Харлап С.И.

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней»

Салихова А.Р.

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней»

Мирошник Н.В.

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней»

Новиков И.А.

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней»

Аветисов С.Э.

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней»; ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет)

Особенности структуры стекловидного тела при астероидном гиалозе

Журнал: Вестник офтальмологии. 2020;136(4): 26-36

Просмотров : 376

Загрузок : 11

Как цитировать

Харлап С.И., Салихова А.Р., Мирошник Н.В., Новиков И.А., Аветисов С.Э. Особенности структуры стекловидного тела при астероидном гиалозе. Вестник офтальмологии. 2020;136(4):26-36.
Kharlap SI, Salikhova AR, Miroshnik NV, Novikov IA, Avetisov SE. Structural features of the vitreous body in asteroid hyalosis. Vestnik Oftalmologii. 2020;136(4):26-36.
https://doi.org/10.17116/oftalma202013604126

Авторы:

Харлап С.И.

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней»

Все авторы (5)

Астероидный гиалоз является доброкачественным дегенеративным состоянием, которое по клинико-морфологическим проявлениям характеризуется накоплением фосфолипидных кальциевых микроотложений в коллагеновом каркасе гиалоидных структур стекловидного тела.

Одной из особенностей этого состояния является то, что при анализе ультразвукового (УЗ) изображения глаза в проекции стекловидной полости определяется большое количество мелких включений. В проходящем свете они воспроизводятся как темные множественные точечные подвижные структуры. При проведении биомикроскопии глаза эти элементы определяются в виде желтовато-белых блестящих частиц. На стандартном диагностическом УЗ-изображении они воспроизводятся как эхопозитивные (эхогенные) точечные элементы разного размера и округлой формы. В специальной литературе эти структуры известны как астероидные тела — asteroid bodies (ABs) [1—6]. Во время движения глаз и изменения пространственного положения гиалоидных трактов отмечается смещение данных отложений вместе с элементами стекловидного тела. При прохождении локального пучка света или плоскостного фронта УЗ-волн через толщу стекловидного тела в местах локализации ABs отмечается эффект повышенной «ультразвуковой яркости» [6—10].

В большинстве литературных источников на эту тему говорится о наличии возможной связи между возникновением астероидного гиалоза и системными заболеваниями, которые характеризуются присутствием так называемой обменной составляющей клинического течения. К ним относятся: гиперлипидемия, атеросклероз, подагра, гиперкальциемия и эссенциальная гипертензия. До настоящего времени устойчивой корреляции между ними и астероидным гиалозом установлено не было [10—13]. Некоторые исследователи считают сахарный диабет тем патологическим состоянием, при котором возникновение астероидного гиалоза становится наиболее вероятным [7, 11—15].

В последние десятилетия накоплен определенный опыт изучения астероидных элементов посредством использования ряда морфологических способов исследования, таких как изучение биопсийного материала при помощи электронной микроскопии [3—5, 16, 17]. Результаты предшествующих исследований указывают на реальность создания диагностического изображения изменений стекловидного тела на основе использования УЗ-исследования (УЗИ) [16, 18—21]. В настоящее время отдельные элементы цифрового УЗ-изображения используются в основном для фиксации и регистрации проявлений деформации измененных гиалоидных трактов и задней гиалоидной мембраны [16—23].

Способов прижизненной оценки состояния всего объема стекловидного тела при астероидном гиалозе в настоящее время нет, но появление такого диагностического способа представляется весьма целесообразным. Такой подход позволил бы в клинических условиях оценивать имеющиеся изменения пространственно. Кроме того, в последующем при помощи него было бы возможно контролировать эти изменения во времени. Такой способ может потребоваться и при планировании оперативных вмешательств, поскольку еще до операции желательно точно знать положение изменений стекловидного тела, а также их вид и форму. Осмотр полости глаза при помощи диагностической оптики или стандартного УЗИ не всегда может прояснить клиническую картину.

Таким образом, адекватным способом оценки состояния гиалоидных структур может стать их воссоздание в виде двухмерной или объемной цифровой акустической модели. Такой подход позволит воспроизвести всю макроструктуру глаза с выделением отдельных компонентов пространственной картины [18, 19].

Биологические минеральные отложения, возникающие в стекловидной полости по различным (предположительно эндогенным) причинам, могут быть использованы в качестве «естественного» пространственного маркера для проявления прижизненной морфологической макроструктуры стекловидного тела. Суммарное изображение отдельных минеральных отложений может быть использовано для определения пространственного положения и выделения элементов структуры измененных гиалоидных элементов, а также для создания 3D-модели всего условно нормального стекловидного тела.

Цель исследования — выявление прижизненных диагностических признаков изменения структуры стекловидного тела при астероидном гиалозе и создание способа их пространственного анализа.

Материал и методы

По результатам пространственного цифрового УЗИ проведено изучение внутренней макроструктуры глаза у пациентов с астероидным гиалозом. В исследование включены результаты обследования 64 человек (128 глаз) в возрасте от 62 до 73 лет. У всех пациентов при УЗИ было выявлено наличие гиперэхогенных проявлений астероидного гиалоза (как одностороннего, так и двустороннего; всего 81 глаз) в виде наличия множества точечных желто-белых структур в стекловидной полости. Все случаи по своим клинико-морфологическим проявлениям были отнесены нами к астероидному гиалозу I типа по классификации Родмана [24].

Наличие проявлений астероидного гиалоза было выявлено в результате клинического и акустического обследования при первичном обращении пациентов. Обследование проводилось по поводу жалоб, связанных с различными проявлениями нарушения зрительных функций; у всех пациентов были исследованы оба глаза. Только в 10 случаях при наличии оптически прозрачного хрусталика пациенты предъявляли жалобы на наличие так называемых подвижных «мушек» перед взором. В 52 случаях изменения были определены при биомикроскопическом исследовании, так как это позволяла оптическая прозрачность хрусталиков. В стекловидной полости выявлялось значительное количество точечных золотистых включений. В шести случаях при наличии снижения прозрачности хрусталика эти проявления были определены только с помощью УЗИ.

У 17 пациентов (34 глаза) изменения в стекловидном теле носили двусторонний характер. В 47 случаях (47 глаз) ABs были определены только с одной стороны. С противоположной стороны каких-либо выраженных признаков морфологических изменений, которые по результатам оптического исследования и УЗИ можно было бы охарактеризовать как проявления астероидного гиалоза, выявлено не было.

Акустическое пространственное исследование осуществлялось по медицинским показаниям на ультразвуковой цифровой диагностической системе VOLUSON-730 Pro (Kretz Technik, Австрия) после подписания пациентом информированного согласия и с соблюдением требований безопасности [18, 19]. Для проведения исследования были использованы линейный датчик SP 10—16 МГц и объемный датчик RSP 5—12 МГц. Исследование осуществлялось в положении пациента лежа как при движении глаз, так и в условиях статического состояния стекловидного тела; процесс был разделен на две части.

Оценка внутренней структуры глаза в каждом конкретном случае осуществлялась посредством анализа акустической текстуры изображений, сделанных в B- и 3D-режимах серой шкалы. В качестве первичного элемента такого анализа брали изображение, охватывающее максимальную площадь одного из двух (горизонтального) срединных продольных УЗ-срезов глаза «спереди назад». Изображение формировалось таким образом, чтобы в той или иной его проекции просматривались как особенности пространственного положения отдельных элементов, так и признаки основных внутриглазных структур. Топографию морфологического взаимоотношения (контакта) изучаемых элементов оценивали посредством определения характера пространственного распределения этих отложений «по глубине». Контуры элементов УЗ-изображений астероидных отложений выделялись при помощи оценки «эффекта» их повышенной яркости.

Первая часть обследования заключалась в проведении непосредственно УЗИ и продолжалась 60—80 с. В качестве предварительного этапа для анализа структуры стекловидного тела использовался способ его визуальной оценки при помощи динамической пробы. Во время движения глаз проводился осмотр тех или иных изменений и осуществлялась их фиксация посредством записи «кинопетли». Далее проводились исследование в В-режиме и 3D-сканирование.

Вторая часть исследования осуществлялась без контакта с пациентом. Она заключалась в цифровой обработке полученного при сканировании графического материала. Данный материал использовался для расшифровки «акустической» структуры биологического объекта и анализа состояния изучаемого объема ткани. Конечным результатом исследования считали создание 3D-модели глаза и при необходимости отдельных его частей, таких как хрусталик или пространство стекловидной полости. Исследование позволяло осмотреть их поверхность со всех сторон и оценить структуру внутреннего пространства глаза через условно «прозрачную» склеру.

Вид цифровой объемной модели, способы ее обработки и представления конечного результата зависели от того, какой именно элемент необходимо было выделить и оценить. Создание того или иного вида изображения осуществлялось посредством последовательного использования специальных алгоритмов обработки и анализа акустической текстуры первичной цифровой 3D-модели. Одним из этих алгоритмов являлась ее сегментация при помощи «виртуального скальпеля». При анализе графического материала использовалось создание отдельных объемов каждого из исследуемых элементов 3D-изображения. В каждом конкретном случае проводилось первичное сопоставление пространственных и УЗ-характеристик различных морфологических элементов. Сопоставление базировалось на результатах оценки степени их акустической прозрачности и возможной пространственной деформации.

Таким образом, были выявлены клинические особенности пространственного взаимоотношения стекловидного тела с хрусталиком и внутренней поверхностью сетчатки. Сравнение проводилось как на фиксированных плоскостных и 3D-изображениях, так и непосредственно во время проведения исследования. Детали мультипланарного пространственного анализа 3D-изображения внутренней структуры глаза были предложены и рассмотрены нами ранее [18, 19].

Результаты

Все проанализированные нами случаи астероидного гиалоза были подразделены на те, в которых не наблюдалось локальных проявлений изменения базиса стекловидного тела (коллапса, фрагментации гиалоидных трактов, отслойки задней гиалоидной мембраны и т. д.), и те, в которых они встречались. Из 64 человек, состояние глаз которых было проанализировано при помощи цифрового УЗ-сканирования, в 45 случаях (75 глаз) были определены те или иные признаки изменения структуры стекловидного тела. Степень выраженности этих изменений была различной: от едва заметных проявлений до значительных. У 33 пациентов (46 глаз) изменения по типу коллапса стекловидного тела и частичной отслойки гиалоидной мембраны были связаны предположительно с проведением внутриглазного хирургического вмешательства, а у остальных с естественными причинами.

На всех изображениях, взятых для пространственного анализа, хорошо проявлялись контуры УЗ-среза глаза и части окружающих его тканей. В структуре изучаемого рисунка воспроизводились четкие границы срезов роговицы, передней камеры, радужки, хрусталика, стекловидной полости, а также среза заднего отрезка оболочек глаза в проекции диска зрительного нерва (ДЗН). Для качественного анализа топографии распределения астероидных элементов на УЗ-срезе и возможной ее оценки, а также для распределения отдельных случаев по подгруппам были использованы плоскостные изображения без выраженных признаков изменения макроструктуры стекловидного тела. За основу условно здорового состояния брали те случаи, в которых не было признаков изменения внешней границы стекловидного тела (преретинального гиалоидного тракта). Степень выраженности проявления минеральных отложений и «география» их распределения по всей площади УЗ-изображения определялись в пределах его границ.

В отличие от условно здоровых глаз на плоскостных изображениях глаз с астероидным гиалозом в местах морфологических проявлений структуры стекловидного тела прослеживались множественные точечные гиперэхогенные включения и участки их скопления. В случаях отсутствия изменения структуры стекловидного тела они свидетельствовали о наличии множественных диффузных гиперэхогенных включений в большей части стекловидной полости. Разница между изображениями заключалась лишь в вариативности преобладания тех или иных проявлений, характеризующих локализацию и распространение точечных гиперэхогенных включений у разных пациентов. В одних случаях эти элементы преимущественно оседали в проекции границ гиалоидных трактов или других макроструктурных гиалоидных элементов, а в других они фиксировались в пространствах внутри гиалоидных трактов и на изображениях воспроизводились в виде отдельных гиперэхогенных точечных образований. Все изображения без видимых признаков деформации стекловидного тела объединяла одна особенность — по всей периферии стекловидной полости четко обозначалась акустически прозрачная, не совсем равномерная по толщине «подковообразная» область, которая соответствовала преретинальному гиалоидному тракту. Изображение этого пространства хорошо прослеживалось в проекции от передней гиалоидной мембраны и плоской части цилиарного тела до ДЗН. Отличительным признаком плоскостных изображений таких пациентов является наличие четкой (гиперэхогенной) границы между акустически прозрачной проекцией претинальной зоны стекловидного тела и изображением срединного тракта (промежуточной области) стекловидного тела.

На рис. 1 (а, б) представлены изображения с признаками отложения астероидных частиц в проекции всей площади УЗ-среза стекловидной полости. На изображении отсутствуют видимые признаки изменения внешнего контура стекловидного тела. На рис. 2 представлен случай астероидного гиалоза с одной стороны. Изображение иллюстрирует наиболее часто встречающуюся форму изменения базиса стекловидного тела в виде его частичного коллапса («сморщивания» гиалоидных трактов) и отслойки задней гиалоидной мембраны.

Рис. 1. Эхограмма (В-режим серой шкалы) правого (а) и левого (б) глаза пациента с проявлениями астероидного гиалоза первого вида.

Изменения хрусталика и стекловидного тела. С правой стороны — изменения хрусталика в кортикальных и ядерных слоях, с левой стороны изменения менее выражены. В продольной проекции практически всей площади УЗ-среза стекловидной полости наблюдаются изменения в виде множественных гиперэхогенных включений.

Рис. 2. Эхограмма (В-режим серой шкалы) левого (а) и правого (б) глаза пациента с астероидным гиалозом с одной стороны.

Изменения хрусталика и стекловидного тела. С левой стороны — коллапс и деструкция гиалоидных трактов стекловидного тела. В продольной проекции измененного базиса стекловидного тела хорошо просматриваются множественные гиперэхогенные включения. С правой стороны — коллапс и деструкция гиалоидных трактов без признаков гиперэхогенных включений и задней гиалоидной мембраны стекловидного тела (обозначены стрелками).

Все изображения на основании результатов оценки величины площади распространения астероидных тел в проекции продольного УЗ-среза стекловидной полости «спереди назад» были подразделены на три вида.

К первому виду были отнесены изменения, на изображениях которых в выбранной проекции было отмечено множество гиперэхогенных точечных включений практически по контуру стекловидной полости. Такой вид изменений наблюдается на рис. 1. Для характеристики степени распространения ABs в проекции стекловидной полости были выбраны эхограммы без проявления признаков деформации базиса стекловидного тела, на них не просматривались проявления коллапса и деформации стекловидного тела. Не было отмечено изменений внешних контуров гиалоидных трактов и деструкции пограничной гиалоидной мембраны.

Результаты цифрового сканирования пациента с двусторонними проявлениями астероидного гиалоза и выраженными изменениями хрусталика (набухающая катаракта) с правой стороны можно представить следующим образом:

а) с обеих сторон отмечается смещение иридо-хрусталиковой диафрагмы в сторону передней камеры за счет увеличения объема измененного хрусталика;

б) по всей площади среза стекловидной полости от задней капсулы хрусталика до макулярной области и ДЗН прослеживаются множественные гиперэхогенные точечные элементы по типу извитых протяженных цепочек;

в) четко обозначается акустически прозрачная подковообразная область, соответствующая преретинальному гиалоидному тракту, от проекции передней гиалоидной мембраны и плоской части цилиарного тела до ДЗН, а также некоторые другие гиалоидные элементы.

У пациентов данной подгруппы гиперэхогенные включения и их конгломерации просматривались практически по всей площади УЗ-среза стекловидной полости, исключая область преретинального гиалоидного тракта. Подобные проявления делают видимыми и различимыми отдельные «узловые» элементы внутренней структуры условно нормального стекловидного тела. На периферии базиса стекловидного тела в проекции плоской части цилиарного тела определялись единичные свободные от гиперэхогенных включений области, имеющие не совсем правильную округлую форму. На рис. 3 представлена эхограмма переднего отрезка правого глаза рассмотренного выше пациента в режиме увеличения. Сравнительное исследование в режиме серой шкалы показало, что в области передних слоев стекловидного тела непосредственно за хрусталиком на фоне множественных точечных гиперэхогенных включений видны пространственные границы морфологических элементов, которые нераспознаваемы на изображениях условно здоровых глаз.

Рис. 3. Эхограмма (В-режим увеличения серой шкалы) переднего отрезка глаза пациента с двусторонними проявлениями астероидного гиалоза и выраженными изменениями хрусталика.

Передняя камера щелевидная. Просматриваются гомогенные структурные изменения капсулы хрусталика, его ядра, а также множественные гиперэхогенные включения в структуре передних отделов гиалоидных трактов. Стрелками обозначено акустически прозрачное неравномерное на протяжении щелевидное пространство между передней гиалоидной мембраной и задней капсулой хрусталика (spatium Berger), а также участки lig. hyaloideocapsulare (так называемой связки Вигера, lig. Wieger). Объяснение в тексте.

Эти элементы хорошо различимы в области передней гиалоидной мембраны в виде неравномерного щелевидного контура. На рис. 3 этот контур прослеживается от поверхности периферии передней гиалоидной мембраны стекловидного тела до наружной поверхности задней капсулы хрусталика. Данное пространство может быть обозначено как пространство Бергера (spatium Berger). С обеих его сторон видны участки так называемой связки Вигера — lig. hyaloideocapsulare (hyaloid capsular ligament, Wieger’s ligament). На эхограмме, непосредственно под передней гиалоидной мембраной, в проекции передних отделов гиалоидных трактов определяются единичные анэхогенные (акустически прозрачные) пространства в виде слабо выраженных контуров (см. рис. 3). При сравнении с другими областями можно было сделать вывод, что в данном случае плотность распространения ABs в некоторых зонах передних отделов стекловидного тела меньше, чем в его нижних отделах.

Ко второму виду изменений были отнесены случаи астероидного гиалоза, в которых пространственное распределение астероидных тел отмечалось в основном на уровне среднего и заднего отделов стекловидной полости. На рис. 4 и 5 представлены типичные для данного вида изменений эхограммы; шаг сканирования составлял примерно 1—2 мм. Изображения анализировались «спереди назад» в большей части основного продольного сечения. Ни в одном случае в глазах с изменениями второго вида не было выявлено сгруппированных изображений астероидных тел непосредственно за хрусталиком. В этих зонах, соответствующих циркулярной проекции внутренней поверхности плоской части цилиарного тела, на изображениях прослеживались неравномерные по площади, протяженности и глубине анэхогенные пространства с точечными вкраплениями ABs. Как правило, они соответствовали проекции передней гиалоидной мембраны и передним проекциям центральных и периферических отделов основных гиалоидных трактов.

Рис. 4. Эхограмма левого глаза и части окружающих его тканей пациента с проявлениями астероидного гиалоза второго вида.

Стрелками обозначены контуры акустически прозрачного пространства, соответствующие продольному УЗ-срезу преретинального гиалоидного тракта (1). Хорошо видны гиперэхогенные отложения или «включения» в структуре передних отделов гиалоидных трактов. В этих местах (1, 2) четко выделяют наружные границы заднего цилиарного и так называемого срединного гиалоидного тракта. Видны УЗ-срезы зрительного нерва (3) и ядра хрусталика (4).

Рис. 5. Эхограмма (В-режим серой шкалы) левого глаза пациента с проявлениями астероидного гиалоза второго вида.

Видны изменения ядра и капсулы хрусталика, а также множественные гиперэхогенные включения в структуре средних и задних отделов гиалоидных трактов. Просматриваются места пространственного «начала» преретинального тракта. За хрусталиком имеется не совсем равномерное, «свободное» от гиперэхогенных включений пространство части передних и средних слоев стекловидного тела. Обозначены изменения капсулы хрусталика и акустически прозрачные области гиалоидных трактов без гиперэхогенных включений. Отмечена проекция контуров гиалоидной полости по типу «плоских» куполов над ДЗН и ML. Объяснение в тексте.

На представленных изображениях УЗ-среза левого глаза (см. рис. 4, 5) у пациента с односторонними проявлениями астероидного гиалоза хорошо видны контуры изменения (обозначено стрелками) ядерной области и капсулы хрусталика на всем протяжении. Прослеживается акустически прозрачное пространственное «начало» проекции преретинального тракта. Таким образом, за хрусталиком определяется свободное от гиперэхогенных включений пространство передних отделов гиалоидных трактов. В структуре средних и задних отделов гиалоидных трактов эти множественные точечные гиперэхогенные включения хорошо видны. В проекции условной центральной оси глаза в области предполагаемого прохождения стекловидного канала (клокетов канал, canalis Cloqueti) видна нитевидная гиперэхогенная структура, которую можно частично проследить от задней капсулы хрусталика до ДЗН.

По нашему мнению, описанные эхографические проявления отражают картину наиболее часто встречающихся вариантов распределения астероидных тел на отдельных структурных гиалоидных элементах в средних и задних пространственных областях стекловидного тела.

Как было отмечено ранее, на этих изображениях хорошо просматриваются границы передних отделов преретинального гиалоидного тракта. Граница его внутренней проекции видна в виде подковообразного гиперэхогенного контура. Кроме того, прослеживаются четкие границы между преретинальным трактом и так называемым срединным цилиарным гиалоидным трактом. На рис. 5 отмечены предполагаемые области фиксации задней гиалоидной мембраны к ДЗН и премакулярной сумке (bursa premacularis). Эти детали можно различить в проекции УЗ-среза заднего отдела глаза. Контуры этих структур, как правило, не выявляемые при стандартном клиническом обследовании и УЗИ, составлены из изображений мельчайших гиперэхогенных (эхопозитивных) включений разного размера. На данном изображении они представлены в виде двух расположенных рядом плоских гипоэхогенных «куполов», выступающих на разную высоту. Один из них — как это хорошо видно на изображении, меньший — ориентирован кнутри и предположительно находится над ДЗН. Другой ориентирован кнаружи и находится над макулярной областью (см. рис. 5).

При описании эхограмм представленных выше случаев, отнесенных нами к первым двум видам (формам) изменений в структуре стекловидного тела при астероидном гиалозе, был использован способ качественного макроморфологического анализа изображений. Он заключается в определении того или иного вида УЗ-изображения в центральной части продольной проекции стекловидной полости глаза.

Такой же анализ был применен и для характеристики третьего вида изменений, к которому мы отнесли случаи отложений ABs преимущественно в задней области пространства стекловидной полости. На рис. 6 представлено УЗ-изображение глаза пациента с односторонними проявлениями астероидного гиалоза. Стрелками обозначены предполагаемые контуры границ между гиалоидными трактами. Они четко просматриваются за счет (предположительно) оседания минеральных отложений. В проекции всей площади УЗ-среза стекловидной полости хорошо видно, что основная масса астероидных тел сосредоточена преимущественно в задней пространственной зоне стекловидной полости. На плоскостном изображении гиалоидных трактов контрастно проявляются анэхогенные (эхонегативные) продольные области в виде карманов, расположенные параллельно друг другу. В проекции их пространственных границ, обращенных в сторону заднего отрезка глаза, отмечается воспроизведение нескольких округлых, вогнутых контуров, выделенных скоплением гиперэхогенных (эхопозитивных) точечных включений. В этом месте по периферии контура базиса стекловидного тела видна узкая кольцевидная зона акустически прозрачного стекловидного тела. За счет такого распределения астероидных тел общее изображение изменений выглядит более четким.

Рис. 6. Эхограмма левого глаза пациента с односторонними проявлениями астероидного гиалоза (изменения третьего вида).

Стрелками обозначены контуры предполагаемых границ между гиалоидными трактами (1). Между ними — акустически прозрачные пространства проекций гиалоидных трактов. По периферии среза базиса стекловидного тела видна широкая анэхогенная кольцевидная зона акустически прозрачного стекловидного тела, которая соответствует преретинальному гиалоидному тракту (2). В нижних отделах стекловидного тела большое количество гиперэхогенных включений (минеральные отложения).

На рис. 7 и 8 приведены результаты пространственного акустического анализа глаз пациента с миопией средней степени и двусторонними проявлениями астероидных отложений. Они также были отнесены нами к третьему виду изменений. Границы центрального продольного УЗ-среза обоих глаз имеют форму овального, несколько вытянутого контура, в котором переднезаднее направление длиннее поперечного. В стекловидной полости обоих глаз определяется наличие нескольких извитых нитевидных гиперэхогенных структур, которые прослеживаются от проекции передней гиалоидной мембраны до ДЗН и макулярной области. На изображениях проекции передней гиалоидной мембраны в области передних слоев стекловидного тела удается выявить дополнительные точечные гиперэхогенные включения непосредственно за хрусталиком. При сравнении эхограмм в проекции контуров гиалоидных трактов в нижнем отделе стекловидного тела отмечается значительно больше гиперэхогенных точечных включений, чем в его передних и средних областях. Наружная часть границы заднего цилиарного тракта с обеих сторон выражена контрастнее. В проекции задней капсулы хрусталика и стекловидного тела хорошо видны продольные и не совсем равномерные по протяженности области срединного среза гиалоидных трактов. Контуры между этими пространствами были обозначены нами как границы между гиалоидными трактами стекловидного тела. С обеих сторон конгломерации астероидных отложений сосредоточились в основной части площади УЗ-среза стекловидного тела в пределах границ задних отделов цилиарных (венечного и срединного) гиалоидных трактов и ретролентального тракта.

Рис. 7. Эхограмма левого (а) и правого (б) глазных яблок пациента с миопией средней степени и двусторонними проявлениями астероидных отложений.

С обеих сторон хорошо просматриваются продольные проекции срединного среза пространства, занимаемого стекловидным телом и хрусталиком. Изображения иллюстрируют варианты смещения стекловидного тела вокруг так называемой центральной оси. Хорошо прослеживаются места «пограничного» соприкосновения гиалоидных трактов (отмечено стрелками), которые на УЗ-изображении воспроизводятся в виде тонких, умеренно извитых продольных гиперэхогенных нитей. Между ними видны области акустически прозрачных зон гиалоидных трактов. Общее изображение УЗ-среза стекловидного тела напоминает «сеть».

Рис. 8. Мультипланарный и трехмерный УЗ-анализ проекции глазного яблока пациента с миопией средней степени и двусторонними проявлениями астероидных отложений.

Изображение в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: а — аксиальной; б — сагиттальной; в — фронтальной; 3D — трехмерная модель глаза. Объяснение в тексте. Осмотр изменений стекловидного тела при анализе объемной модели — место обозначено точечным маркером. В проекции плоскостей осмотра по периферии видна кольцевидная зона УЗ-прозрачного стекловидного тела, соответствующая преретинальному гиалоидному тракту. В этих проекциях просматриваются анэхогенные зоны разрежения различной формы.

Таким образом, на представленных изображениях хорошо прослеживаются места пограничного соприкосновения гиалоидных трактов (отмечено стрелками), которые воспроизводятся как тонкие продольные извитые гиперэхогенные нити. Они переплетаются в виде сетки, а на изображениях носят прерывистый характер. Между ними видны области акустически прозрачных округлых пространств гиалоидных трактов. Вместе с гиперэхогенным изображением заднего отдела и периферии базиса они создают впечатление наличия у стекловидного тела внутреннего каркаса. На этих изображениях не отмечается акустических признаков таких проявлений, как коллапс, деструкция или фрагментация стекловидного тела, а также морфологических проявлений, характеризующих наличие отслойки и нарушения целостности гиалоидной мембраны.

Представленные эхограммы отражали стандартное положение гиалоидных трактов относительно центральной оси глаза с фиксацией стекловидного тела в области lig. hyaloideocapsulare в переднем отделе глаза и в его заднем отделе у ДЗН и макулярной области. На изображениях отмечено различное пространственное положение гиалоидных трактов при циркулярном смещении базиса стекловидного тела во время движения глаз. Данные изображения иллюстрируют возможные варианты смещения стекловидного тела вокруг так называемой центральной оси внутреннего пространства. При проведении кинетической пробы минеральные отложения перемещаются вместе с элементами стекловидного тела.

На рис. 9 и 10 представлены различные варианты мультипланарного УЗ-анализа глаз пациентов с астероидным гиалозом. Все описанные формы (виды) пространственного отложения астероидных тел в структуре стекловидного тела человеческого глаза были воспроизведены в виде объемных виртуальных моделей. Они оценивались посредством использования пространственного анализа одновременно в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: а — горизонтальной, б — вертикальной и в — фронтальной. Одновременно с этим создавалась трехмерная модель глаза и окружающих его тканей (см. рис. 9, г). Это позволило определять положение того или иного внутриглазного элемента, одновременно отслеживая его в различных пространственных сечениях. Некоторые макроморфологические структуры фиксировались не только в виде контуров или плоскостных структурных изображений, но и в виде объемных цифровых моделей. Определялось их пространственное положение относительно того временного отрезка, когда было осуществлено 3D-сканирование. Таким образом, нами фиксировалось пространственное положение той или иной отдельной внутриглазной морфологической структуры.

Рис. 9. Трехмерный мультипланарный УЗ-анализ правого глаза пациента с астероидным гиалозом.

Практически вся проекция внутреннего пространства глаза (кроме области хрусталика) заполнена мельчайшими гиперэхогенными включениями и полостями в виде «вакуоли». В аксиальной (а), сагиттальной (б) и фронтальной (в) проекциях просматривается акустически прозрачная область преретинального гиалоидного тракта. Проведение пространственного осмотра внутренней проекции виртуальной модели глаза вместе с окружающими тканями (г).

Рис. 10. Мультипланарный акустический анализ внутренней проекции глаза пациента с астероидным гиалозом.

Выделение объема анэхогенной (акустически прозрачной) полости в центре базиса стекловидного тела. Изменения в структуре стекловидного тела в трех плоскостях: а — аксиальной; б — сагиттальной; в — фронтальной; г — виртуальная модель гиалоидной полости центральных отделов стекловидного тела. В проекции всех плоскостей осмотра видны контуры этой области.

На рис. 9 представлен осмотр изменений стекловидного тела при анализе объемной модели. В дальнейшем проведение пространственного раскроя и дальнейшего осмотра внутренней проекции цифровой виртуальной 3D-модели глаза вместе с окружающими тканями осуществлялось посредством использования инструмента «виртуальный скальпель». Прослежены изменения в структуре центральных отделов стекловидного тела, характеризующие оседание астероидных элементов в трех ортогональных плоскостях (а — горизонтальной, б — вертикальной, в — фронтальной) по площади УЗ-среза (см. рис. 10).

По всему объему стекловидной полости видны многочисленные гиперэхогенные точечные структуры, сопоставимые с астероидными отложениями. Во всех трех плоскостях на 3D-изображении отмечается наличие двух анэхогенных (акустически прозрачных) зон разрежения неправильной округлой формы. Одна из этих зон обозначена по периметру во всех трех плоскостях. Она представляет собой микрополость округлой и несколько искривленной формы (см. рис. 10).

При необходимости подобные полости, определяемые на УЗ-изображении как анэхогенные структуры, могут быть измерены и оценены как качественно, так и количественно. Выделение объема отдельной полости может быть осуществлено в различных проекциях. Ее параметры могут быть оценены с топографических и анатомо-морфологических позиций.

Обсуждение

По нашему мнению, приведенные примеры эхографических проявлений астероидного гиалоза отражают наиболее часто встречающиеся особенности макроструктуры стекловидного тела. Они представляют характерные проявления внутренней структуры, свойственные стекловидному телу в нормальном состоянии. Астероидные отложения выделяют эти особенности и делают их видимыми и заметными. В приведенных случаях акустическое изображение условно сохранного морфологического гиалоидного элемента проявляется за счет той или иной степени оседания астероидных тел в его структуре. Особенно это касается гиалоидных структур, которые в различных проекциях определяются в виде микрополостей неправильной формы. В одних случаях они могут быть обозначены как элементы нормального строения стекловидного тела, в других — зафиксированы как проявления его начальных или выраженных изменений.

Можно предположить, что отдельные астероидные элементы или их конгломерации выявляются лишь в проекции структурно сохранного морфологического гиалоидного элемента. Оседание минеральных отложений в стекловидном теле происходит на определенном морфологическом субстрате, который в зависимости от сложности строения может быть местом отложения той или иной формы либо различного количества астероидных элементов.

Таким образом, наличие проявлений пространственной локализации минеральных отложений преимущественно в проекции той или иной области объема стекловидного тела — как при плоскостном цифровом УЗ-сканировании, так и при мультипланарном 3D-исследовании — свидетельствует о существовании в этом месте определенной морфологической составляющей гиалоидных структур. Можно предположить, что если заполненные астероидными отложениями гиалоидные элементы и области их пространственного распространения четко воспроизводятся на УЗ-изображении, то в этих местах они не имеют признаков явной морфологической деформации. В тех же случаях, когда в пределах четких контуров не измененных по периферии гиалоидных трактов становятся видны обширные анэхогенные пространства без признаков структурного изображения, можно предположить наличие в их проекции начальных или выраженных признаков атрофии и деформации внутреннего строения гиалоидных трактов. По нашему мнению, примененный нами способ клинического акустического анализа может быть в дальнейшем использован для оценки состояния структуры стекловидного тела.

Заключение

Впервые для оценки степени пространственного распространения минеральных отложений в структуре стекловидного тела была использована 3D-цифровая УЗ-модель стекловидной полости.

При помощи данного вида акустического диагностического изображения множественных точечных гиперэхогенных включений в проекции всей площади (объема) стекловидной полости определены степень, форма и выраженность структурной деформации общего акустического рисунка стекловидного тела при астероидном гиалозе.

Посредством мультипланарного анализа 3D-цифровой УЗ-модели измененного стекловидного тела при астероидном гиалозе были определены форма, локализация и распространенность внутренних дефектов структуры гиалоидных трактов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: С.Х., А.С., Н.М., И.Н., С.А.

Сбор и обработка материала: С.Х., А.С., Н.М.

Статистическая обработка: С.Х., Н.М.

Написание текста: С.Х., А.С., Н.М., И.Н

Редактирование: С.Х., А.С., И.Н., С.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

<

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail