С декабря 2019 г. мир охватила эпидемия новой коронавирусной инфекции. COVID-19 известен своим быстрым развитием, высокой контагиозностью, характерными воздушно-капельным и контактным путями передачи [1, 2].

Еще в 2003—2004 гг., во время предыдущей вспышки коронавирусной инфекции, вызывавшей атипичную пневмонию, получены данные об инфицировании через слизистую оболочку конъюнктивы. Однако при спаде прошедшей эпидемии эти исследования не получили дальнейшего развития [3, 4]. С началом эпидемии COVID-19 начали появляться сообщения о связи гиперемии конъюнктивы с положительными результатами тестирования. Предложены несколько гипотез о вариантах поражения слизистой оболочки глаза при COVID-19: прямое инфицирование конъюнктивы, вариант распространения через носослезный проток, носоглотку, распространение на глазной поверхности через слезную железу. Ни одна из последних теорий не подтверждена [5—7].

Первые сообщения об инфицировании COVID-19 через слизистую конъюнктивы вызвали массовую панику, высказывалась возможность первоначальных проявлений новой коронавирусной инфекции в форме конъюнктивита [6, 8—11].

В феврале 2020 г. группой ученых из Китая опубликовано исследование, посвященное оценке наличия нового коронавируса в слезе и соскобе с конъюнктивы у инфицированных пациентов. Согласно представленным данным, при двукратном исследовании образцов 30 пациентов положительный результат полимеразной цепной реакции (ПЦР) выявлен лишь у одного пациента с конъюнктивитом [12].

P. Wu и соавторы в результатах исследования показали чувствительность конъюнктивы у 12 из 38 пациентов с положительными результатами на COVID-19. При этом пациенты предъявляли жалобы на выраженный хемоз, в ряде случаев с выделениями [13]. Данное исследование подтвердило вовлеченность конъюнктивы у пациентов с тяжело протекавшим системным поражением COVID-19 в отличие от предыдущего, показавшего наличие положительного результата при легкой форме коронавирусной инфекции.

Некоторое время спустя, в мае 2020 г., опубликованы результаты исследования методом ПЦР образцов отделяемого конъюнктивы и носоглотки, полученных у 43 пациентов. Следует отметить, что среди всех обследованных лишь один предъявлял жалобы на конъюнктивит. Несмотря на это, результаты показали наличие положительного ответа при исследовании образцов конъюнктивы у 7% пациентов. Полученные данные подтвердили, что следует учитывать возможность передачи вируса через слизистую конъюнктивы даже в отсутствие жалоб у больных и клинических проявлений на глазах [14]. Следует также отметить, что к настоящему времени в литературе нет сведений о поражении при COVID-19 других структур глазного яблока, кроме конъюнктивы [10, 11].

При этом в качестве основной жалобы пациентов при инфицировании описано покраснение глаз, что не является специфическим признаком. В настоящее время у врача-офтальмолога не существует единых рекомендаций к диагностике и выработанного алгоритма ведения пациентов с COVID-19. В связи с этим сформулирована цель настоящей работы: на клинических примерах описать возможные конъюнктивальные проявления и предложить алгоритм ведения пациентов с COVID-19 инфекцией.

Клинический пример 1

Пациентка М. 40 лет обратилась в клинику в апреле 2020 г. с диагнозом: конъюнктивит обоих глаз. На момент первичного визита травмы и операции на глазах отрицала. Предъявляла жалобы на покраснение, дискомфорт, незначительный зуд обоих глаз. В анамнезе: за 3 недели до визита перенесла COVID-19 в тяжелой форме, находилась на амбулаторном лечении. Из осложнений вирусного процесса отмечает двухстороннюю пневмонию. Члены семьи пациентки также перенесли респираторную инфекцию, однако жалоб на офтальмологические симптомы никто не предъявлял. Вышеперечисленные жалобы со стороны глаз начали беспокоить через неделю от начала системного процесса и не имели выраженного проявления. Конъюнктивит протекал в подострой форме. В качестве лечения в остром периоде получала инстилляции капель 0,3% раствора «Тобрамицин» 4 раза в день в течение недели без эффекта. При сборе анамнеза установлено, что несколько лет назад в весенний период перенесла слабо выраженный конъюнктивит, возможно, аллергический. Кроме того, при тщательном расспросе выявлено, что в августе и ноябре 2019 г. периодически отмечала чувство дискомфорта в обоих глазах. Ранее никакого лечения по поводу конъюнктивита не получала.

Объективно: OU — умеренно раздражены, гиперемия конъюнктивы, фолликулярная реакция тарзальной и бульбарной конъюнктивы. Размер фолликул — преимущественно средний. Роговица прозрачная (рис. 1, 2).

Рис. 1. Фотография левого глаза пациентки М. в момент обращения.

Умеренно выраженная гиперемия конъюнктивы, чистая и прозрачная роговица.

Рис. 2. Биомикроскопическая картина конъюнктивы левого глаза пациентки М. в момент обращения.

Фолликулы среднего размера на конъюнктиве нижнего века.

В качестве дополнительных методов исследования проведены: тест Ширмера-1 (OD=28 мм, OS=30 мм), микробиологическое исследование отделяемого конъюнктивы на бактериальную микрофлору (выявлен Staphilococcus Epidermidis).

Совокупность клинической картины, данных осмотра и анамнеза пациентки позволили поставить диагноз: хронический аллергический конъюнктивит обоих глаз в стадии обострения. Это стало основанием для назначения противоаллергической, противовоспалительной и антибактериальной терапии:

— Дексаметазон 0,1% 3 раза в день 7 дней, учитывая необходимость быстрого купирования аллергического воспаления;

— Азитромицин (Азидроп, «Thea Pharma», Франция) 2 раза в день 3 дня с целью купирования вторичной бактериальной инфекции;

— Олопатадин 0,1% 2 раза в день 1 мес, в качестве базовой противоаллергической терапии.

Через 10 дней на фоне проводимой терапии отмечена положительная динамика, уменьшение выраженности жалоб, однако по-прежнему беспокоил дискомфорт обоих глаз. При повторном осмотре визуализировалось снижение степени выраженности гиперемии, фолликулярной реакции тарзальной и бульбарной конъюнктивы. Рекомендовано продолжать лечение и добавить к терапии инстилляции бесконсервантной искусственной слезы 4 раза в день (Хилабак, «Thea Pharma», Франция).

Через месяц от начала лечения отмечена положительная динамика, жалобы на чувство дискомфорта обоих глаз появлялись 1 раз в несколько дней и купировались инстилляциями Хилабака. При осмотре в динамике — оба глаза спокойны, наблюдаются единичные фолликулы на тарзальной конъюнктиве (рис. 3). Пациентке отменены противовоспалительные и противоаллергические препараты. Применение Хилабака пролонгировано еще на 1 мес, затем, учитывая отсутствие признаков синдрома сухого глаза и нормальные показатели теста Ширмера, слезозаместительную терапию отменили.

Рис. 3. Биомикроскопическая картина конъюнктивы левого глаза пациентки М. через 1 мес после начала лечения.

Определяется разрешение фолликулов и успокоение гиперемии конъюнктивы нижнего века.

Клинический пример 2

Данный клинический случай позволил оценить возможный вариант поражения конъюнктивы в остром периоде инфицирования пациента COVID-19. Осмотр, динамическое наблюдение и коррекция терапии осуществлялись посредством телемедицинских консультаций лечащим врачом-офтальмологом из Санкт-Петербурга.

Пациент А. 31 года находился на амбулаторном лечении в апреле 2020 г. с диагнозом: коронавирусная инфекция COVID-19. В анамнезе: начало заболевания через несколько дней после контакта с инфицированным человеком, системные проявления в виде сильной головной боли, потери обоняния и вкуса, без повышения температуры и катаральных явлений. Состояние оценивалось как удовлетворительное. По оценке пациента, заболевание проходило в легкой форме. При проведении повторного тестирования на COVID-19 выявлен положительный результат. На 5-й день от начала системных проявлений пациент отметил жалобы на выраженное покраснение, дискомфорт и зуд обоих глаз. До этого никаких жалоб со стороны глаз не было. Системную аллергию отрицает. Обратился за офтальмологической помощью на 7-й день от начала клинических проявлений, 2-й день появления глазных симптомов.

Обьективно: OU — отек, гиперемия конъюнктивы, ярко выраженная фолликулярная реакция (мелкие и средние фолликулы) тарзальной и бульбарной конъюнктивы (рис. 4). На обоих глазах визуализировалось формирование фликтен (узелковых образований на бульбарной конъюнктиве), слабовыраженный отек эпителия роговицы (рис. 5).

Рис. 4. Общий вид глаз пациента А., полученный во время 1-го сеанса телемедицинской консультации.

Выраженная гиперемия и хемоз конъюнктивы. Роговица чистая.

Рис. 5. Фотография правого глаза пациента А. во время 1-го сеанса телемедицинской консультации.

Отмечена фликтена бульбарной конъюнктивы.

Клиническая картина и данные осмотра пациента позволили поставить диагноз: острый фолликулярный конъюнктивит обоих глаз (по токсико-аллергическому типу) и назначить терапию: Офтальмоферон («ФИРН М», Россия) 6 раз в день 7 дней, 0,1% Дексаметазон 3 раза в день 7 дней, Азитромицин (Азидроп, «Thea Pharma», Франция) 2 раза в день 3 дня. После окончания курса Азидропа рекомендованы постоянные инстилляции антисептика Пиклоксидин (Витабакт, «Thea Pharma», Франция) 4 раза в день до выздоровления.

На фоне назначенной терапии через 5 дней отмечена положительная динамика, практически отсутствие жалоб на покраснение, зуд, дискомфорт обоих глаз (рис. 6). По результатам осмотра в динамике OU — спокойны, отсутствие выраженной фолликулярной реакции бульбарной конъюнктивы, фликтен, резорбция отека роговицы (рис. 7). Учитывая признаки клинического выздоровления, всю терапию отменили.

Рис. 6. Общий вид глаз пациента А., полученный во время сеанса телемедицинской консультации через 7 дней от начала лечения.

Полное разрешение признаков воспаления.

Рис. 7. Фотография правого глаза пациента А., полученная во время сеанса телемедицинской консультации через 7 дней от начала лечения.

Полное исчезновение фликтен, хемоза и гиперемии конъюнктивы.

Обсуждение

Оценка клинических случаев, ассоциированных с новой коронавирусной инфекцией, показала два варианта развития конъюнктивита, не зависящих от степени тяжести переносимого системного поражения.

Оба случая объединены наличием острого или подострого токсико-аллергического компонента. В некоторой степени это состояние сходно с механизмом развития так называемого цитокинового шторма, описанного у пациентов с COVID-19.

Таким образом, на основании анализа доступной на сегодняшний день литературы и результатов собственных наблюдений можно сделать заключение о двух формах клинических проявлений поражения глазной поверхности при COVID-19.

Форма № 1 — острый фолликулярный конъюнктивит, сходный с аденовирусным конъюнктивитом. Протекает бурно, с выраженными клиническими проявлениями, но быстро купируется при назначении антигистаминных препаратов и глюкокортикостероидов. Явлений кератита, напрямую связанных с инфекционным процессом, не отмечается.

Форма № 2 — обострение хронического аллергического конъюнктивита, ранее присутствовавшего у пациента. Состояние может сочетаться с синдромом сухого глаза.

При выборе терапии можно ориентироваться на 5 направлений: противовоспалительное, противовирусное, противоаллергическое, антибактериальное и слезозаместительное.

Противовоспалительная терапия. Для купирования острой и подострой токсико-аллергической локальной реакции конъюнктивы нами применялись местные глюкокортикостероиды, действие которых приводит к стабилизации лизосомальных ферментов мембран лейкоцитов, торможению их митоза и миграции, что влечет за собой получение крайне быстрого противовоспалительного и антигистаминного эффектов [15]. С учетом данных литературы об отрицательной динамике у пациентов с COVID-19 на фоне применения системных нестероидных противовоспалительных средств целесообразность местного их применения представляется сомнительной [16].

Противовирусная терапия. При воспалении в активной фазе заболевания (форма № 1), протекающем по типу острого токсико-аллергического конъюнктивита, можно применять отечественный лекарственный препарат Офтальмоферон 6 раз в день в течение 7 дней, учитывая данные временных методических рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (COVID-19). В этих рекомендациях есть указание на использование Интерферона альфа-2b для терапии и профилактики коронавирусной инфекции [17]. Следует отметить, что Офтальмоферон представляет собой комбинированный препарат, содержащий противовирусный, иммуномодулирующий и противовоспалительный компонент — рекомбинантный Интерферон альфа-2b, антигистаминный компонент Дифенгидрамин и борную кислоту, обеспечивающую дополнительные антисептические свойства.

Противоаллергическая терапия. Применение Офтальмоферона при терапии первого этапа острого воспаления (форма №1) представляется достаточным с точки зрения купирования первичной аллергической реакции. При лечении обострения хронического аллергического конъюнктивита (формы № 2) следует использовать противоаллергический препарат двойного действия (Олопатадин) длительно, до двух месяцев. Применение Олопатадина в данном случае будет способствовать постепенной резорбции фолликулярной реакции и получению накопительного эффекта ввиду стабилизации мембран тучных клеток [18].

Антибактериальная терапия. Известно, что при агрессивном вирусном воздействии в острой фазе заболевания существует риск крайне быстрого присоединения вторичной бактериальной инфекции. Кроме того, у пациентов с хроническими аллергическими процессами на конъюнктиве достаточно часто наблюдается рост неагрессивной патогенной и условно-патогенной микрофлоры. Поэтому в стартовую терапию желательно включать антибактериальный компонент. Однако учитывая изначально выраженную аллергическую составляющую процесса, желательно использовать препараты с минимальным количеством инстилляций и длительности применения. В наших клинических случаях использовался Азитромицин (Азидроп). Курс Азидропа составляет 2 инстилляции в день продолжительностью 3 дня. Кроме того, Азидроп не содержит в своем составе консерванта. Такое минимальное местное использование антибиотика позволяло не опасаться токсико-аллергической реакции. В дальнейшем при отмене антибактериального препарата и продолжающейся острой фазе системного поражения пациента можно перевести на инстилляции антисептика Пиклоксидина (Витабакта) 3—4 раза в день до полного выздоровления, так как основной целью на этот момент становится не лечение, а профилактика развития вторичной бактериальной инфекции. В случае же формы № 2 конъюнктивита предпочтительно проведение исследования микрофлоры конъюнктивы. При отсутствии такой возможности выбор антибиотикотерапии строится по аналогичному принципу. В этом случае применение именно Азитромицина обосновано частым применением антибактериальных капель данной группой пациентов и высоким процентом резистентности их микрофлоры к более распространенным топическим антибиотикам.

Слезозаместительная терапия. При форме № 1 слезозаместительная терапия не рекомендована. При форме № 2 применение слезозаместителей обосновано выраженной неровностью поверхности конъюнктивы, необходимостью удаления провоспалительных цитокинов, находящихся в слезе, и необходимостью восстановления слезной пленки. К тому же у пациентов с хроническими аллергическими конъюнктивитами крайне высока частота развития синдрома сухого глаза. В начале лечения и через 1—2 мес необходимо провести тесты оценки слезопродукции — тест Ширмера и тест времени разрыва слезной пленки. При нормальных значениях данных тестов через 1—2 мес от начала лечения возможна отмена слезозаместительной терапии. Выбор слезозаместителя при аллергическом конъюнктивите должен соответствовать следующим условиям — бесконсервантная форма и низкая или средняя вязкость препарата. В представленных клинических случаях использована 0,15% гиалуроновая кислота (Хилабак). Гиалуроновая кислота является наиболее гипоаллергенным средством. А средняя концентрация (0,15%) позволяет хорошо очищать глазную поверхность с определенным пролонгированным эффектом увлажнения.

Заключение

По данным литературы и собственных исследований можно сделать следующий вывод: воспаление глазной поверхности при инфицировании COVID-19 происходит по типу токсико-аллергического конъюнктивита без явлений кератита и без рубцовых изменений конъюнктивы. Эффективность противовоспалительной терапии при подобных конъюнктивитах достаточно высокая с быстро наступающим улучшением состояния.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Д.М.

Сбор и обработка материала: С.А., Д.М., А.Л.

Написание текста: А.Л., Д.М.

Редактирование текста: Д.М.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

<