В мире приблизительно 1,3 млрд человек живут с той или иной формой нарушения зрения вдаль или вблизи [1]. Ведущие причины слабовидения и слепоты зависят от уровня экономического развития: так, в развитых странах основной причиной слабовидения взрослого населения является диабетическая ретинопатия, в менее развитых странах — катаракта и недоступность ее хирургического лечения. По данным информационного бюллетеня Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) «Нарушения зрения и слепота», около 80% случаев нарушения зрения считаются предотвратимыми, а одной из основных причин развития слепоты является патология роговицы [2]. В частности, язва роговицы и ее исходы — находятся на четвертом месте среди причин слепоты во всем мире [3].
Инфекционные кератиты — группа полиэтиологических заболеваний, в основе которых лежит воспаление слоев роговицы. Структура инфекционных кератитов существенно варьирует между географическими регионами и даже между отдельными областями одной и той же страны.
По результатам наблюдений разных исследователей, сохраняют свою актуальность три крупные этиологические группы — инфекционные кератиты чаще всего вызываются бактериальными, вирусными, грибковыми агентами [4, 5], однако их соотношение претерпевает изменения. В течение последних десятилетий доля грибковых кератитов увеличилась [6, 7].
Проблема диагностики и лечения бактериального кератита в большинстве случаев решается с помощью широко доступного диагностического и терапевтического арсенала средств для борьбы с его проявлениями и осложнениями. В рутинной клинической практике применяется культуральный метод исследования материалов, а возможности терапии практически не ограничены ввиду наличия антибактериальных офтальмологических растворов широкого спектра, включающих препараты из групп хлорамфениколов, тетрациклинов, сульфаниламидов, аминогликозидов, макролидов, фторхинолонов. Большой интерес вызывает проблема резистентности возбудителей бактериальных кератитов к антибактериальным препаратам [8—11]. Безусловно, этот вопрос заслуживает проведения углубленных исследований.
По данным ВОЗ, доля герпетических кератитов в структуре роговичной слепоты и слабовидения составляет 60%. По данным ретроспективного анализа, проведенного в НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, 55,4% язв роговицы — герпетической этиологии [12]. Независимо от типа герпес-вируса, вызвавшего воспаление роговицы (вирус простого герпеса 1-го и 2-го типа, вирусы Varicella Zoster, Эпштейна—Барр или цитомегаловирус), во всех случаях обосновано системное применение препарата ацикловир и его аналогов, местное применение мазевой формы ацикловира, ганцикловира и дексаметазона при полной эпителизации роговицы [13—15].
В международной и отечественной литературе публикации, посвященные изучению проблемы диагностики и лечения акантамебного и грибкового кератитов, вызывают особый интерес [16—18]. История изучения кератомикозов берет свое начало с конца XIX в. Первым упоминанием о гипопион-кератите, обусловленном плесневым грибком Aspergillus, принято считать сообщение T. Leber (1897) [19, 20], в отечественной литературе аспергиллез роговицы впервые был описан Л.В. Поповым (1887), а впоследствии — Е.И. Марковым (1900). Русские ученые Л.П. Корш (1901) и А.Г. Трубин (1909) смогли продемонстрировать этиологическую роль грибков, проводя экспериментальное заражение ими здоровых глаз животных. Последующие годы ознаменовались выявлением редких случаев грибковых кератитов. Впервые была описана семиотика, озвучены предположения о роли травмы роговицы и о наличии связи данной патологии с антибиотикотерапией. В источниках 1959 г. нерациональная антибиотикотерапия и местное применение кортикостероидов уже указываются как основные факторы риска развития кератомикоза. В настоящее время к факторам риска также относят распространение операций на роговице, в частности, сквозной кератопластики [19, 21].
Грибы получают доступ в строму роговицы через дефект эпителия, затем размножаются и вызывают некроз тканей и воспалительную реакцию. Эпителиальный дефект обычно возникает в результате травмы (например, ношение контактных линз, попадание инородных тел, предшествующая хирургия роговицы). Микроорганизмы могут проникать через неповрежденную десцеметову мембрану и получать доступ в переднюю камеру или задний сегмент. Микотоксины и протеолитические ферменты усиливают повреждение тканей. Также было описано, что грибковый кератит возникает вторично по отношению к грибковому эндофтальмиту. В этих случаях зона поражения грибковыми организмами простирается от заднего сегмента через десцеметову мембрану до стромы роговицы [22]. Временной интервал развития клинических проявлений зависит от вида микроорганизма, объема инокулята и резистентности макроорганизма.
Большинство грибковых организмов, вызывающих поражения органа зрения, являются распространенными, сапрофитными организмами, и их инфекционная значимость описывается только в офтальмологической литературе. Единой классификации грибковых агентов не существует; на наш взгляд, наиболее удобна для применения в практике та, которая способна упрощенно объединить большие группы микроорганизмов по общим признакам. Грибные изоляты можно классифицировать по следующим группам: Moniliaceae (непигментированные нитевидные грибы, включая виды Fusarium и Aspergillus), Dematiaceae (пигментированные нитевидные грибы, включая виды Curvularia и Lasiodiplodia) и дрожжи (включая виды Candida) [22].
По данным ретроспективного анализа карт пациентов, осуществленного в НИИ глазных болезней им. Гельмгольца в середине XX века, за 35 лет зарегистрировано лишь два случая грибковых кератитов [19].
Как и для большинства инфекционных заболеваний, эпидемиология кератомикозов зависит от географического положения и социально-экономического статуса региона. К примеру, в США грибковые кератиты встречаются редко, и все же грибы являются более распространенной причиной язв роговицы в южных штатах (до 35% в Южной Флориде), чем в северных (2—8,3% в Нью-Йорке, по данным разных авторов). Наиболее часто при грибковом кератите выделяются Candida и Aspergillus. Последние наиболее распространены в северо-западных штатах. Фузариоз относится к числу наиболее распространенных причин грибкового кератита в регионах с теплым климатом [22, 23].
Исследователи из офтальмологической клиники Мехико на выборке из 25 случаев грибковых кератитов детализировали структуру видов Aspergillus, вызывающих кератит в Мексике. Изоляты Aspergillus идентифицировали секвенированием гена кальмодулина. По данным этого исследования, Aspergillus flavus явился причиной кератомикоза в 13 случаях, Aspergillus tamarii — в четырех, Aspergillus protuberus — в трех, Aspergillus terreus — также в трех случаях, Aspergillus effusus и Aspergillus sydowii — по одному случаю [23].
В исследовании, включившем 275 пациентов с подтвержденным грибковым кератитом, у 198 больных были диагностированы положительные культуры грибов. Среди этих пациентов было выделено 210 грибных изолятов, принадлежащих к 17 родам и 29 видам. Изоляты Fusarium выявлялись чаще (49,5%), за ними следовали Aspergillus (18,6%), Candida (12,4%) и другие роды (19,5%), такие как Alternaria, Acremonium, Cladosporium и Beauveria. Среди этих изолятов преобладали виды Fusarium solani, Aspergillus fumigatus и Candida glabrata, на долю которых приходилось 56,6% выделенных грибов [23, 24].
Исследователи кератомикозов из Индии сообщают, что Aspergillus являются наиболее частым возбудителем грибкового кератита в их регионе (от 27 до 64%), далее по частоте следуют Fusarium (от 6 до 32%) и Penicillium (от 2 до 29%) [25]. Современное многоцентровое исследование инфекционных кератитов, проводившееся в Азии в течение 12—18 мес (6626 глаз), выявило основные этиологические группы: бактериальный кератит был диагностирован в 38,0% случаев, грибковый кератит — в 32,7%. Из выделенных 2831 микроорганизма наиболее распространенными были виды Fusarium (18,3%), Pseudomonas aeruginosa (10,7%) и Aspergillus flavus (8,3%) [26].
Ретроспективный анализ историй болезней пациентов с инфекционным кератитом, получавших лечение в университетской клинике Швейцарии в 2006—2007 и 2015—2016 гг., включил соответственно 163 и 254 случая. Культуральным методом в 2006—2007 гг. в 70 (42,9%) глазах обнаружена бактериальная флора и в 4 (2,5%) случаях — грибковая флора, в 2015—2016 гг. бактерии выявлены в 115 (45,3%) глазах, грибы — в 6 (2,4%) случаях. В период 2006—2016 гг. грибковые кератиты подтверждены в 37 случаях (Candida spp. — 11, Fusarium spp. — 11, Aspergillus spp. — 5, другие — 10). Во всех случаях поражения Fusarium spp. в анамнезе пациентов указывается на применение контактных линз [6].
В 2015 г. опубликован глобальный эпидемиологический обзор данных о заболеваемости грибковым кератитом в разных странах начиная с 1962 г. Странами, в которых чаще всего выделяли грибы из инфильтратов роговицы, являются Индия (разные регионы) и Китай. Так, в Нью-Дели в декабре 2005 г. подтверждено 486 грибковых поражений роговицы, в г. Хайдарабад в 1991—2001 г. — 1648 случаев, в г. Коимбатур в 2005—2008 гг. — 1087 случаев, в штате Пондичерри в 2003—2009 гг. — 1224 случая. В то же время в г. Ченнай в 2006—2008 гг. сообщалось лишь о 20 случаях, а в Удджайне в 2006—2007 гг. — о 37 случаях. В Австралии (Мельбурн) за 8 лет сообщено о 49 случаях кератомикозов, в Квинсленде в период 1998—2008 гг. зарегистрировано 16 случаев [27]. В отечественной литературе широких исследований эпидемиологии грибковых кератитов к настоящему времени не проводилось, однако этот вопрос, на наш взгляд, очень интересен и мог бы способствовать инициации крупного национального исследования в будущем.
Диагностика грибковых кератитов во все времена являлась непростой задачей. Препаратами выбора при любом воспалении роговицы повсеместно являются антибактериальные капли, к тому же у врачей-офтальмологов сохраняется низкий уровень настороженности по поводу кератомикозов. Усложняет идентификацию природы воспаления и порой неспецифичная семиотика кератита. Подробный сбор анамнеза заболевания, учитывающий условия региона, может навести на верный путь в установлении предполагаемого диагноза. Важнейшим этапом для назначения противогрибкового лечения при подозрении на грибковый кератит является получение роговичного материала для последующего лабораторного исследования. Традиционные цитоскопический и культуральный методы, как правило, позволяют получить достоверную информацию об этиологии и чувствительности к антимикотическим средствам [25, 28]. Цитоскопия мазка позволяет выявить грибы в роговичных соскобах уже через 2—3 ч после забора материала. Однако результат может быть ложноотрицательным ввиду недостаточного количества забранного материала. При сохранении подозрений на грибковую этиологию, а также безуспешности антибактериальной терапии в течение 48—72 ч рекомендуется проведение биопсии роговицы с последующим гистохимическим исследованием. Отрицательный результат биопсии в ряде случаев указывает на то, что деструктивный процесс роговицы прогрессирует [28].
Современные методы молекулярной диагностики являются перспективным инструментом для идентификации возбудителя. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) позволяет обнаружить микроорганизм, однако не учитывает его жизнеспособность. В качестве биоматериала для исследования могут быть использованы слеза, внутриглазная жидкость, биоптат роговицы — структуры, содержащие ДНК, при этом чувствительность метода ПЦР составляет 94%, а специфичность — 64%. Ограничивают применение ПЦР необходимость в специальных праймерах и известная последовательность ДНК [17, 27]. Широкого распространения метод не имеет также ввиду своей дороговизны и, возможно, относительной новизны, а в ряде случаев — недостаточного оснащения диагностических лабораторий.
В практическом применении информативна схема диагностики кератитов, включающая гейдельбергскую ретинальную томографию роговицы с применением роговичного модуля, что могло бы заменить конфокальный микроскоп при отсутствии такового, оптическую когерентную томографию, культуральное исследование мазков из пораженных участков роговицы [29]. Все же диагностика кератомикоза — задача не рутинная, требующая внимательного отношения врача и материального обеспечения клиники.
Лечение кератомикозов не приемлет шаблонов. Также не стоит злоупотреблять излишней подозрительностью и начинать противогрибковую терапию без лабораторного подтверждения. В случае обнаружения грибковой язвы или кератита необходимо незамедлительно назначить противогрибковую схему лечения; однако выбор противогрибковых средств, доступных для применения в офтальмологии, сильно ограничен.
Существует несколько классификаций лекарственных средств, относящихся к группе антимикотиков: по химической структуре, механизму действия, спектру активности, фармакокинетике, переносимости, особенностям клинического применения и др. Наиболее привычно разделение по химической структуре.
К полиеновым антибиотикам относятся амфотерицин В, натамицин, нистатин, леворин, микогептин. Полиены разрушают клетку, связываясь с эргостеролом клеточной стенки гриба, что приводит к потере клеточных макромолекул и ионов и к лизису клетки; эффективны как против нитчатых, так и против дрожжевых форм. Эта группа препаратов имеет самый широкий среди антимикотиков спектр противогрибковой активности in vitro [28, 30]. Амфотерицин В при системном применении активен в отношении большинства дрожжеподобных, мицелиальных и диморфных грибов. Несмотря на то что полиены плохо проникают в ткани глаза, амфотерицин В и натамицин являются препаратами выбора для лечения грибкового кератита, вызванного Candida spp. [30, 31]. Кроме того, амфотерицин и при местном применении обладает эффективностью против многих нитчатых грибов. Рекомендуются инстилляции 0,05—0,25% каждые 30 мин в течение первых 24 ч, далее — каждый час в течение следующих 24 ч с постепенным уменьшением кратности в зависимости от терапевтического ответа [28, 31]. Амфотерицин В и глазные капли натамицина — препараты первой линии для лечения кератомикоза в Сингапуре, где Fusarium и Aspergillus spp. являются основными этиологическими агентами грибковых кератитов [27, 32]. Амфотерицин В может использоваться в виде инстилляций, субконъюнктивально, инстрастромально, внутрикамерно и интравитреально.
Раствор натамицина (5%) — единственный коммерчески доступный офтальмологический противогрибковый препарат для местного применения. Он эффективен против нитчатых грибов, обладает широким фунгицидным спектром действия — чувствительность к нему имеют грибы родов Fusarium, Aspergillus, Acremonium, Candida. Особенно эффективен препарат при инфекциях, вызванных Fusarium. Однако натамицин не стоит относить к универсальным средствам, поскольку 100% чувствительность патогена к нему, как и к любому противомикробному средству, невозможна [33]. В то же время в связи с низкой проницаемостью в глубокие слои роговицы он более эффективен при поверхностных формах кератита [22]. Глазные капли натамицина рекомендованы в качестве препарата первой линии для лечения грибковых кератитов в международных руководствах, в том числе одобрены Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (U.S. Food and Drug Agency, FDA) и Американской ассоциацией офтальмологов [17, 22, 23, 31, 32, 34—37], однако имеют высокую стоимость и недоступны в развивающихся странах. Рекомендуются инстилляции каждые 1—2 ч с уменьшением их частоты в течение 4—6 нед [24].
Азолы (производные имидазола и триазола) — крупная группа синтетических противогрибковых средств, включающая препараты для системного и местного применения [31]. В офтальмологии используются «системные» азолы — флуконазол, итраконазол, вориконазол, кетоконазол [8, 22, 24, 25, 27, 29, 31—33, 36—39]. Азолы обладают широким спектром противогрибкового действия, оказывают фунгистатический эффект, ингибируя синтез эргостерола при низких концентрациях, а при более высоких концентрациях вызывают непосредственное повреждение клеточных стенок [22]. «Системные» азолы активны в отношении Candida spp. (в том числе Candida albicans, Candida tropicalis), Cryptococcus neoformans, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Paraccoccidioides brasiliensis. Малоэффективны азолы против Candida glabrata, Candida krucei, Aspergillus spp., Fusarium spp. и зигомицет (класс Zygomycetes). На бактерии и простейших азолы не действуют (за исключением Leishmania major) [30].
Благодаря высокому уровню проникновения в ткани глаза имидазолы и триазолы, назначаемые системно, являются приоритетными препаратами для лечения кератита, вызванного нитевидными грибами и дрожжами [22, 30]. Пероральные формы флуконазола и кетоконазола всасываются системно с созданием высоких концентраций в передней камере и строме роговицы, поэтому их следует применять при лечении глубокого грибкового кератита. Противогрибковая терапия обычно поддерживается в течение 12 нед. Было показано, что флуконазол по сравнению с другими азолами лучше проникает в роговицу после системного введения и вызывает меньшее количество побочных эффектов [22]. Однако флуконазол недостаточно эффективен в режиме монотерапии [24].
Самым широким спектром действия среди пероральных антимикотиков обладают вориконазол и итраконазол, активные в отношении плесневых грибков Aspergillus spp. Вориконазол отличается от итраконазола высокой активностью в отношении Candida krusei и Candida grabrata, а также большей эффективностью против Fusarium spp., Pseudallescheria boydii, Scedosporium и Paecilomyces [22, 30]. Вориконазол рекомендуется закапывать в течение каждого часа с постепенным уменьшением кратности процедур в зависимости от терапевтического ответа (лечение продолжается до 4—6 нед), удобен наличием стерильного раствора для внутривенного введения [22]. Вторичная резистентность грибов при использовании азолов развивается редко [30].
В Индии доступны глазные капли эконазола и клотримазола. При этом 1% эконазол сопоставим по эффективности с 5% натамицином, а клотримазол малоэффективен в виде монотерапии [22, 37].
Полученные результаты исследования терапевтического лечения микотических язв демонстрируют более высокую эффективность 5% раствора натамицина по сравнению с 1% раствором вориконазола при нитевидном грибковом кератите. В частности, лучшие результаты достигнуты в случаях кератита, ассоциированного с Fusarium spp. [22]. Отечественные обзоры этиологической терапии грибковых кератитов также основываются на опыте применения антимикотиков off-label (по незарегистрированным показаниям) [17, 39].
Отсутствие лицензированных офтальмологических противогрибковых растворов в России значительно усугубляет терапевтическую ситуацию, что порой приводит к неконтролируемому течению кератомикоза. В то же время имеется целый ряд особенностей консервативной антимикотической терапии: плохая проницаемость слоев роговицы для препаратов, низкая чувствительность микробных агентов к антимикотикам, высокая токсичность этиотропных средств, отсутствие противогрибковых глазных капель в развивающихся странах. По этой причине 15—27% пациентов подвергаются хирургическим методам санации (сквозная кератопластика, глубокая послойная кератопластика) [22, 40]. Выявлено, что в 42—60% случаев кератопластика проводилась по причине инфицирования роговицы видами Aspergillus, в то время как в 23—32% к кератопластике привели язвы роговицы, обусловленные Fusarium spp. [39, 40]. Однако пересадка роговицы — технически сложная операция, не всегда позволяющая достичь ожидаемых результатов, дорогостоящая, а в случаях грибкового кератита возможны рецидивы кератомикоза на трансплантате [17, 36]; в то же время сохраняют свою актуальность проблемы обеспечения донорским материалом.
Поиск эффективных и доступных способов лечения грибковой инфекции роговицы является актуальной проблемой. Альтернативные, желательно неинвазивные методы, позволяющие достичь эффективной санации инфекции при невысокой себестоимости методики, имеют высокие шансы для внедрения в практику.
В 2000 г. для лечения язвы роговицы был впервые применен кросслинкинг роговичного коллагена (КРЛ) с рибофлавином. Четырем пациентам с неинфекционными язвами роговицы, которых не удалось вылечить при помощи консервативной терапии, планировалось проведение аутоконъюнктивального покрытия роговицы или кератопластики. В качестве альтернативного лечения было решено провести КРЛ. У трех пациентов была достигнута ремиссия процесса, четвертому — потребовалась кератопластика [41, 42]. Это открытие дало развитие новому направлению в поиске эффективного лечения инфекционных кератитов язв роговицы, устойчивых к консервативной терапии.
В 2008 г. S. Martins и соавт. [43] продемонстрировали антимикробную эффективность КРЛ против распространенных патогенных агентов. Исследуемая группа включала кератиты, обусловленные Pseudomonas aeruginosa (PA), Staphylococcus aureus (SA), Staphylococcus epidermidis (SE), метициллин-резистентным S. aureus (MRSA), P. aeruginosa со множественной лекарственной устойчивостью (MDRPA), Streptococcus pneumoniae с лекарственной устойчивостью (DRSP) и Candida albicans (CA). КРЛ был эффективен против SA, SE, PA, MRSA, MDRPA, DRSP, но неэффективен при СА. В том же 2008 г. опубликовано сообщение об успешной терапии инфекционного кератита с расплавлением роговицы методом КРЛ, при безуспешной противобактериальной терапии. Из пяти пациентов ни одному не потребовалось проведение кератопластики [44].
Международные группы исследователей занялись глубоким изучением влияния КРЛ на течение инфекционного кератита, демонстрируя позитивные результаты: после проведения КРЛ по стандартному Дрезденскому протоколу на фоне безуспешной длительной интенсивной терапии бактериального и грибкового кератита достигалось купирование воспаления, необходимость проведения кератопластики теряла свою актуальность, в последующем не формировались грубые бельма роговицы с агрессивной васкуляризацией [45—51]. На 9-м конгрессе по кросслинкингу в Дублине принят специальный термин для КРЛ, применяемого в случае инфекционных кератитов: «фотоактивация хромофора для инфекционного кератита — кросслинкинг коллагена роговицы» (PACK-CXL). В настоящее время метод PACK-CXL не включен в стандарты лечения грибковых кератитов и не одобрен FDA. Также получены данные об абсолютных противопоказаниях метода: наличие офтальмогерпеса — хронического, перенесенного или острого, так как вирус герпеса может быть реактивирован ультрафиолетовым излучением; относительным противопоказанием в связи с сомнительной эффективностью является тяжелый кератит с более глубокими инфильтратами, поскольку, согласно стандартному протоколу, КРЛ обеспечивает эффективную глубину лечения, ограниченную 250—300 мкм [52].
Распространение диагностических методик, развитие у врачей-офтальмологов навыков работы с ними, необходимость разработки и внедрения доступных и эффективных алгоритмов лечения, привлечение внимания фармакологических компаний к проблеме отсутствия официнальных лекарственных антимикотических форм для местного применения являются ключевыми проблемами на пути к успехам в борьбе с офтальмомикозами.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: Н.Д., А.С.
Сбор и обработка материала: Н.Д., А.С.
Написание текста: Н.Д., А.С.
Редактирование: А.С., Н.Д.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
<