Тарутта Е.П.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России

Милаш С.В.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России

Маркосян Г.А.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России

Тарасова Н.А.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России

Хориоидея и оптический дефокус

Журнал: Вестник офтальмологии. 2020;136(4): 124-129

Просмотров : 534

Загрузок : 8

Как цитировать

Тарутта Е.П., Милаш С.В., Маркосян Г.А., Тарасова Н.А. Хориоидея и оптический дефокус. Вестник офтальмологии. 2020;136(4):124-129.
Tarutta EP, Milash SV, Markosyan GA, Tarasova NA. Choroid and optical defocus. Vestnik Oftalmologii. 2020;136(4):124-129.
https://doi.org/10.17116/oftalma2020136041124

Авторы:

Тарутта Е.П.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России

Все авторы (4)

Хориоидея — задняя часть увеа, средняя оболочка глаза. Располагается между пигментным эпителием сетчатки (ПЭС) и склерой, простирается от зубчатой линии спереди до края зрительного нерва (ЗН) сзади. Состоит из 5 слоев: мембрана Бруха, хориокапилляры, слой Заттлера (слой средних сосудов), слой Гаттлера (слой крупных сосудов) и супрахориоидея. Хориоидея — многофункциональная оболочка, подчеркивают D. Nickla и J. Wallman [1]. Основной функцией является обеспечение метаболизма наружных слоев сетчатки. Кроме того, показано участие сосудистой оболочки в терморегуляции, регуляции внутриглазного давления и синтезе факторов роста. Изменения толщины хориоидеи (ТХ) и ее структуры были отмечены в патогенезе различных заболеваний: возрастной макулярной дегенерации, патологической миопии, центральной серозной хориоретинопатии, диабетической ретинопатии и других [2—7].

В последнее время показана немаловажная роль хориоидеи в процессе рефрактогенеза с помощью оптически ориентированного изменения ТХ и высвобождения факторов роста, являющихся частью каскада сигналов от сетчатки к склере [1, 8, 9]. В эксперименте на цыплятах J. Wallman и соавторы впервые продемонстрировали двунаправленное компенсаторное изменение ТХ в ответ на оптический дефокус разного знака [10, 11]. В частности, глаза цыплят предсказуемо меняли свою рефракцию на ±7 дптр с помощью увеличения или уменьшения ТХ в ответ на миопический или гиперметропический дефокус соответственно. Подобный компенсаторный (с целью уменьшить расфокусировку изображения на сетчатке) механизм изменения ТХ в сторону фокальной плоскости многими называется «хориоидальной аккомодацией». Реакция сосудистой оболочки на дефокус была очень быстрой. Даже 10-минутное воздействие миопической дефокусировки вызывало утолщение хориоидеи в течение следующих нескольких часов, а часовое воздействие гиперметропического дефокуса вызывало противоположные изменения [12]. Зрительно ориентированная реакция сосудистой оболочки была показана и у млекопитающих [13, 14], в том числе у приматов [15, 16], но амплитуда изменений была значительно меньше, чем у птиц. Точный механизм, лежащий в основе изменения ТХ, неизвестен. Выдвигают несколько гипотез: изменение проницаемости капилляров, синтез осмотических молекул (протеогликанов), изменение тока жидкости через ПЭС и изменение тонуса несосудистых гладкомышечных клеток (Non-vascular smooth muscle cells) в строме хориоидеи [1, 17].

Экспериментально индуцированная реакция ТХ предшествует увеличению или ингибированию роста глаз животных (ремоделированию склеры) посредством изменения синтеза протеогликанов, коллагена и активности матричных металлопротеиназ (MMP) [1, 9, 18]. В разных исследованиях было показано, что хориоидея может секретировать молекулы, способные влиять на синтез склеральных протеогликанов, и тем самым имеет возможность регулировать скорость удлинения глаза [19, 20]. Одной из ключевых идентифицированных сигнальных молекул, синтезируемых сосудистой оболочкой и регулирующих постнатальный рост глаза у птиц и млекопитающих, является полностью трансретиноевая кислота (atRA) [1, 9, 18, 21—23]. В ряде исследований показана связь между синтезом сосудистой atRA и синтезом протеогликанов в склере в ответ на манипуляции со зрительными стимулами [21—23]. У цыплят синтез atRA увеличивался, а скорость синтеза протеогликанов уменьшалась в период восстановления после депривационной миопии (снижение темпов роста глаза) и на фоне наведенного миопического дефокуса, и наоборот, при депривационной миопии и на фоне ленc-индуцированной миопии (гиперметропического дефокуса) синтез atRA снижался, а синтез протеогликанов рос [21, 22]. Это приводило к ускоренному росту глаза. У морских свинок и приматов (млекопитающих) аналогичные манипуляции со зрительной средой вызывали противоположные изменения в синтезе atRA хориоидеей [24, 25]. В отличие от птиц, снижение синтеза протеогликанов в склере млекопитающих сопровождалось увеличением осевого удлинения, вызванного истончением и растяжением склеры. Причины такого различия в синтезе atRA между видами неизвестны, предполагают возможное наличие дополнительных регуляторных белков в каскаде сигналов от сетчатки к склере. Важно одно: за счет избыточного роста глаза (у птиц) или за счет растяжения ослабленной склеры (у млекопитающих), но в обоих случаях гиперметропический дефокус приводит к удлинению глаза. Регуляция синтеза atRA сосудистой оболочкой в ответ на зрительный стимул (дефокус) происходит под действием фермента ретинальдегид-дегидрогиназы 2 (RALDH2) [23]. В экспериментальной работе А. Harper и соавторы показали важную роль RALDH2 в контроле постнатального роста глаза человека [26]. Предполагают, что atRA и RALDH2 являются медиаторами зрительно индуцированных изменений в ремоделировании склеры и могут быть потенциальными молекулярными мишенями (терапевтическими мишенями) для воздействия на рост глаза.

Исследования ТХ после наведения дефокуса различного знака были проведены и у человека, но в гораздо меньшем объеме. S. Read и соавторы с помощью оптической биометрии первыми продемонстрировали, что монокулярный дефокус в течение 60 мин может влиять на величину переднезадней оси (ПЗО) (измеряется от эпителия роговицы до ПЭС) и ТХ у человека [27]. Изменения сосудистой были противоположны изменению длины глаза. Миопическая дефокусировка вызывала увеличение ТХ и укорочение ПЗО, а гиперметропическая дефокусировка уменьшала ТХ и увеличивала ПЗО. Используя спектральный оптический когерентный томограф, S. Chiang и соавторы показали схожие результаты [28]. Наведение с помощью контактных линз монокулярного ретинального дефокуса ±2 дптр в течение 1 ч у молодых взрослых людей 22,91±5,9 года с миопией и эмметропией вызывало утолщение (миопический дефокус) или истончение (гиперметропический дефокус) субфовеолярной хориоидеи на 5—8% от исходной толщины. У китайских школьников 8—16 лет получена аналогичная реакция хориоидеи, но величина изменений была меньше [29]. Сосудистая оболочка меняла свою толщину только в глазах с наведенным дефокусом, ТХ парного глаза оставалась интактной. R. Chakraborty и соавторы продемонстрировали, что индукция монокулярной миопической и гиперметропической дефокусировки нарушает суточные ритмы изменения осевой длины и ТХ глаз человека (по амплитуде и по времени) [30, 31]. Все изменения были обратимы на следующий день после отмены оптического дефокуса. Гиперметропический дефокус одинаковой силы вызывал более выраженное истончение хориоидеи у китайских школьников [29], чем у молодых взрослых европейцев (25,6±3,62 года) [31], но меньшее по сравнению со взрослыми из Восточной Азии [28]. Эти данные могут свидетельствовать о возможном различии в реакции хориоидеи в ответ на дефокусировку у людей разного возраста и этнической принадлежности. Дальнейшие крупномасштабные исследования необходимы для выявления причин различия хориоидального ответа на дефокус. Полученные данные о предсказуемом двунаправленном изменении ТХ под действием оптической дефокусировки у человека согласуются с результатами, полученными в экспериментальных исследованиях на животных (однако количественно отличаются), и показывают важную роль сосудистой оболочки глаза в процессе рефрактогенеза.

Разные фармакологические препараты (агенты) могут влиять на сосудистую оболочку глаза, в том числе после воздействия на нее оптического дефокуса. В недавней пилотной работе 0,5% атропин (неспецифический антагонист мускариновых рецепторов) ингибировал выявленное ранее истончение сосудистой оболочки глаза человека (с миопией от –1 до –5 дптр), индуцированного гиперметропической дефокусировкой на сетчатке [32]. При этом исходный уровень ТХ оставался без изменений. Аналогичные результаты получены с другим неселективным М-холиноблокатором — гоматропином [33], 2% раствор которого предотвращал эффект хориоидального истончения, вызванного гиперметропическим дефокусом, но не усиливал эффект утолщения субфовеолярной хориоидеи после воздействия миопического дефокуса у молодых здоровых взрослых с миопией и эмметропией.

Схожие результаты были получены и описаны в работе D. Nickla и соавторов у цыплят [34]. Внутриглазное введение атропина вызывало утолщение сосудистой оболочки даже при наведенном гиперметропическом дефокусе (линза –10 дптр). Точный механизм действия атропина и гоматропина на хориоидею не известен. Предполагают прямое блокирующее воздействие на мускариновые холинергические рецепторы непосредственно в хориоидее или опосредованное влияние через дофаминергические и нитроергические механизмы. Атропин различной концентрации снижал темпы роста глаза в экспериментальных исследованиях на животных [35, 36] и в недавних рандомизированных контролируемых исследованиях у детей с прогрессирующей миопией [37, 38]. Механизм его антимиопического действия также неизвестен [39]. Учитывая выводы, сделанные в работах S. Chiang и соавторов и B. Sander и соавторов [32, 33], можно предположить, что ингибирование хориоидального истончения в ответ на гиперметропический дефокус (блокирование миопогенного сигнал-стимула, например при отставании аккомодации) может играть важную роль в механизмах, лежащих в основе снижения темпов роста глаза под действием антагонистов мускариновых рецепторов у детей с прогрессирующей близорукостью. Применение М-холиноблокаторов без оптического дефокуса сопровождалось разнонаправленной реакцией сосудистой оболочки. Атропин и гоматропин вызывали увеличение субфовеолярной ТХ [40, 41]. Напротив, тропикамид истончал сосудистую оболочку [42, 43] или не вызывал ее изменений [44]. Циклопентолат влиял на ТХ по-разному в зависимости от исследования. В одной из работ установлено достоверное утолщение хориоидеи под действием циклопентолата [44]. Авторы другой работы, наоборот, обнаружили достоверное уменьшение толщины сосудистой оболочки [43]. В работе Е.П. Тарутты и соавторов не удалось выявить достоверных изменений ТХ под действием циклопентолата [45]. Расхождения в результатах исследований между разными М-холиноблокаторами можно объяснить разным механизмом их действия на хориоидею. В будущих клинических исследованиях нужно учитывать возможное влияние циклоплегических препаратов на ТХ.

В клинической практике значительный и постоянный периферический миопический дефокус проще всего создать с помощью ортокератологических линз (ОК-линз) за счет запрограммированного изменения профиля эпителия роговицы с наведением положительной сферической аберрации. Именно этому дефокусу отводят главную роль в процессе торможения роста глаза на фоне коррекции ОК-линзами [46]. В литературе имеются только три работы, описывающие изменение ТХ до и после ношения ночных линз, с противоположными выводами. D. Gardner и соавторы не обнаружили долгосрочных изменений ТХ в течение 9 мес использования ОК-линз у детей с близорукостью слабой и средней степени, несмотря на наличие значительного периферического миопического дефокуса [47]. В двух последующих исследованиях у китайских детей было показано увеличение ТХ на фоне использования ОК-линз по сравнению с аналогичным показателем в группе контроля, носившей монофокальные очки [48, 49]. В работе Z. Chen и соавт. [48] сосудистая оболочка увеличилась на 21,8 мкм после 3 нед лечения ОК-линзами. В работе Z. Li и соавт. [49] через 1 мес ТХ увеличилась на 15,78 мкм по сравнению с исходным уровнем до подбора линз. Величина хориоидального утолщения не менялась между 1-м и 6-м месяцем ношения линз, что говорит о стабилизации изменений ТХ в эти сроки [49]. Из-за неоднозначных результатов исследования влияния ортокератологии на ТХ остается актуальным проведение новых продольных исследований на европейских детях из-за возможной этнической специфичности ответа сосудистой на миопический дефокус.

Во множестве кросс-секционных исследований у людей показана взаимосвязь между ТХ, рефракцией и осевой длиной глаза [4, 50—54]. По мере усиления рефракции и увеличения длины ПЗО глаза происходит уменьшение ТХ и наоборот. У гиперметропов значительно толще хориоидея по сравнению с эмметропами и миопами. С увеличением степени миопии ТХ снижается и достигает экстремально малых значений у пациентов с врожденной миопией и очень высокой ПЗО. ТХ у взрослых уменьшается с возрастом [50]. У детей данные о связи толщины сосудистой с возрастом противоречивы. Отмечается увеличение ТХ с возрастом у европейских детей [51], тогда как у детей из Азии ТХ была отрицательно связана с возрастом [54]; есть работы, в которых связь не была установлена [53]. Столь же противоречивы данные о связи ТХ с полом [51, 53, 54]. В продольных исследованиях у детей была установлена взаимосвязь изменений ТХ с темпами роста осевой длины глаза [55, 56]. Более медленный рост ПЗО сопровождался большим возрастным увеличением субфовеолярной ТХ с течением времени, и наоборот, быстрая скорость аксиального роста глаза была связана с меньшим утолщением или даже истончением. По сути, изменение толщины сосудистой оболочки глаза может быть одним из ранних маркеров, связанных с реорганизацией роста глаза или развитием рефракционных нарушений. M. Fontaine и соавторы выдвигают гипотезу, согласно которой более тонкая хориоидея может предсказать начало близорукости или ее прогрессию [56]. Ранее в экспериментальном исследовании D. Nickla и соавторы пришли к аналогичному выводу, что ТХ может предсказать темпы роста глаза цыпленка [57]. Глаза с более тонкой сосудистой оболочкой росли быстрее, чем глаза с более толстой. Для подтверждения потенциальной роли хориоидеи в механизмах, препятствующих росту глаза, необходимо проведение крупномасштабных продольных клинических исследований.

Изучение взаимосвязи хориоидеи и оптического дефокуса в клинической практике позволит получить дополнительную информацию о ходе течения и механизмах рефрактогенеза. Характер изменения ТХ может послужить потенциальным фактором прогноза развития аметропий. С учетом возможного протективного влияния утолщения сосудистой оболочки на рост глаза могут быть разработаны новые целенаправленные стратегии профилактики прогрессирования миопии с помощью оптического дефокуса, фармакологических препаратов или комбинацией методов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

<

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail