Егоров А.В.

Хабаровский филиал ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

Егоров В.В.

Хабаровский филиал ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России; КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» Минздрава Хабаровского края

Смолякова Г.П.

Хабаровский филиал ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России; КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» Минздрава Хабаровского края

Худяков А.Ю.

Хабаровский филиал ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

Оценка результатов применения нового фармакотерапевтического подхода в функциональной реабилитации пациентов после эндовитреальной хирургии регматогенной отслойки сетчатки с положительным анатомическим результатом

Журнал: Вестник офтальмологии. 2020;136(4): 66-74

Просмотров : 345

Загрузок : 7

Как цитировать

Егоров А.В., Егоров В.В., Смолякова Г.П., Худяков А.Ю. Оценка результатов применения нового фармакотерапевтического подхода в функциональной реабилитации пациентов после эндовитреальной хирургии регматогенной отслойки сетчатки с положительным анатомическим результатом. Вестник офтальмологии. 2020;136(4):66-74.
Egorov AV, Egorov VV, Smoliakova GP, Khudyakov AYu. Functional rehabilitation of patients after endovitreal surgery of rhegmatogenous retinal detachment with complete retinal attachment. Vestnik Oftalmologii. 2020;136(4):66-74.
https://doi.org/10.17116/oftalma202013604166

Авторы:

Егоров А.В.

Хабаровский филиал ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

Все авторы (4)

Регматогенная отслойка сетчатки (РОС) — одно из наиболее тяжелых и социально значимых офтальмологических заболеваний, возникающее во всех возрастных группах населения, но наиболее часто (80% и более) у лиц трудоспособного возраста [1, 2]. Популяционная частота РОС в России колеблется от 8,9 до 24,4 случая в год на 100 тыс. населения [3]. Известно, что в результате несвоевременной диагностики и поздно проведенного хирургического лечения РОС возникает необратимая потеря зрения. По данным литературы, ежегодные показатели первичной инвалидности по зрению у пациентов с РОС составляют 2—9% [4].

Существующие хирургические методы медико-социальной реабилитации пациентов с РОС достаточно полно представлены в отечественной и зарубежной литературе. Они свидетельствуют о том, что если до 2000 г. в лечении пациентов с РОС лидирующие позиции прочно занимали операции локального эписклерального пломбирования в различных вариантах и циркляж, то в настоящее время, особенно при РОС, осложненной пролиферативной витреоретинопатией, хирургический подход претерпел существенные изменения и базируется на современных позициях эндовитреальной хирургии [5—7]. С применением и совершенствованием технологии эндовитреальных операций частота анатомического прилегания сетчатки при РОС возросла до 90—98% случаев [8, 9].

В то же время внедрение эндовитреальных операций при РОС обострило проблему послеоперационного дефицита зрительных функций. Согласно данным литературы, более чем у 60% оперированных пациентов с анатомическим прилеганием сетчатки зрительные функции остаются на дооперационном уровне или улучшаются незначительно [10].

Считается, что универсальным патофизиологическим феноменом неудовлетворительных зрительных исходов при эндовитреальной хирургии РОС является комплекс патологических процессов, главные из которых — дефицит хориоретинального микрокровотока; гипоксия; окислительный стресс; энергодефицит; локальное накопление медиаторов воспаления, запускающих механизмы морфологического повреждения сетчатки в макулярной зоне, наиболее чувствительной и уязвимой к действию ишемических факторов нейротоксичности [11, 12]. Несомненно, для того чтобы обеспечить возможность нейронам сетчатки после эндовитреальной хирургии РОС функционировать в более благоприятном режиме, требуется рациональная медикаментозная терапия.

Несмотря на существенный прогресс в понимании патохимии ишемически-гипоксических реакций, офтальмологи до сих пор не располагают эффективными методами профилактики и лечения данного патологического состояния в сетчатке.

В последнее десятилетие в офтальмологической литературе стали появляться отдельные публикации, аргументирующие патогенетическую целесообразность применения при операциях по поводу РОС с целью уменьшения морфологических потерь в макуле и сохранения структурной целостности нейронов озонотерапии, нейропептида ретиналамина, флавоноидных антиоксидантов, которые, однако, не показали ожидаемо высоких функциональных результатов, очевидно, в связи с тем, что монокомпоненты препаратов могут действовать только на отдельные звенья ишемического каскада [13—15].

Таким образом, поиск новых фармакотерапевтических подходов, направленных на улучшение зрения у пациентов после эндовитреальной хирургии РОС, остается актуальной проблемой современной офтальмологии.

Появление фундаментальных знаний в области патофизиологии ишемического повреждения нервной ткани привело к созданию отечественного полимодального препарата «Цитофлавин», активные компоненты которого (янтарная кислота, рибофлавин-нуклеотид, рибоксин, никотиномид) воздействуют на все патогенетические звенья ишемии. Способность восстанавливать в ишемизированных тканях оптимальный уровень капиллярной перфузии, антигипоксическое, антиоксидантное, противовоспалительное действие цитофлавина обусловили его широкое применение в качестве эффективного средства защиты клеток нервной ткани от деструктивных изменений в условиях ишемии [16—19]. Однако, несмотря на все лечебные достоинства, цитофлавин только начинают изучать и применять в глазной практике. В офтальмологической литературе имеются лишь единичные публикации по эффективному его использованию для медицинской реабилитации пациентов с глаукомой и атрофией зрительного нерва [20—22].

Цель работы — повышение функциональной эффективности эндовитреальной хирургии у пациентов с РОС, основанное на включении цитофлавина в систему их послеоперационной реабилитации.

Материал и методы

Работа выполнена на базе отделения витреоретинальной хирургии Хабаровского филиала ФГАУ НМИЦ «МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.

Объектом исследований послужили 68 пациентов с первичной РОС, захватывающей макулярную область, в возрасте от 37 до 65 лет (в среднем 56,4±9,8 года), 37 мужчин и 31 женщина. Давность РОС на момент операции варьировала от 3 до 11 нед, отслойки макулы — от 10 до 33 дней. Ретинальные дефекты были выявлены у всех пациентов. Максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) в момент поступления пациентов на операцию была в диапазоне от светоощущения с правильной проекцией света до 0,05. Тяжесть РОС усугублялась пролиферативной витреоретинопатией стадии В (n=21) и стадии С (n=47).

Критериями включения пациентов в исследование являлись: единая технология эндовитреального вмешательства; отсутствие интра- и послеоперационных осложнений; полное анатомическое прилегание сетчатки в послеоперационном периоде; низкий уровень зрительного прогноза (ожидаемое повышение МКОЗ до 0,15 и ниже [23]); миопия не более 6,0 дптр с отсутствием хориоретинальных изменений в макуле; прозрачные оптические среды, не препятствующие проведению операции и оценке ее эффективности; сопутствующая хроническая ишемия мозга, обусловленная снижением цереброваскулярного кровотока 1—2-й степени с признаками когнитивных расстройств (эмоциональная лабильность, инертность интеллектуальной деятельности, снижение работоспособности) при отсутствии другой тяжелой соматической и эндокринной патологии и органических заболеваний центральной нервной системы, требующих лечения, не предусмотренного данным протоколом. Все пациенты дали письменное информированное согласие на участие в исследовании.

Пациентам проводили стандартную трехпортовую витрэктомию по технологии 25 gauge с эндолазерной коагуляцией зон разрывов и тампонадой витреальной полости силиконовым маслом. Через 3 мес после операции, к моменту образования прочных хориоретинальных адгезий в зоне ретинальных разрывов, силиконовое масло из витреальной полости удаляли. В послеоперационном периоде на обоих этапах операции (силиконовой тампонады и ее завершения) все пациенты получали стандартную местную терапию: инстилляции в конъюнктивальную полость антибактериальных средств (0,3% раствора тобрамицина) в течение 10—14 дней, противовоспалительных средств (0,3% наклофа и 0,1% дексаметазона) в течение 1 мес.

Контрольную группу наблюдения составили 34 пациента, получавших только стандартное лечение.

При формировании основной группы наблюдения, представленной, как и контрольная группа, 34 пациентами, нами был реализован принцип междисциплинарного подхода к назначению цитофлавина совместно офтальмологом и неврологом.

Дополнительно к стандартной терапии цитофлавин пациентам основной группы назначали внутривенно капельно по 10 мл на 200 мл 5% раствора глюкозы в течение 5 дней. В последующие 25 дней продолжали лечение цитофлавином перорально по 425 мг 2 раза в день. Курсы лечения проводили дважды: на этапе силиконовой тампонады и после ее завершения.

Группы больных были сопоставимы по возрасту, полу, тяжести офтальмологического статуса (давности РОС, степени ПВР) и зрительному прогнозу.

Стандартное офтальмологическое обследование включало: визометрию, тонометрию, компьютерную периметрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, авторефрактометрию, ультразвуковое A- и B-сканирование.

Динамику функциональной эффективности проводимого лечения анализировали по данным МКОЗ и светочувствительности (СЧ) макулы с помощью фундус-микропериметра MAIA (CenterVue, Италия).

Для оценки внутриглазной микрогемодинамики использовали лазерную допплеровскую флуометрию на аппарате ЛАКК-02 (НПП «Лазма», Россия). Регистрировали два основных и достоверных параметра хориоретинального микрокровотока — показатель микроциркуляции (ПМ, перф. ед.), отражающий уровень капиллярного кровотока, и индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ, отн. ед.), характеризующий состояние механизмов саморегуляции хориоретинального кровотока.

С целью диагностики морфологических признаков ишемии макулы методом оптической когерентной томографии в режиме ангиографии (ОКТ-А), применяя прибор RTVue XR Avanti (Optovue, США), измеряли толщину центральной зоны сетчатки (ТЦЗС, мкм) с использованием протокола Cross Line. Площадь неперфузии фовеальной аваскулярной зоны (нФАЗ, мм2), плотность поверхностной капиллярной сети (ППКС, %) и плотность глубокой капиллярной сети (ПГКС, %) сетчатки в макулярной зоне регистрировали с использованием протокола Angio Retina 3.0.

Вариантом нормы являлись соответствующие показатели, полученные у 20 соматически и офтальмологически здоровых людей аналогичного возраста.

Исследование МКОЗ и СЧ проводили до операции, а затем ежемесячно на протяжении всех 6 мес после операции. Измерение ТЦЗС и показателей ПМ и ИЭМ проводили при выписке и ежемесячно в течение 6 мес после операции. Показатели плотности капиллярной сети в макуле методом ОКТ-А оценивали в первые 3 сут после операции, а затем через 1 и 3 мес после удаления силиконового масла.

Статистическую обработку данных проводили с использованием программы IBM SPSS Statistic 20. Усредненные показатели представлены как M±m (среднее значение ± стандартная ошибка среднего). Межгрупповые различия выявлялись с помощью критерия Манна—Уитни, связанные выборки сравнивались с использованием критерия Уилкоксона. Различия показателей считали значимыми при p<0,05.

Результаты

В динамике послеоперационного наблюдения пациентов не было зарегистрировано аллергических реакций либо других нежелательных эффектов, связанных с назначением цитофлавина. Заслуживало внимания то обстоятельство, что при назначении цитофлавина в большинстве случаев (n=24; 70,6%) у пациентов основной группы в послеоперационном периоде наблюдался регресс функциональных неврологических расстройств — нарушений сна, шума в ушах, утомляемости, раздражительности, головокружения. В остальных случаях (n=10; 29,4%) пациенты отмечали субъективное улучшение в состоянии неврологического статуса и соматического здоровья. В контрольной группе у всех пациентов функциональные неврологические расстройства, выявленные накануне операции, сохранялись в течение всего периода наблюдения.

На протяжении всех 6 мес послеоперационного периода у пациентов обеих групп ретинальные разрывы оставались блокированными, рецидивы РОС отсутствовали.

В табл. 1 представлена сравнительная динамика восстановления функциональной активности макулярной зоны у пациентов основной и контрольной групп.

Таблица 1. Динамика восстановления функциональных показателей макулярной зоны в сравниваемых группах, M±m

Показатель

Основная группа

Контрольная группа

до операции

после операции, мес

1

2

3

4

5

6

МКОЗ, отн. ед.:

основная группа

0,05±0,02

0,19±0,01*

0,21±0,04*

0,23±0,02*

0,27±0,01*

0,28±0,01*

0,31±0,01*

контрольная группа

0,05±0,02

0,07±0,03**

0,09±0,01**

0,11±0,01**

0,12±0,01**

0,14±0,007**

0,12±0,01**

CЧ, dВ:

основная группа

10,2±0,9

17,4±0,3*

18,0±0,2*

19,5±0,03*

22,9±0,02*

23,0±0,03*

23,1±0,02*

24,9±2,7

контрольная группа

11,0±1,1

12,4±0,02**

12,0±0,3**

12,0±0,03**

11,9±0,03**

11,8±0,02**

11,2±0,02**

Примечание. * — значимость различий по сравнению с исходным уровнем (p<0,05); ** — значимость межгрупповых различий (p<0,05).

Приведенные в табл. 1 данные свидетельствуют о более высоком уровне восстановления функций макулы у оперированных пациентов основной группы наблюдения, получавших наряду со стандартной терапией цитофлавин, по сравнению с контрольной группой. Так, уже через 1 мес после операции (этап силиконовой тампонады и завершение первого курса лечения цитофлавином) средний показатель МКОЗ относительно исходного уровня у пациентов основной группы увеличился в 3,8 раза, СЧ — в 1,7 раза (p<0,05). В контрольной группе положительная динамика роста функциональной активности макулярной зоны к данному периоду послеоперационного наблюдения относительно исходных данных оказалась менее выраженной: средний показатель МКОЗ через 1 мес после операции увеличился только в 1,4 раза, а СЧ — в 1,13 раза. В дальнейшем, через 4 мес после операции (этап завершения силиконовой тампонады и окончания второго курса лечения цитофлавином), у пациентов основной группы средние показатели МКОЗ и СЧ оказались соответственно в 2,19 и 1,9 раза выше аналогичных данных контрольной группы (p<0,05). К заключительному, 6-му месяцу послеоперационного наблюдения достигнутый функциональный результат лечения оставался стабильным у пациентов основной группы, в то время как у пациентов контрольной группы появилась тенденция к снижению показателей МКОЗ и СЧ относительно предыдущего срока наблюдения (p<0,05).

Сравнительная динамика ТЦЗС у пациентов основной и контрольной групп представлена на рис. 1. Эти данные свидетельствует о том, что повышение функциональной активности макулярной зоны коррелировало с послеоперационной динамикой восстановления показателей ТЦЗС. У пациентов основной группы восстановление показателей ТЦЗС, соответствующих норме, под влиянием цитофлавина зарегистрировано к 4—5-му месяцу после операции. У пациентов контрольной группы с 4-го месяца после операции вследствие потери нейронов сетчатки в макулярной зоне диагностировано уменьшение ЦТЗС более чем в 1,7 раза относительно нормы при отсутствии морфологических потерь в основной группе. Дегенеративная направленность изменений в макулярной зоне сетчатки у части пациентов после эндовитреальной хирургии РОС послужила предпосылкой для детального исследования нарушений хориоретинального микрокровотока, инициирующих морфологические изменения центральных отделов сетчатки.

Рис. 1. Динамика изменения ТЦЗС (мкм) в основной и контрольной группах.

Результаты исследования внутриглазного кровотока методом лазерной допплеровской флуометрии у пациентов у основной и контрольной групп представлены на рис. 2 и 3. Анализ этих результатов показал, что при одинаковой степени снижения ПМ и ИЭМ в сравниваемых группах до операции после хирургического лечения они достоверно различались. У пациентов основной группы ПМ и ИЭМ достигали своего максимального значения к 5-му месяцу после операции и достоверно не отличались от нормального уровня (p>0,05). В контрольной группе наибольшие значения ПМ и ИЭМ были зарегистрированы к 6-му месяцу после операции и оказались ниже нормы на 20% (p<0,05).

Рис. 2. Динамика изменения ПМ (перф. ед.) в основной и контрольной группах.

Рис. 3. Динамика изменения ИЭМ (отн. ед.) в основной и контрольной группах.

С целью более достоверного анализа макулярного микрокровотока в основной и контрольной группах нами был применен метод ОКТ-А.

В табл. 2 представлена динамика восстановления показателей кровотока в макуле после завершения силиконовой тампонады.

Таблица 2. Динамика восстановления показателей капиллярной сети макулы после завершения силиконовой тампонады в основной и контрольной группах, M±m

Показатель

Основная группа

Контрольная группа

через 1—3 сут

через 1 мес

через 3 мес

нФАЗ, мм2

основная группа

1,27±0,03

1,04±0,01*

0,99±0,01*

0,39±0,02

контрольная группа

1,28±0,03

1,25±0,04**

1,17±0,04**

ППКС, %

основная группа

30,9±0,2

36,4±1,3*

40,9±2,1*

54,4±2,3

контрольная группа

30,3±0,2

30,5±0,2**

31,2±0,2**

ПГКС, %

основная группа

29,1±0,1

34,1±0,8*

39,1±1,4*

50,2±2,1

контрольная группа

29,0±0,1

30,4±0,1**

31,0±0,1**

Примечание. * — значимость различий по сравнению с исходным уровнем (p<0,05); ** — значимость межгрупповых различий (p<0,05).

Данные, представленные в табл. 2, свидетельствуют о том, что, по данным ОКТ-А, улучшение зрительных функций у пациентов после эндовитреальной хирургии РОС напрямую взаимосвязано с восстановлением макулярного кровотока.

Обсуждение

Несмотря на несомненные успехи хирургического лечения РОС, связанные с внедрением в клиническую практику эндовитреальной хирургии, в последние два десятилетия проблема улучшения функциональных результатов операции остается актуальной.

По данным литературы и согласно результатам наших исследований, ведущей причиной несоответствия анатомических и функциональных результатов операции является ретинальная ишемия [24—26]. В последние годы в лечении ишемического синдрома предпочтение стали отдавать многокомпонентным препаратам, среди которых в клинической практике заметное место занимает цитофлавин [27—29].

Дефицит хориоретинального микрокровотока, присущий РОС и усугубляющийся при эндовитреальной хирургии, а также клинический интерес к цитофлавину в неврологии, кардиологии и неонатологии, связанный с его противоишемическим, противогипоксическим, антиоксидантным, противовоспалительным эффектами, стали основанием для его включения в систему послеоперационного лечения РОС.

Полученные результаты применения цитофлавина у пациентов с низким зрительным прогнозом после успешной эндовитреальной хирургии РОС, приведшие к увеличению в 2,6 раза уровня и сокращению в среднем на 2 мес сроков функциональной реабилитации, расценены нами как благоприятные.

Лечебный эффект цитофлавина был реализован за счет улучшения в послеоперационном периоде хориоретинального микрокровотока, позволяющего предупредить возникновение грубых деструктивных повреждений в нейронах макулярной зоны сетчатки.

Выводы

1. Применение цитофлавина в послеоперационном периоде у пациентов с низким зрительным прогнозом после эндовитреальной хирургии РОС привело к повышению МКОЗ в основной группе по сравнению с контролем в среднем в 2,6 раза и СЧ в 2 раза при отсутствии значимых морфологических потерь в макулярной зоне сетчатки.

2. Установлено, что улучшение зрительных функций при назначении пациентам после эндовитреальной хирургии РОС цитофлавина обусловлено позитивным воздействием последнего на показатели хориоретинального микрокровотока (ПМ, ИЭМ) и плотности капиллярной сети макулы (нФАЗ, ППКС, ПГКС).

3. Предложенный новый фармакотерапевтический подход позволяет улучшить медико-социальную реабилитацию пациентов после эндовитреальной хирургии РОС.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.Е., Г.С.

Сбор материала: А.Е., А.Х.

Статистическая обработка: А.Е.

Написание текста: А.Е, Г.С.

Редактирование: В.Е.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

<

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail