Эскина Э.Н.

Академия постдипломного образования ФГБУ «Федеральный клинический научный центр ФМБА России»; Офтальмологическая клиника «Сфера» профессора Эскиной

Белогурова А.В.

Офтальмологическая клиника «Сфера» профессора Эскиной

Гветадзе А.А.

Офтальмологическая клиника «Сфера» профессора Эскиной

Сморчкова А.С.

Офтальмологическая клиника «Сфера» профессора Эскиной

Применение офтальмонутрицевтика при «сухой» форме возрастной макулярной дегенерации

Журнал: Вестник офтальмологии. 2020;136(4): 86-92

Просмотров : 476

Загрузок : 5

Как цитировать

Эскина Э.Н., Белогурова А.В., Гветадзе А.А., Сморчкова А.С. Применение офтальмонутрицевтика при «сухой» форме возрастной макулярной дегенерации. Вестник офтальмологии. 2020;136(4):86-92.
Eskina EN, Belogurova AV, Gvetadze AA, Smorchkova AS. Practical application of ophthalmic nutraceuticals in patients with dry form of age-related macular degeneration. Vestnik Oftalmologii. 2020;136(4):86-92.
https://doi.org/10.17116/oftalma202013604186

Авторы:

Эскина Э.Н.

Академия постдипломного образования ФГБУ «Федеральный клинический научный центр ФМБА России»; Офтальмологическая клиника «Сфера» профессора Эскиной

Все авторы (4)

Дегенеративные заболевания сетчатки являются одной из причин необратимого снижения зрения и инвалидизации у лиц среднего и пожилого возраста в развитых странах мира. Поэтому изучение различных способов лечения и ранних методов диагностики возрастной макулярной дегенерации (ВМД) представляет собой актуальную задачу современной офтальмологии. Большое значение в многофакторном патогенезе заболевания придается окислительному стрессу, приводящему к повреждению структур сетчатки и ретинального пигментного эпителия в результате нарушения баланса между образованием свободных радикалов и собственной антиоксидантной защитой. Следовательно, основные профилактические и лечебные мероприятия должны проводиться в соответствии с патологическими звеньями процесса и нивелировать явления оксидативного стресса.

С целью выявления связи между содержанием антиоксидантов в клетках сетчатки и риском развития ВМД были проведены масштабные мультицентровые исследования, в том числе CARMA, LUNA, LAST, AREDS и AREDS 2. В исследовании CARMA (2008) было установлено достоверное улучшение контрастной чувствительности через 36 мес после начала приема 6 мг лютеина и 0,3 мг зеаксантина в комбинации с антиоксидантами (витамины С, Е и цинк) [1]. По результатам исследования LUNA (2007), добавление к рациону 12 мг лютеина и 1 мг зеаксантина в сочетании с антиоксидантами (витамины С, Е, цинк и селен) приводило к повышению оптической плотности макулярного пигмента (ОПМП), а курсовой прием антиоксидантов более 4 мес способствовал значительному увеличению ОПМП [2]. Прием 10 мг лютеина ежедневно в течение 12 мес в исследовании LAST (2004) способствовал линейному увеличению ОПМП с возрастающей остротой зрения на 5,4 буквы по шкале ETDRS [3].

Особого внимания заслуживает исследование AREDS (Age Related Eye Disease Study), которое проводилось в период с 1992 по 2005 г. в 11 клинических центрах США с целью оценки влияния высоких доз витаминов С и Е, микроэлементов цинка и меди, а также бета-каротина на прогрессирование ВМД и остроту зрения у 4757 пациентов в возрасте 55—80 лет. Результаты исследования подтвердили защитное действие высоких доз антиоксидантов, и было установлено, что прием пациентами формулы AREDS (витамин С 500 мг, витамин Е 400 МЕ, бета-каротин 15 мг, оксида цинка 80 мг, оксида меди 2 мг) способствовал снижению частоты развития поздней стадии ВМД на 25% и сокращению количества случаев утраты трех строчек (15 букв) по таблице ETDRS на 19% [4]. Однако, исследователи, анализируя результаты AREDS, обнаружили корреляцию между увеличением риска развития рака легкого у курильщиков и бывших курильщиков и назначением бета-каротина в составе формулы AREDS, а также между приемом 80 г цинка и заболеваниями мочеполовой системы. Эти данные послужили основанием для проведения второго этапа исследования — AREDS 2 (2006—2012) — и оценки замены бета-каротина на лютеин + зеаксантин, а также снижения дозировки цинка с 80 до 25 мг. Результаты исследования продемонстрировали отсутствие профилактического эффекта омега-3-полиненасыщенных жирных кислот при ВМД. Прием же комбинации лютеин + зеаксантин приводил к снижению риска развития поздних стадий ВМД на 10%, неоваскуляризации — на 11%. Замена бета-каротина в формуле AREDS на лютеин + зеаксантин дополнительно по сравнению с результатами AREDS способствовала снижению риска развития поздних стадий ВМД с 34 до 30%. Прием лютеина и зеаксантина в составе формулы AREDS 2 снижал вероятность прогрессирования ВМД на 20% в группе пациентов с изначально низким содержанием в рационе лютеина и зеаксантина [5].

Усовершенствованная формула AREDS 2 включает: витамин С 500 мг, витамин Е 400 МЕ (268 мг), лютеин 10 мг, зеаксантин 2 мг, оксид цинка 25 мг и оксид меди 2 мг.

Состав комплекса Ретинорм (далее — Комплекс) приближен к формуле AREDS 2 и включает 500 мг витамина С, 150 мг витамина Е, 10 мг лютеина, 2 мг зеаксантина, 25 мг цинка, 2 мг меди и дополнительно 0,1 мг селена. Продолжение исследований по оценке влияния компонентов комплекса AREDS 2 на зрительные функции и течение дегенеративного процесса при ВМД остается актуальной задачей офтальмологии.

Цель исследования — провести клинический мониторинг состояния зрительных функций у пациентов с «сухой» формой ВМД на фоне приема Комплекса в сравнении с группой плацебо и контрольной группой.

Материал и методы

В исследовании приняли участие 90 человек (155 глаз), находившихся на амбулаторном лечении в офтальмологической клинике «Сфера» профессора Эскиной. Пациенты были распределены в три параллельные группы, сопоставимые по полу и возрасту. В качестве критических точек были выбраны следующие — исходно (первое обследование), 30, 90 и 180 дней от начала наблюдения в зависимости от протокола исследования. В группу с кодовым названием «Ретинорм» попали 30 пациентов (48 глаз) — 8 мужчин и 22 женщины с установленным диагнозом ВМД (категории I и II по AREDS), средний возраст — 65,3±7,6 года, которые ежедневно в течение 90 дней получали Комплекс по три капсулы в день во время еды. Среди них оказалось 11 пациентов (19 глаз; 4 мужчины и 7 женщин, средний возраст — 65,5±7,3 года), у которых к 3-му месяцу испытания продолжался рост ОПМП. Они продолжили прием Комплекса в том же режиме и наблюдение в клинике вплоть до 180 дней. В группу с кодовым названием «Плацебо» были отобраны 30 пациентов (47 глаз; 4 мужчины и 26 женщин, средний возраст — 63,6±8,4 года) с ВМД (категории I и II по AREDS), которые получали плацебо по сходной с приемом Комплекса схеме в течение только 90 дней. В качестве контрольной группы на базе клиники прошли обследование 30 человек (5 мужчин и 25 женщин, средний возраст — 58,2±7,7 года) с отсутствием соматической и офтальмологической патологии, не получавших нутрицевтиков, включая Комплекс.

Всем участникам, помимо общепринятых методов обследования, включавших сбор жалоб и анамнеза, визометрию, определение некорригированной (НКОЗ) и максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ), пневмотонометрию, биомикроскопию переднего отрезка глаза, офтальмоскопию в условиях медикаментозного мидриаза, тест Амслера, проводили дополнительные диагностические мероприятия. Среди них: оценка оптической плотности макулярного пигмента на денситометре Mpod MPS 9000 (Tinsley Precision Instruments, Великобритания), ахроматической пространственно-частотной контрастной чувствительности (ПКЧ) с помощью программы «Зебра» версии 3.0 (ОАО «Астроинформ СПЕ», Россия), измерение антиоксидантной активности плазмы крови (АОА) пациентов в независимой медицинской лаборатории «Гемотест» (спектрофотометрия, UV-1800, Shimadzu, Япония), фотостресс-тест с засветом световым пятном щелевой лампы максимальной яркости и диаметра с расстояния 8 см от роговицы в течение 30 с и последующей оценкой времени восстановления остроты зрения при чтении оптотипов, соответствующих МКОЗ пациента [6], а также исследование параметров чтения на приборе Salzburg Reading Desk (SRD), SRD Vision, США. При работе с SRD проводилось измерение остроты зрения с коррекцией вблизи (по минимальному логарифмическому размеру текста, доступного к прочтению пациентом) на расстоянии 40 см при максимальной освещенности и контрастности текста, скорость чтения с выбранными логарифмическими размерами текста: 0,25 (крупный текст, удобный к прочтению разновозрастными пациентами) и 0,4 (более мелкий размер текста, приближающийся к таковому в книге).

Для верификации диагноза и оценки морфологических изменений сетчатки у испытуемых в ходе исследования проводилась оптическая когерентная томография (ОКТ) сетчатки на приборе Cirrus HD-OCT 5000, («Carl Zeiss Meditec», США).

Для субъективной оценки качества зрения применялся опросник VFQ-25, версия 2000, самостоятельно переведенный нами на русский язык. В данном опроснике оценивались результаты ответов на его третью часть, характеризующую психологическое отношение к качеству своего зрения и степени влияния его на уровень жизни (в баллах).

Статистическая обработка данных была проведена с помощью программы Statistica 7.0 («Stat Soft Inc.», США). Описательная статистика качественных и количественных признаков представлена средним значением и стандартным отклонением (M±SD). Проверка гипотез при сравнении групп количественных и качественных порядковых признаков проводилась с использованием непараметрических тестов (Friedman ANOVA test при сравнении трех и более связанных выборок, U-test Манна—Уитни при сравнении двух основных групп, критерий Краскела—Уоллиса ANOVA — при сравнении трех несвязанных групп). Критическим уровнем статистической значимости считался p=0,05.

Результаты и обсуждение

В ходе исследования среди групп не было получено достоверных различий в динамике НКОЗ и МКОЗ. Динамическая разница остроты зрения в различных критических точках варьировала от 0,01 до 0,02 и не была статистически значимой. Однако достоверные изменения были выявлены с помощью остальных, более прицельных в отношении оценки функционирования сетчатки методов диагностики. Так, в группе «Ретинорм» наблюдался статистически значимый рост ОПМП с 0,24±0,13 до 0,32±0,11 (p<0,001), по сравнению с группой «Плацебо» и контрольной группой (рис. 1), что свидетельствует о способности оксикаротиноидов — лютеина и зеаксантина, входящих в состав Комплекса, — накапливаться в наружных слоях сетчатки, увеличивая плотность макулярного пигмента, выполняющего защитные функции в отношении дегенеративного процесса при ВМД.

Рис. 1. Исследование ОПМП.

Уровень статистической значимости в группах: «Ретинорм» — p<0,001, «Плацебо» — p=0,445, «Контроль» — p=0,060.

В рамках нашего наблюдения анализ результатов фотостресс-теста показал статистически значимое укорочение времени восстановления остроты зрения после слепящего засвета только в группе «Ретинорм» с 68,2±17,8 до 57,3±17,5 с к 3-му месяцу исследования (p<0,001). На рис. 2 отчетливо прослеживается достоверное сокращение времени восстановления остроты зрения после слепящего засвета у пациентов в группе «Ретинорм» по сравнению с группой «Плацебо» и контрольной группой. Улучшение данного показателя на фоне приема Комплекса может свидетельствовать об улучшении функционировании структур фоторецепторов и ретинального пигментного эпителия, являющихся местом, в котором разворачиваются основные патогенетические звенья развития ВМД.

Рис. 2. Измерение восстановления остроты зрения после слепящих засветов (фотостресс-тест).

Уровень статистической значимости в группах: «Ретинорм» — p<0,001, «Плацебо» — p=0,168, «Контроль» — p=0,098.

Кроме этого, в группе «Ретинорм» было получено статистически значимое улучшение ПКЧ, особенно в области высоких пространственных частот (табл. 1). Такие результаты на фоне приема Комплекса могут свидетельствовать об улучшении функционирования клеток практически всех слоев сетчатки, а также горизонтальных связей, ускорении процессов возбуждения и торможения, принимающих участие в осуществлении функции одновременного контраста.

Таблица 1. Динамика ахроматической ПКЧ в группах, дБ, M±SD

Группа

Пространственные частоты, цикл/град

Исходно

30 дней

90 дней

р (Friedman test)

«Ретинорм»

0,5

24,1±6,9

25,4±5,2

25,0±5,4

0,006

1

33,0±7,1

32,4±6,1

32,7±6,1

0,506

2

39,7±7,3

39,5±6,6

39,6±6,4

0,450

4

42,5±8,2

43,0±6,3

44,2±5,8

0,005

8

37,3±9,1

40,3±6,4

41,9±6,9

<0,001

16

25,0±8,2

28,0±7,0

30,6±6,8

<0,001

«Плацебо»

0,5

25,8±6,1

26,2±5,8

25,6±5,1

0,871

1

34,8±6,2

35,3±6,4

34,7±6,4

0,244

2

41,0±6,1

41,4±6,4

40,9±6,3

0,679

4

43,0±6,9

43,3±6,6

42,9±6,4

0,377

8

37,4±8,1

37,9±8,3

38,0±8,4

0,284

16

22,3±8,4

23,8±8,0

24,3±8,0

0,053

«Контроль»

0,5

26,0±6,5

27,5±5,9

27,4±5,6

0,001

1

36,2±6,6

36,9±5,9

36,4±5,9

0,010

2

44,5±6,8

44,5±6,5

43,8±6,2

0,762

4

47,8±6,8

48,1±6,6

47,4±6,3

0,511

8

42,5±6,6

43,4±6,5

43,3±6,2

0,013

16

32,5±7,1

32,6±6,6

32,5±6,4

0,960

В настоящем исследовании были произведены измерения параметров чтения. В литературе описаны снижение скорости чтения при ВМД и влияние данного параметра на скорость прогрессирования и прогноз развития «сухой» формы заболевания [7]. У пациентов основной группы, принимающих Комплекс, было выявлено улучшение остроты зрения вблизи, которая составила 0,19±0,03 к концу 3-го месяца против 0,22±0,04 в начале исследования (p<0,001). Кроме того, на фоне приема Комплекса пациенты становились более внимательными, лучше понимали поставленную перед ними задачу, быстрее и увереннее читали, допуская меньше ошибок. Данный результат может косвенно свидетельствовать в том числе об улучшении и когнитивных функций возрастных пациентов с дегенеративными заболеваниями сетчатки. Уверенность пациентов давала им возможность пробовать читать тексты с более мелким шрифтом, что проявлялось увеличением остроты зрения вблизи. В табл. 2 показано достоверное повышение скорости чтения, особенно при демонстрации испытуемым мелкого текста, близкого к книжному. Следует обратить внимание на изменение количества прочитанных слов и символов книжного текста в минуту к 3-му месяцу наблюдения: с 101,4±32,8 до 134,7±23,8 и с 516,2±230,3 до 799,2±133,1 соответственно (p<0,001). Кроме увеличения скорости чтения уменьшалось количество допущенных ошибок — с 1,7±1,3 до 0,3±0,5 (p<0,001) к концу 3-го месяца приема Комплекса.

Таблица 2. Параметры чтения на приборе Salzburg Reading Desk при логарифмическом размере текста 0,4, M±SD

Группа

Параметр

Исходно

30 дней

90 дней

p (Friedman test)

«Ретинорм»

Число слов в минуту

101,4±32,8

121,6±23,0

134,7±23,8

<0,001

Число символов в минуту

516,2±230,3

716,0±168,2

799,2±133,1

<0,001

Время чтения, с

8,4±2,2

7,2±1,1

6,8±1,0

<0,001

Число ошибок при чтении за данное время

1,7±1,3

0,6±0,6

0,3±0,5

<0,001

«Плацебо»

Число слов в минуту

109,4±25,4

114,3±21,7

118,4±22,9

<0,001

Число символов в минуту

614,1±192,5

627,0±187,5

672,4±170,3

0,002

Время чтения, с

7,9±1,7

7,7±1,6

7,6±1,5

0,003

Число ошибок при чтении за данное время

1,1±1,2

0,9±1,1

0,7±0,9

0,001

«Контроль»

Число слов в минуту

138,7±27,4

137,4±20,3

136,9±19,0

0,676

Число символов в минуту

856,8±162,6

855,5±118,2

870,6±123,2

0,008

Время чтения, с

6,3±1,4

6,3±1,1

6,2±1,1

0,144

Число ошибок при чтении за данное время

0,2±0,5

0,1±0,4

0,1±0,4

0,009

Согласно результатам, полученным на приборе SRD при обследовании испытуемых и представленным в табл. 2, обращает на себя внимание также небольшое улучшение зрения вблизи и в группе «Плацебо». Тем не менее увеличение скорости чтения у этих пациентов было менее выраженным по сравнению с группой «Ретинорм», а результаты к третьей контрольной точке у принимающих плацебо были достоверно хуже, чем у пациентов, получающих Комплекс (p<0,05).

Улучшение способности чтения в основных группах коррелировало с результатами прохождения опросника VFQ-25 (табл. 3). Так, в группе «Ретинорм» у пациентов было зафиксировано статистически значимое увеличение баллов, набранных в части теста о психологическом отношении к качеству своего зрения и степени его влияния на уровень жизни. Рост данного показателя указывает на значительно более высокую положительную оценку своего зрения испытуемыми, меньший уровень беспокойства по поводу его качества, а также степени влияния зрения на различные аспекты жизни. При этом аналогичная, но менее амплитудная динамика была выявлена и в группе «Плацебо», но результаты этой группы были статистически незначимыми. Таким образом, прием Комплекса способствовал улучшению психологического состояния пациентов с ВМД.

Таблица 3. Исследование психологического отношения к изменению своего зрения по опроснику VFQ-25, версия 2000, баллы, M±SD

Группа

Исходно

30 дней

90 дней

p (Friedman test)

«Ретинорм»

37,8±5,0

40,9±4,0

43,5±2,4

<0,001

«Плацебо»

39,6±6,0

39,7±7,1

41,1±4,9

0,080

«Контроль»

41,2±4,2

42,0±3,5

42,3±3,4

<0,001

Кроме этого, удалось получить статистически достоверные изменения общего антиоксидантного статуса сыворотки крови у пациентов с «сухой» формой ВМД из группы «Ретинорм»: параметр АОА составлял 1,68 к 3-му месяцу приема Комплекса против 1,52, зафиксированных в первой контрольной точке (p<0,05). В рамках настоящего исследования полученный результат является крайне важным, подтверждающим положительное влияние Комплекса на работу эндогенных антиоксидантных систем, вовлеченных в патогенез развития ВМД, и позволяет рекомендовать Комплекс пациентам с «сухой» формой данного заболевания.

В группе пациентов, принимающих Комплекс в течение 180 дней, были получены свидетельства небольшого увеличения НКОЗ: с 0,23±0,20 до 0,29±0,32 (p<0,05) к 6-му месяцу приема Комплекса, однако без изменения МКОЗ.

В отношении функциональных методов исследования органа зрения данной группы пациентов было выявлено увеличение ПКЧ в области как высоких, так и средних пространственных частот к 180-м суткам. Результаты представлены в табл. 4.

Таблица 4. Динамика ПКЧ в основной группе пациентов, принимающих Ретинорм до 180 сут, дБ, M±SD

Пространственные частоты, цикл/град

Исходно

30 дней

90 дней

180 дней

p (Friedman test)

0,5

23,4±6,2

25,5±5,1

25,6±6,3

26,0±5,7

0,212

1

31,5±7,1

31,8±6,6

32,7±7,4

33,3±7,4

0,559

2

38,2±8,5

38,2±8,6

38,3±8,5

40,4±7,9

0,023

4

41,5±9,5

43,1±7,6

43,2±7,3

44,5±6,6

0,043

8

37,2±8,7

41,0±7,1

42,6±6,7

43,2±6,5

<0,001

16

24,4±8,2

27,9±6,1

31,4±6,2

32,3±5,8

<0,001

Помимо этого в данной группе на фоне приема Комплекса значительно сокращалось время восстановления остроты зрения после слепящих засветов: с 63,9±18,4 до 48,1±16,6 с (p<0,001).

В результате проведенного исследования подтверждена значимость увеличения плотности макулярного пигмента при лечении ВМД, продемонстрировано влияние уровня ОПМП на функциональные показатели состояния сетчатки. Так, между величиной ОПМП и временем фотостресс-теста линейный коэффициент корреляции Пирсона составлял –0,92, между ОПМП и ПКЧ в области средних пространственных частот — 0,84, высоких пространственных частот — 0,95.

Заключение

Согласно полученным данным, применение комплекса Ретинорм, соответствующего формуле AREDS 2, у пациентов с «сухой» формой ВМД способствует достоверному повышению ОПМП и улучшению пространственно-частотной контрастной чувствительности, устойчивости к слепящим засветам к 3-му и даже 6-му месяцу наблюдения. На фоне приема Комплекса у пациентов происходило достоверное повышение остроты зрения вблизи и других параметров чтения, что безусловно подтверждает целесообразность назначения подобного рода средств для улучшения социальной адаптации пациентов. Прием Комплекса сопровождался положительным эмоциональным состоянием с улучшением удовлетворенности своим зрением. Важно отметить повышение АОА плазмы крови при приеме Ретинорма, значимость АОА плазмы как прогностического критерия ВМД нуждается в дальнейшем изучении. Результаты проведенного исследования подтверждают обоснованность применения Комплекса, соответствующего формуле AREDS 2, у пациентов с риском формирования и установленным диагнозом «сухой» формы ВМД курсом от 3 до 6 мес.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Э.Э., А.Б.

Сбор и обработка материала: Э.Э., А.Б., А.Г., А.С.

Написание текста: Э.Э., А.Б.,

Редактирование: Э.Э., А.Б.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

<

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail