Подвывих хрусталика, в особенности выраженный, с наличием факодонеза и/или иридодонеза на протяжении многих лет являлся одним из основных противопоказаний к проведению факоэмульсификации (ФЭ) катаракты с внутрикапсульной имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ). Однако совершенствование офтальмохирургических технологий позволило в последнее время успешно выполнять ФЭ хрусталика с внутрикапсульной — наиболее физиологичной — фиксацией ИОЛ даже при выраженных нарушениях его связочно-капсулярного аппарата [1—4].

При выполнении ФЭ у больных с подвывихом хрусталика необходимо стараться минимизировать тракции связочного аппарата, восстановить круговой контур капсульного мешка, обеспечить его стабильную интраоперационную фиксацию, что достигается прежде всего применением специальных хирургических приемов и устройств. Для фиксации и стабилизации капсульного мешка, а также для одномоментного расширения зрачка при недостаточном мидриазе на протяжения многих лет применяются крючки-ретракторы, фиксирующие в ходе ФЭ капсульный мешок за край капсулорексиса [2, 5—7].

Многие хирурги при нарушениях связочно-капсулярного аппарата хрусталика применяют имплантацию внутрикапсульного кольца (ВК) для восстановления кругового контура капсульного мешка, стабилизации и центрации его положения, создания условий для внутрикапсульной имплантации ИОЛ. Стоит отметить, что, по мнению большинства специалистов, современные технологии хирургии хрусталика позволяют малотравматично и без осложнений проводить ФЭ при незначительном подвывихе без использования перечисленных выше устройств [8—12].

Тем не менее, несмотря на внедрение в клиническую практику различных методик ФЭ катаракты в осложненных клинических ситуациях, частота поздних спонтанных дислокаций комплекса «капсульный мешок + ИОЛ» продолжает, согласно современным исследованиям, оставаться достаточно высокой, что требует повторных хирургических вмешательств [13, 14].

Нами предложена и на протяжении 20 лет с успехом применяется комбинированная методика интраоперационной фиксации и центрации капсульного мешка, которая заключается в одновременном использовании модифицированных крючков-ретракторов и имплантации одного или двух (при необходимости более полного восстановления кругового контура капсульного мешка) ВК. Второе кольцо при этом вводят в противоположную сторону капсульного мешка таким образом, чтобы незамкнутые отрезки обоих колец были расположены друг против друга [2, 5]. Однако остается неясным вопрос о целесообразности применения комбинированной методики и ее преимуществах в ситуациях, когда технически возможно выполнение без осложнений ФЭ катаракты и внутрикапсульной имплантацией ИОЛ с использованием только четырех фиксирующих крючков-ретракторов при выраженном подвывихе хрусталика, поскольку имплантация ВК увеличивает продолжительность манипуляций и в определенной степени повышает травматичность всего вмешательства.

В связи с этим целью настоящего исследования было сравнительное клиническое изучение стабильности положения комплекса «капсульный мешок + ИОЛ» в отдаленном послеоперационном периоде после применения комбинированной методики фиксации капсульного мешка у больных с выраженным подвывихом хрусталика.

Материал и методы

Хирургическое лечение и послеоперационное наблюдение проведено 213 больным (234 глаза) в возрасте от 45 до 78 лет с катарактой и выраженным подвывихом хрусталика. У всех пациентов биомикроскопически отмечали иридодонез и/или факодонез. Больных с псевдоэксфолиативным синдромом и открытоугольной глаукомой из данного исследования исключали. Пациенты были разделены на две группы. 1-ю группу составили 138 больных (153 глаза), которым была проведена ультразвуковая ФЭ с применением комбинированной методики интраоперационной фиксации капсульного мешка: одновременное использование четырех модифицированных крючков-ретракторов разработанной конструкции, с изгибом под тупым углом в вертикальной плоскости [5], и одного или двух незамкнутых ВК из полиметилметакрилата. 2-ю группу составили 75 пациентов (81 глаз), которым в ходе ФЭ фиксировали капсульный мешок за край капсулорексиса только четырьмя модифицированными крючками-ретракторами. Ультразвуковую ФЭ выполняли с использованием установки Infiniti Vision System (Alcon, США). Срок послеоперационного наблюдения составлял от 1 года до 12 лет и был практически одинаковым в обеих группах больных. У всех больных с целью предупреждения тракций связочно-капсулярного аппарата и возможных осложнений в ходе фрагментации и эмульсификации ядра в условиях подвывиха хрусталика применяли предложенный нами и применяющийся на протяжении многих лет метод внекапсульной фрагментации двух полуядер [2]. Для интраокулярной коррекции афакии внутрикапсульно имплантировали гидрофобную акриловую ИОЛ.

Обследование больных выполняли до операции, на 1-й, 3-й день, через 1 мес, 3 мес, 1 год и далее ежегодно после хирургического вмешательства. Помимо стандартного офтальмологического обследования до операции и через 3 мес после нее проводили исследование эндотелия роговицы с помощью бесконтактного микроскопа SP-3000P («Topcon», Япония).

Для визуализации положения хрусталика до хирургического вмешательства и комплекса «капсульный мешок + ИОЛ» в задней камере после него проводили ультразвуковую биомикроскопию (УБМ) с помощью прибора OTI HF 35-50 (Ultrasound System (UBM) — OTI, Канада). Во всех случаях диагноз подвывиха хрусталика и степень его выраженности были верифицированы методом УБМ до операции. У всех больных отмечался выраженный (II степени) подвывих хрусталика согласно предложенной ранее классификации [15]. Пациентов с разрывом цинновых связок на протяжении более 180° окружности экватора хрусталика из данного исследования исключали. Степень децентрации комплекса «капсульный мешок + ИОЛ» в послеоперационном периоде оценивали с помощью УБМ [15].

Контроль состояния макулярной зоны сетчатки в послеоперационном периоде помимо офтальмоскопии осуществляли методом оптической когерентной томографии с помощью ретинотомографа («Topcon», Япония).

Для статистической обработки результатов исследования применяли параметрические и непараметрические методы статистического анализа.

Результаты и обсуждение

При хирургическом лечении катаракты на фоне выраженного подвывиха хрусталика равномерное натяжение задней капсулы и адекватные фиксация, стабилизация и центрация капсульного мешка в ходе ФЭ являются наиболее значимыми мерами профилактики возможных тяжелых осложнений в ходе операции, а также децентрации и дислокации комплекса «капсульный мешок + ИОЛ» в послеоперационном периоде, особенно в отдаленном периоде при многолетнем наблюдении пациентов. В обеих группах больных не отмечено случаев значительного разрыва капсульного мешка и дислокации фрагментов ядра или кортикальных масс в стекловидное тело в ходе хирургического вмешательства. Выпадение небольшой порции стекловидного тела отмечено в 12 (7,8%) случаях в 1-й группе и в 7 (8,6%) случаях во 2-й группе больных, что не явилось препятствием для внутрикапсульной имплантации эластичной ИОЛ после выполнения передней витрэктомии. Данный факт подтверждает надежность фиксации капсульного мешка за край капсулорексиса четырьмя крючками-ретракторами при подвывихе хрусталика без использования ВК.

Стабильность положения комплекса «капсульный мешок + ИОЛ» в отдаленном послеоперационном периоде, частота и степень выраженности децентрации комплекса «капсульный мешок + ИОЛ» имели существенные различия в двух группах больных. Существенная, более чем на 1 мм, по данным УБМ, децентрация оптики ИОЛ отмечена в 1-й группе после применения комбинированной методики фиксации капсульного мешка в 12 (7,8%) случаях, в то время как во 2-й группе после изолированного использования крючков-ретракторов — в 48 (59,3%) случаях. Средняя величина децентрации оптики ИОЛ по результатам УБМ в 1-й группе составила 0,73±0,39 мм, а во 2-й группе — 1,63±0,87 мм (р<0,05). Выявлена тесная корреляция (r=0,73) децентрации оптики ИОЛ с продолжительностью послеоперационного наблюдения. У многих пациентов существенная (>1 мм) децентрация комплекса «капсульный мешок + ИОЛ» отмечалась после выявленных в анамнезе случаев тупой травмы головы или резкого сотрясения тела (падения) — 41,6% в 1-й группе и 23,0% во 2-й группе. Однако в остальных случаях и в 1-й, и во 2-й группе децентрация и дислокация комплекса «капсульный мешок + ИОЛ» возникла без каких-либо указанных пациентом причин. Следует отметить, что во 2-й группе частота так называемой беспричинной децентрации и дислокации комплекса «капсульный мешок + ИОЛ» была значительно выше (соответственно 58,4% в 1-й группе и 77,0% во 2-й группе), что косвенно подтверждает более надежную фиксацию капсульного мешка после применения комбинированной методики его фиксации и указывает на важную роль наличия ВК в стабилизации положения ИОЛ после операции.

Во всех случаях существенной (>1 мм) децентрации оптики ИОЛ отмечалось снижение функционального результата имплантации или появления дискомфорта вследствие изменения сферического и цилиндрического компонентов рефракции. При этом каких-либо изменений офтальмоскопической картины или результатов оптической когерентной томографии центральной зоны глазного дна не выявляли, за исключением клинических ситуаций, когда децентрация комплекса «капсульный мешок + ИОЛ» сочеталась со значительным прогрессированием возрастной макулярной дегенерации.

Результаты зеркальной микроскопии эндотелия роговицы показали, что имплантация одного или двух ВК при использовании комбинированной методики фиксации капсульного мешка практически не увеличивает травматичность операции; как следствие этого, степень потери клеток эндотелия роговицы через 3 мес после операции составила 14,1±2,3% в 1-й группе (комбинированная методика) и 13,3±2,1% (р>0,05) во 2-й группе (применение только крючков-ретракторов).

При существенном снижении функционального результата вследствие дислокации или выраженной децентрации оптики ИОЛ возникала необходимость в хирургической коррекции положения комплекса «капсульный мешок + ИОЛ» по предложенной и описанной нами ранее технологии [16] или удалении комплекса «капсульный мешок + ИОЛ» с реимплантацией ретропупиллярной ИОЛ [17]. Необходимо отметить, что в случае дислокации и децентрации комплекса «капсульный мешок + ИОЛ» с имеющимися внутри него двумя ВК наличие последних существенно упрощает хирургическую транссклеральную фиксацию комплекса «капсульный мешок + ИОЛ» и уменьшает травматичность хирургического вмешательства по сравнению с необходимостью рефиксации внутрикапсульной ИОЛ при отсутствии ВК. В значительном числе случаев такая рефиксация вследствие ее высокой травматичности становится опасной и вынуждает хирурга выполнять реимплантацию ИОЛ.

Таким образом, наш многолетний опыт применения комбинированной методики фиксации капсульного мешка показывает ее высокую эффективность при хирургическом лечении пациентов с выраженным подвывихом хрусталика. Результаты проведенного исследования доказывают значимость наличия одного или двух ВК в капсульном мешке в послеоперационном периоде после удаления катаракты у пациентов с выраженными изменениями связочно-капсулярного аппарата хрусталика для восстановления кругового контура экватора капсульного мешка и стабилизации положения комплекса «капсульный мешок + ИОЛ». Применение комбинированной методики фиксации капсульного мешка не только улучшает условия для проведения факоэмульсификации с внутрикапсульной имплантацией ИОЛ при выраженном подвывихе хрусталика, но и способствует значительному, в среднем в 8 раз, снижению частоты случаев существенной децентрации комплекса «капсульный мешок + ИОЛ» в отдаленном послеоперационном периоде.

Заключение

Предложенная нами комбинированная методика фиксации капсульного мешка с одновременным использованием крючков-ретракторов и одного или двух ВК из полиметилметакрилата является высокоэффективной при хирургическом лечении больных с выраженным подвывихом хрусталика.

Максимально полное восстановление кругового контура экватора капсульного мешка с помощью ВК не только улучшает условия для выполнения факоэмульсификации с внутрикапсульной имплантацией элестичной ИОЛ, но и способствует значительному, в среднем в 8 раз, снижению частоты случаев существенной децентрации комплекса «капсульный мешок + ИОЛ» в отдаленном послеоперационном периоде.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Ю.Ю., Г.В.

Сбор и обработка материала: С.Ю., Л.А., С.Ш., Т.Ш.

Статистическая обработка: А.В., Н.Ш.

Написание текста: А.В., Н.Ш.

Редактирование: Ю.Ю., Г.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.