Введение
Несмотря на успехи в организации офтальмологической помощи недоношенным детям, в совершенствовании методов диагностики и лечения, ретинопатия недоношенных (РН) остается ведущей причиной снижения зрения в детском возрасте. Несомненные достижения в организации скрининговых осмотров недоношенных детей и изучении клинических проявлений активной РН, а также разработанные показания и методы лечения прогрессирующих форм РН позволили значительно сократить число неблагоприятных анатомо-функциональных результатов и тяжелых исходов РН, приводящих к инвалидности по зрению с детства.
Однако в связи с возрастанием числа выживших недоношенных младенцев с ранним гестационным возрастом, экстремально низкой массой тела при рождении и большой соматической отягощенностью растет частота тяжелых и атипичных форм заболевания, резистентных к традиционной терапии [1—7]. Именно у данного контингента пациентов анализ особенностей клинического течения, результатов лечения, отдаленных клинико-функциональных исходов РН и прогнозирование зрительных функций являтся важной и актуальной задачей.
Цель исследования — изучить клинико-функциональное состояние глаз у детей с РН, рожденных на раннем сроке гестации и с низкой массой тела, в подростковом и юношеском возрасте.
Материал и методы
Обследовано 42 пациента (84 глаза) в возрасте 9—18 лет (в среднем 13,9 года); все дети наблюдались нами с момента окончания активной фазы РН (4—6 мес жизни), из них 11 человек — до 18 лет. Все дети родились от преждевременных родов в гестационном возрасте 22—27 нед (в среднем 25,9 нед), с массой тела 510—1200 г. (в среднем 820 г). Коагуляция сетчатки (крио- и лазеркоагуляция) в активной фазе РН произведена на 53 (63,1%) глазах. Группу сравнения составили 128 пациентов с рубцовой РН различной степени в возрасте 9—17 лет, родившихся в гестационном возрасте 28—33 нед (в среднем 29,6 нед) и с массой тела 1050—1860 г (в среднем 1430 г).
Кроме стандартных методов (визометрия, тонометрия, рефрактометрия под мидриазом, биомикроскопия, офтальмоскопия глазного дна) обследование включало фоторегистрацию структур глазного яблока с помощью фундус-камеры Topcon FX-50 (Topcon Corporation, Япония), Smartscope 5M (Optomed Ltd, Финляндия). Оптическую когерентную томографию (ОКТ) выполняли, используя прибор Spectralis HRA+OCT (Heidelberg, Германия), оценивали толщину сетчатки в фовеа, толщину нейроэпителия в височной (Т1) и носовой (Т2) парафовеолярной зонах, макулярный объем, сохранность фовеолярной депрессии и состояние слоев нейроэпителия.
Для оценки функциональной активности сетчатки регистрировали общую электроретинограмму (ЭРГ), ритмическую ЭРГ (РЭРГ), хроматическую макулярную ЭРГ (МЭРГ) с помощью электроретинографа научно-медицинской фирмы «МБН-6» (Россия). Компьютерную статическую периметрию проводили, используя прибор Perimat-206 (Германия).
Результаты
В исследуемой группе пациентов после окончания активной фазы РН в результате самопроизвольного или индуцированного регресса (после коагуляции сетчатки) сформировались остаточные изменения различной степени, характеризующие рубцовую фазу заболевания [8]. Распределение глаз в зависимости от степени остаточных изменений на глазном дне после перенесенной РН представлено на рис. 1.
Рис. 1. Распределение глаз, включенных в исследование, по степени рубцовой РН.
Благоприятные исходы РН с формированием остаточных изменений I—III степени выявлены на 54 (64,3%) глазах, неблагоприятные (РН IV—V степени) — на 30 (35,7%) глазах, из них на 16 (52%) глазах прогрессирование РН произошло, несмотря на проведенную коагуляцию сетчатки. У 8 (19%) пациентов IV—V степень РН сформировалась на обоих глазах. Асимметричное поражение (I—III степень РН на «лучшем» глазу/IV—V степень — на парном глазу) выявлено у 11 (26,2%) обследуемых.
Частота сопутствующей неврологической и общесоматической патологии у пациентов с ранним гестационным возрастом при рождении составила 33% (14 человек), что значительно выше, чем у детей контрольной группы (17%; 22 из 128 человек; p<0,05). Структура сопутствующей патологии в исследуемой группе была следующей: детский церебральный паралич (n=5), отставание в умственном развитии (n=4), аутизм (n=2), тугоухость IV—V степени (n=2), постгипоксическая энцефалопатия, органическое поражение ЦНС (n=4). В ряде случаев сопутствующие патологические состояния сочетались между собой.
При анализе клинического состояния глаз у глубоко недоношенных пациентов выявлены некоторые особенности. На 10 (18,5%) из 54 глаз с благоприятными исходами РН, на которых в активной фазе РН локализовалась в I или II зоне, наблюдались смещение ретинальных сосудов и тракция сетчатки в носовую сторону. Данный факт свидетельствует о более ранней манифестации заболевания в назальном отделе сетчатки, что характерно для детей, рожденных на ранних сроках гестации (рис. 2) [4, 9].
Рис. 2. Смещение ретинальных сосудов и эктопия макулы в носовую сторону (данные ОКТ).
Кроме того, при самопроизвольном регрессе на 12 глазах с I—III степенью рубцовой РН в отдаленном периоде наблюдения сохранялись остаточные аваскулярные зоны на периферии сетчатки, а также анастомозы и сосудистые «щетки» на границе с аваскулярной сетчаткой, что косвенно подтверждает «незрелость» сетчатки на момент рождения. При этом, несмотря на локализацию патологического процесса в активной фазе РН в I или II зоне глазного дна, остаточные аваскулярные зоны определялись только на височной периферии, что свидетельствует о возможности продолженного васкулогенеза сетчатки уже после завершения активной фазы РН (рис. 3).
Рис. 3. Остаточные аваскулярные зоны и сосудистые анастомозы у ребенка 10 лет на глазу с рубцовой РН.
Особенностью неблагоприятного течения РН в исследуемой группе было стремительное развитие отслойки сетчатки на 6 глазах через 1,5—3 нед после выявления первых признаков экстраретинальной пролиферации, несмотря на проведенную коагуляцию сетчатки. Отслойка сетчатки носила тракционно-экссудативный характер с геморрагическим компонентом, выраженной пролиферацией и рубцеванием в стекловидном теле, что приводило к раннему развитию синдрома мелкой передней камеры (6—10 мес жизни), иридо-корнеального контакта и вторичной глаукомы, что, по-видимому, явилось следствием течения заболевания по типу задней агрессивной РН.
На момент исследования в возрасте 9—18 лет острота зрения у пациентов исследуемой группы широко варьировала. На 27 (32,2%) глазах острота зрения составляла 0,3 и более, а на 57 (67,8%) глазах — менее 0,3, что значительно превосходило частоту низкого зрения в контрольной группе (32,3%; p<0,05). Слепота и слабовидение определялись на 27 глазах с IV—V степенью рубцовой РН и на 30 глазах с благоприятными исходами РН, что потребовало детального изучения причин снижения зрения.
Одним из факторов снижения зрения были аномалии рефракции, выявленные на 50 (92,6%) из 54 глаз с РН I—III степени, что превышает частоту аномалий рефракции в контрольной группе (84%). При этом преобладающим видом нарушений рефракции была миопия — 47 (87%) из 50 глаз, из них миопия высокой степени определялась на 25 (46,3%) глазах (частота миопии высокой степени у детей в контрольной группе — 14,9%; p<0,05), миопия средней степени — на 8 (14,8%) глазах, миопия слабой степени и астигматизм — на 14 (25,9%) глазах. Только на трех глазах (5,6%) выявлена гиперметропия. В большинстве случаев в процессе динамического наблюдения миопия носила стационарный характер, а на 9 (18%) из 50 глаз она прогрессировала в возрастной период от 5 до 14 лет.
Важной причиной снижения зрения у глубоко недоношенных детей в отдаленном периоде наблюдения послужили поздние осложнения, развившиеся на 57 (67,9%) из 84 глаз. Виды осложнений при рубцовой РН разной степени и сроки их развития представлены в табл. 1.
Таблица 1. Осложнения при рубцовой РН разной степени
| Вид осложнений | Число глаз | Степень рубцовой РН | Срок развития осложнений (средний возраст) |
| Периферические ретинальные дистрофии | 26 | I—IV | 12,6 года |
| Отслойка сетчатки | 13 | II—IV | 14,1 года |
| Осложненная катаракта | 8 | IV—V | 10,7 года |
| Вторичная глаукома | 4 | V | 7,5 года |
| Вялотекущий увеит и субатрофия глазного яблока | 4 | V | С 10—12 мес |
| Коатсоподобные изменения | 2 | IV | 12 и 17 лет |
При благоприятных исходах РН основным видом осложнений было развитие и прогрессирование периферических ретинальных дистрофий (26 глаз) по типу «решетки», «следа улитки», разрывов сетчатки, ретиношизиса (рис. 4). В большинстве случаев развитие этого вида осложнений произошло на глазах с РН II степени (19 из 26 глаз; 73%).
Рис. 4. Периферическая ретинальная дистрофия по типу «следа улитки» на глазу со II степенью рубцовой РН.
Развитие и прогрессирование ретинальных дистрофий привело к возникновению отслойки сетчатки на 13 глазах с II—IV степенью РН у детей в возрасте от 9 до 17 лет (в среднем в 14,1 года). При II степени РН отслойка сетчатки носила регматогенный характер (5 глаз), а при III и IV степени — регматогенный и тракционно-регматогенный характер (8 глаз), что потребовало комбинированных хирургических вмешательств (рис. 5).
Рис. 5. Поздняя субтотальная отслойка сетчатки регматогенного характера на глазу с РН II степени и частичной атрофией зрительного нерва.
При неблагоприятных исходах РН также возможно развитие поздних осложнений, что приводит к потере остаточного зрения, косметическим дефектам и ухудшению качества жизни пациентов. Так, на 8 глазах с IV—V степенью РН развилась осложненная катаракта. Начальные помутнения появлялись в задней капсуле хрусталика в зоне фиксации витреальных тяжей и пленок, затем распространялись на все слои хрусталика с включением кальцификатов. При потере остаточного зрения, а также во избежание развития иридо-корнеального контакта целесообразно проведение ленсвитрэктомии, несмотря на плохой функциональный прогноз.
Вторичная глаукома возникла на 4 глазах с V степенью РН у детей в возрасте от 10 мес до 11 лет (в среднем 7,5 года). Глаукома при V степени рубцовой РН является результатом стойких органических изменений переднего сегмента глаза вследствие массивного рубцевания в ретрохрусталиковом пространстве, образования прехрусталиковых пленок, сращения и заращения зрачка. В этих случаях наблюдалось формирование мелкой передней камеры с иридо-роговичным контактом, распространенным зрачковым и витреальным блоками, что препятствует циркуляции внутриглазной жидкости.
Лечение вторичной глаукомы — должно быть хирургическим, включая реконструкцию передней камеры, формирование зрачка, рассечение ретрохрусталиковой пролиферативной мембраны, ленсэктомию, витрэктомию. Целесообразно проводить хирургическое вмешательство еще до повышения уровня внутриглазного давления при угрозе формирования иридо-корнеального контакта. При отсутствии предметного зрения и плохом прогнозе, а также при декомпенсации глаукомного процесса на афакичном глазу и восстановленной передней камере возможно проведение циклодиодфотокоагуляции.
Прогрессирующая субатрофия глаза зафиксирована на 4 глазах с V степенью РН, начиная с 10 мес жизни ребенка она сопровождалась вялотекущим увеитом, постепенным уменьшением переднезадней оси глаза и утолщением оболочек по данным эхографии.
Коатсоподобные хориоретинальные очаги выявлены на двух глазах с IV степенью РН у пациентов 12 и 17 лет. Развитие этих изменений произошло в зонах интра- и преретинального фиброза и характеризовалось появлением субретинального экссудата желтоватого цвета, сосудистых мальформаций с новообразованными сосудами (рис. 6). Причины таких изменений окончательно неизвестны, возможно, их развитие связано с длительной ишемией.
Рис. 6. Коатсоподобные хориоретинальные изменения на глазу с рубцовой РН III степени.
Учитывая, что одним из определяющих факторов развития остроты зрения является состояние макулы, мы провели морфофункциональные исследования центральных отделов сетчатки [10—12].
Результаты проведенной ОКТ показали, что у глубоко недоношенных детей с благоприятными исходами РН на 33 (61%) из 54 глаз отмечалось нарушение анатомического контура макулы. На 12 глазах с остаточными изменениями I—II степени сглаженность фовеолярного контура в совокупности с сохранностью эмбрионального строения макулы (слоев нейроэпителия в фовеа) свидетельствовала о нарушении дифференцировки макулы вследствие недоношенности, и лишь на трех глазах она сопровождалась снижением остроты зрения ниже 0,3. На 10 глазах со II степенью РН сглаженность фовеолярного контура сопровождалась наличием структурных изменений (кистовидный отек и тракционная деформация нейроэпителия), невидимых при офтальмоскопии, что и объясняло некорригируемое снижение остроты зрения. При III степени РН сформированный фовеолярный контур и сохранность слоев нейроэпителия в макуле выявлены только на двух глазах. В остальных случаях фовеолярный контур был сглажен или отсутствовал вследствие тракционной деформации макулы после перенесенной РН и коррелировал со сниженной остротой зрения (рис. 7).
Рис. 7. Сглаженный фовеолярный контур и тракционная деформация сетчатки на глазу с рубцовой РН III степени.
При сравнении морфометрических показателей центральной зоны сетчатки в исследуемой (26 глаз) и контрольной (58 глаз с благоприятными исходами РН) группах выявлены достоверные различия (табл. 2).
Таблица 2. Морфометрические показатели макулы
| Степень РН | Толщина сетчатки в фовеа, мкм | Макулярный объем, мм³ | ||
| исследуемая группа | контрольная группа | исследуемая группа | контрольная группа | |
| I | 221,2±12,5* | 188,2±14,5* | 6,39±0,7 | 6,44±0,7 |
| II | 232,8±17,9* | 200,2±15,2* | 6,5±0,9 | 6,66±1,1 |
| III | 257,9±13,5* | 191,6±13,1* | 7,42±1,1 | 6,14±0,9 |
Примечание. *p<0,05.
Средняя толщина сетчатки в фовеа по данным ОКТ в исследуемой группе пациентов была достоверно больше, чем в контрольной группе при всех степенях РН (p<0,05), и увеличивалась по мере нарастания степени РН, в то время как у более «зрелых» пациентов такой тенденции не выявлено.
Макулярный объем несколько увеличивался по мере нарастания степени РН (от 6,39±0,7 мм3 при РН I степени до 7,42±1,1 мм3 при РН III степени), в то время как в контрольной группе при РН III степени макулярный объем, напротив, был меньше (6,14±0,9 мм3), чем при РН I и II степени, что отражает особенности формирования и дифференцировки макулы у детей, характеризующихся морфофункциональной зрелостью разной степени на момент рождения.
Анализ функциональной активности сетчатки показал, что, по данным общей ЭРГ, в двух группах пациентов амплитуда a- и b-волн снижалась по мере нарастания степени тяжести заболевания (r=0,61). При визуально сохранной макуле (РН I—II степени) в исследуемой группе амплитуда а-волны общей ЭРГ была достоверно ниже, чем в контрольной группе (17,85±1,92 и 39,12±2,98 мкВ соответственно; p<0,05, что может свидетельствовать о более выраженной дисфункции фоторецепторов на момент рождения у детей с ранним сроком гестации.
Амплитуда РЭРГ, отражающая функцию центральной области сетчатки, в исследуемой группе снижалась по мере нарастания степени тяжести РН (в среднем от 19,2 мкВ при РН I степени до 9,5 мкВ при РН III степени, r=0,58) и была ниже, чем в контрольной группе, что является фактом более выраженных нарушений в колбочковой системе у глубоко недоношенных детей.
Дефекты полей зрения, по данным компьютерной периметрии, выявлены на 17 из 26 обследованных глаз с РН I—III степени (65,4%). По мере нарастания степени тяжести РН возрастала частота депрессии общей световой чувствительности. Периферические дефекты поля зрения локализовались преимущественно в нижней центральной и нижней аркуатной областях (8 глаз). Сливные скотомы, связанные с расширенным слепым пятном, коррелировали с зонами тракционных складок сетчатки и изменений на глазном дне при III степени РН (5 глаз), а концентрическое сужение полей зрения — с обширными зонами хориоретинальной атрофии после сливной лазерной коагуляции сетчатки, проведенной в активной фазе РН, при локализации процесса в I—II зонах глазного дна (4 глаза).
Выводы
1. Недоношенные дети, родившиеся на раннем сроке гестации, имеют ряд клинических особенностей в рубцовой фазе РН (остаточные аваскулярные зоны, сосудистые анастомозы на границе с аваскулярной сетчаткой, смещение сосудистых пучков в носовую сторону и др.), которые могут быть предикторами развития витреоретинальных осложнений в отдаленном периоде.
2. Данный контингент пациентов является группой высокого риска по инвалидизирующей сопутствующей патологии (33%) и по развитию слепоты и слабовидения (67%) в школьном и юношеском возрасте, что обусловлено тяжестью течения РН и формированием выраженных изменений на глазном дне в рубцовой фазе заболевания, высокой частотой аномалий рефракции (92%), в том числе миопии высокой степени (46%), поздними осложнениями, развивающимися при РН любой степени (68%), нарушением электрогенеза сетчатки вследствие как РН, так и глубокой морфофункциональной незрелости сетчатки.
3. Дефекты полей зрения, особенно выраженные периферические скотомы, концентрическое сужение поля зрения, коррелируют с зонами обширной, сливной коагуляции сетчатки, проводимой в активной фазе РН, являются важным фактором снижения качества зрения и влияют на социальную адаптацию пациентов.
4. Глубоко недоношенные пациенты как в детском, так и во взрослом возрасте требуют особого междисциплинарного подхода к организации диспансерного наблюдения, медицинской и социальной реабилитации, регулярного комплексного и всестороннего офтальмологического обследования, своевременного выявления и коррекции различных зрительных нарушений и пожизненного динамического наблюдения.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: Л.В.К.
Сбор и обработка материала: Л.В.К., Ю.Б., Т.В.
Статистическая обработка данных: Л.В.К.
Написание текста: Л.В.К., Т.К.
Редактирование: Л.А.К.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.