматизм, по данным рефрактометрии, статистически значимо уменьшился на 1,42±0,75 дптр в группе ФЛЭК с ТИОЛ (p=0,00) и на 1,18±0,83 дптр в группе ФЛЭК с ФЛ-АК (p=0,00; табл. 4). При этом изменения цилиндрического компонента рефракции между группами носили статистически значимый характер на 3-й день (p=0,02) и через 3 мес после операции (p=0,02). Цилиндрический компонент, по данным кератотопографии, в группе ФЛЭК с ФЛ-АК статистически значимо уменьшился в 2,1 раза (p=0,01). Достоверной разницы между средней дооперационной и послеоперационной кератометрией в группе с ТИОЛ в раннем послеоперационном периоде и через 3 мес не выявлено (p=0,24). В табл. 4 приведены значения цилиндрического компонента рефракции и данные кератотопографии в группах исследования.

Таблица 4. Показатели астигматизма в исследуемых группах (n=60), M±σ, дптр

Примечание. * — изменения в группе статистически значимы (p<0,05).

Прогнозируемость рефракционного эффекта по цилиндрическому компоненту рефракции представлена на рис. 4 и 5.

Рис. 4. Эффективность коррекции астигматизма в группе ФЛЭК с ТИОЛ (n=30).

Рис. 5. Эффективность коррекции астигматизма в группе ФЛЭК с ФЛ-АК (n=30).

В раннем послеоперационном периоде CI при идеальной величине 1,0 составил 0,99±0,18 и 0,78±0,35 в группах с ТИОЛ и ФЛ-АК соответственно. При этом в 1-й группе 9 глаз (31,25%) имели CI, равный 1,0 и 9 глаз (31,25%) — CI более 1,0. Во 2-й группе 6 глаз (20%) имели CI, равный 1,0 и 3 глаза, превышающий 1,0. DV не выявил статистически значимой разницы между группами (p=0,27). IOS был несколько ближе к нулю в 1-й группе (0,30±0,23) по сравнению с рассчитанными данными 2-й группы (0,41±0,26). Среднее значение АЕ имело положительное значение после ФЛЭК с ФЛ-АК и отрицательное значение после ФЛЭК с ТИОЛ без статистически значимой разницы между группами (p=0,12; табл. 5).

Таблица 5. Векторный анализ в исследуемых группах, по данным рефрактометрии (n=60), M±σ

Примечание. * — изменения в группе статистически значимые (p<0,05).

Дополнительно проводили анализ эффективности коррекции роговичного астигматизма с использованием графического векторного анализа с диаграммой двойного угла по данным рефрактометрии [11]. По данным графического векторного анализа, центроид (средний вектор астигматизма) в послеоперационном периоде на графике имел расположение, близкое к 0°: cyl 0,21 ах 174° и 0,2 ах 162° в 1-й и 2-й группах соответственно, а эллипс вокруг него в среднем значительно уменьшился в послеоперационном периоде по сравнению с дооперационными значениями (0,87° ах 4,9° и 0,77 ах74° соответственно). Отмечены тенденция к слабо выраженной недокоррекции в группе с ТИОЛ и незначительная гиперкоррекция в группе с ФЛ-АК через 3 мес после операции (рис. 6—9).

Рис. 6. Графический векторный анализ до операции в группе ФЛЭК с ФЛ-АК (n=30).

Рис. 7. Графический векторный анализ через 3 мес после операции в группе ФЛЭК с ФЛ-АК (n=30).

Рис. 8. Графический векторный анализ до операции в группе ФЛЭК с ТИОЛ (n=30).

Рис. 9. Графический векторный анализ через 3 мес после операции в группе ФЛЭК с ТИОЛ (n=30).

Показатели ПЭК в 1-й и 2-й группах статистически значимо не отличались друг от друга и составляли в среднем 2458,90±299,21 и 2508,90±181,40 кл/мм² (p=0,74) через 3 дня и 2460,50±328,40 и 2526,12±196,74 кл/мм² (p=0,61) через 3 мес после операции соответственно.

Обсуждение

Имеющиеся публикации о преимуществах и недостатках применения фемтосекундного лазера в хирургии катаракты демонстрируют отсутствие единого мнения по данной проблеме. В ряде исследований показана тенденция к меньшим значениям индуцированных аберраций высшего порядка в группе ФЛЭК по сравнению с ФЭК [12].

В настоящем исследовании анализ послеоперационной НКОЗ и КОЗ выявил тенденцию к более высоким показателям в группе ФЛЭК с ТИОЛ по сравнению с группой ФЛЭК с ФЛ-АК на 3-й день и через 3 мес после операции без статистически значимой разницы между группами (p=0,30). Средние показатели ротационной стабильности ТИОЛ в течение 3 мес после операции не превышали 4,41°, что совпадает с результатами аналогичных исследований и демонстрирует высокую вращательную устойчивость данного вида ИОЛ [13, 14]. Нами были получены более высокие результаты в коррекции исходного роговичного астигматизма в группе ФЛЭК с ТИОЛ по сравнению с ФЛЭК с ФЛ-АК. При этом отмечалась стабильность полученных результатов в 1-й группе в течение 3 мес наблюдения и тенденция к уменьшению цилиндрического компонента рефракции во 2-й группе (p=0,06) через 3 мес после операции. Прогнозируемость рефракционного эффекта по цилиндрическому компоненту рефракции в группе с ТИОЛ в пределах ±0,5 дптр составила 65%, в пределах ±1,0 дптр — 82%, в группе ФЛ-АК — 31 и 62% соответственно (см. рис. 1 и 2). По ранее опубликованным нами данным, предсказуемость рефракционного эффекта составила 44 и 89% в группе с ТИОЛ, 40 и 67% — в группе с ФЛ-АК в пределах ±0,5 и ±1,0 дптр соответственно [15]. В аналогичных исследованиях предсказуемость после имплантации ТИОЛ в пределах ±0,5 и ±1,0 дптр составила 67,5 и 95% [16], 32,1 и 85,7% [17]. Данные показатели несколько превышают результаты настоящего исследования, что, возможно, связано с исходно меньшими предоперационными значениями цилиндрического компонента рефракции.

В группе ФЛЭК с ФЛ-АК на 3-й день было диагностировано увеличение средних значений роговичного астигматизма по сравнению с исходными данными с последующим снижением показателей при повторном исследовании через 3 мес после операции. Мы полагаем, это обусловлено преходящим отеком роговицы в зоне аркуатных разрезов в раннем послеоперационном периоде и является характерным для рефракционных оперативных вмешательств, проводимых на роговице, где стабилизация рефракции занимает определенное время. В целом к 3-му месяцу рефракционные данные были стабилизированы.

В литературе имеются данные о меньшей величине остаточного цилиндра в группе с ТИОЛ по сравнению с лимбальными разрезами, достигающей, по данным исследователей, 0,25 дптр, что согласуется с нашими результатами [18]. Однако стоит отметить, что эти исследования весьма малочисленны [19].

Использование векторного анализа является ключевым фактором в понимании эффективности проведенной коррекции. В данном исследовании выявлена тенденция к недокоррекции роговичного астигматизма в группе с ФЛ-АК по сравнению с ТИОЛ. В ряде публикаций после имплантации Acrysof IQ Toric T2 средняя величина остаточного цилиндра достигала 0,26 дптр, что сопоставимо с полученными нами результатами графического векторного анализа в группе ТИОЛ [20].

По данным нашего исследования, из таблицы векторного анализа видно, что в 1-й группе величина SIA фактически равна величине TIA, в то время как во 2-й группе имелась статистически значимая разница между данными показателями (p<0,05). МЕ и АЕ находились в пределах средних значений (–)3,47±9,49 и 1,69±8,22 в группе ФЛЭК с ТИОЛ и ФЛ-АК соответственно. Одновременно показатели AE и DV достоверно не различались между группами (p=0,12 и p=0,24 соответственно), что может свидетельствовать о сопоставимой эффективности проводимых методов коррекции при слабой степени астигматизма. Интегральные показатели CI и IOS были более близки к заданным в группе с ТИОЛ (0,99±0,18 и 0,30±0,23) по сравнению с ФЛ-АК (0,78±0,35 и 0,41±0,26 соответственно). МЕ в группе ФЛ-АК составила (–)0,67±0,98, что указывает на полученную недокоррекцию по сравнению с менее незначительными показателями (0,02±0,40) в группе с ТИОЛ и соответствует величине CI.

В исследованиях других авторов результаты векторного анализа ФЛ-АК имели аналогичные показатели, характеризующиеся недокоррекцией роговичного астигматизма [14]. A.C. Day и соавт. (2016) получили меньшее значение DV, равное 0,74±0,38 дптр, однако в данное исследование были включены пациенты с меньшей величиной цилиндрического компонента рефракции (TIA=1,21±0,42 дптр) [17]. Данные векторного анализа, представленного в различных литературных источниках, отличаются вариабельностью показателей [21]. Среди вероятных причин данных разногласий — использование разных номограмм, влияние биомеханики роговицы и величина исходного астигматизма.

Результаты проведенного нами анализа НОА выявили статистически значимую разницу между группами на 3-й день операции, что во многом определяется локализацией (близостью) к оптической оси глаза и диаметром между аркуатными разрезами, равным 7,0 мм в настоящем исследовании. В опубликованных исследованиях разных авторов было определено нейтральное воздействие на роговичные аберрации после лимбальных послабляющих разрезов [22, 23] и значительное изменение волнового фронта после выполнения одного аркуатного разреза [24].

Таким образом, полученные нами результаты позволяют сделать выводы об эффективности предложенных методик при одномоментной коррекции роговичного астигматизма слабой степени в ходе ФЛЭК. При этом имплантация ТИОЛ позволяет получать более предсказуемые и стабильные клинико-функциональные результаты, сопровождающиеся статистически значимо меньшей величиной остаточного цилиндрического компонента рефракции и меньшим индуцированием аберраций высшего порядка, из чего следует заключить, что применение ФЛЭК с ФЛ-АК может быть ограничено величиной исходного астигматизма, в то время как ФЛЭК с ТИОЛ предпочтительнее при направленности рефракционного результата на эмметропию.

Заключение

Обе методики продемонстрировали сопоставимые результаты по достигаемой остроте зрения (p=0,03). Технология ФЛЭК с ТИОЛ обеспечила меньшее индуцирование аберраций высшего порядка и более эффективную коррекцию цилиндрического компонента рефракции до 3,0 дптр по данным предсказуемости рефракционного эффекта и показателям векторного анализа.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: И.К.

Сбор и обработка материала: Н.Т.

Статистическая обработка: Н.Т.

Написание текста: Н.Т.

Редактирование: И.К., Н.П.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.