Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Мунц И.В.

ФГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Новосибирск, Россия

Диреев А.О.

«Научно-исследовательский институт терапии и профилактической медицины», филиал ФГБНУ «ФИЦ ИЦиГ СО РАН», Новосибирск, Россия

Гусаревич О.Г.

ГБОУ ВПО "Новосибирский государственный медицинский университет" Минздрава России

Щербакова Л.В.

Научно-исследовательский институт терапии и профилактической медицины – филиал ФГБНУ «Федеральный исследовательский центр Институт цитологии и генетики СО РАН», Новосибирск, Россия

Маздорова Е.В.

«Научно-исследовательский институт терапии и профилактической медицины» — филиал ФГБНУ «ФИЦ ИЦиГ СО РАН», Новосибирск, Россия

Малютина С.К.

Научно-исследовательский институт терапии и профилактической медицины – филиал ФГБНУ «Федеральный исследовательский центр Институт цитологии и генетики СО РАН», Новосибирск, Россия

Распространенность офтальмологических заболеваний в популяционной выборке старше 50 лет

Журнал: Вестник офтальмологии. 2020;136(3): 106‑115

Просмотров : 2114

Загрузок : 165

Как цитировать

Мунц И.В., Диреев А.О., Гусаревич О.Г., Щербакова Л.В., Маздорова Е.В., Малютина С.К. Распространенность офтальмологических заболеваний в популяционной выборке старше 50 лет. Вестник офтальмологии. 2020;136(3):106‑115.
Munz IV, Direev AO, Gusarevich OG, Shcherbakova LV, Mazdorova EV, Malyutina SK. Prevalence of ophthalmic diseases in the population older than 50 years. Vestnik Oftalmologii. 2020;136(3):106‑115. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/oftalma2020136031106

Авторы:

Мунц И.В.

ФГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Новосибирск, Россия

Все авторы (6)

На фоне последовательного старения населения мировой популяции в России также за последнее десятилетие выросла ожидаемая продолжительность жизни (у женщин 77,6 года, у мужчин 67,5 года, по данным Росстат 2017) [1]. В связи с этим актуальны вопросы о возрастном увеличении распространенности хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ), а также хронических офтальмологических заболеваний (ОЗ), основными из которых являются катаракта, глаукома, возрастная макулодистрофия (ВМД) и ассоциированные с ХНИЗ гипертоническая и диабетическая ретинопатии (ГР и ДР соответственно). Катаракта, как известно, является одной из самых распространенных причин, ведущих к слепоте, в том числе за счет недостаточного хирургического лечения в странах с низким уровнем экономического развития. Каждый 6-й житель планеты старше 40 лет страдает данным заболеванием. В экономически развитых странах катаракта диагностируется особенно часто (в том числе в среднем возрасте), в возрасте старше 80 лет — у подавляющего большинства (80%) населения [2]. Распространенность глаукомы имеет тенденцию к росту во всем мире, о чем свидетельствует ряд популяционных исследований последнего десятилетия [3]. В России глаукомой ежегодно заболевает 1 человек из 1000; число лиц, страдающих глаукомой, с возрастом увеличивается и составляет в группе старше 80 лет около 14% [3]. Популяционные исследования в мире подтверждают преобладание первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) с долей 75—90% от всей первичной глаукомы (ПГ) [3, 4] и увеличение ее частоты с возрастом [5]. Известно и о вкладе этнического фактора в развитие глаукомы, в частности в исследовании глаукомы у различных народностей в РФ и странах СНГ [6].

ВМД в экономически развитых странах занимает лидирующее место в линейке заболеваний, ведущих к слепоте и вследствие этого к инвалидизации в возрасте старше 50 лет [7, 8]. Известно, что развитие ВМД связано с возрастом, встречается примерно у 10% пациентов в возрасте 66—75 лет и распространенность возрастает до 30% у пациентов 75—85 лет [7]. По данным крупного популяционного исследования Beaver Dam Eye Study, частота выявления ВМД после 10 лет наблюдения увеличивалась в среднем от 4,2% для лиц в возрасте 43—54 лет до 46,2% среди лиц в возрасте 75 лет и старше [9]. Результаты недавнего российского исследования влажной формы ВМД подтверждают высокую медико-социальную значимость данной патологии. В работе выявлена преобладающая частота влажной формы ВМД преимущественно у больных старше 60 лет, но при этом каждый 5-й больной ВДМ был моложе 60 лет. Отмечается также половое различие — среди больных ВМД в данном исследовании преобладали женщины. Население в России в возрасте 65 лет и старше составляло на период исследования около 29 млн человек, экстраполяция полученных данных на популяцию предполагает, что из них около 8—10 млн могут иметь риск макулодистрофии [10]. В структуре первичной инвалидности по зрению доля ВМД в трудоспособном возрасте составляет 21%, в пенсионном — 32% [11].

Распространенность ДР и диабетического макулярного отека (ДМО) имеет тенденцию к росту в связи с увеличением у населения частоты сахарного диабета 2-го типа (СД2). По данным Международной диабетической федерации (МДФ), в мире к 2017 г. насчитывалось более 425 млн человек с СД в возрасте 20—79 лет. Если тенденция распространения СД сохранится, то к 2045 г. в мире число страдающих СД в целом будет составлять около 629 млн человек [12]. Известно также, что почти 5-я часть (18%) пациентов с СД имеют проблемы со зрением в связи с ДР и ДМО в различных стадиях[13]. Согласно данным литературы, у пациентов с диагнозом ДР пролиферативная стадия встречается в 7,9% случаев, препролиферативная — в 11,6%, непролиферативная — в 30,3%, диабетических изменений на глазном дне не выявляется в 50,2% случаев [14].

Старение населения во всем мире и распространенность в связи с этим возраст-ассоциированных ОЗ создают необходимость оценки их особенностей в зависимости от пола и возраста в популяции для адаптации подходов к первичной и вторичной профилактике.

Цель работы — изучение распространенности ОЗ (катаракты, глаукомы, ВМД, ДР и ГР) и их половозрастного градиента в российской популяционной выборке старше 50 лет.

Материал и методы

В рамках проекта «Детерминанты сердечно-сосудистых заболеваний в Восточной Европе: мультицентровое когортное исследование» (HAPIEE) [15] в Новосибирске обследована случайная популяционная выборка мужчин и женщин (базовый скрининг 2003—2005 гг., n=9360, возраст 45—69 лет) и повторно обследована в 2006—2008 и 2015—2017 гг.

Из участников 3-го скрининга сформирована случайная подвыборка (1000 человек) для факультативного раздела исследования здоровья при старении (проект РНФ 14-45-00030-П) и обследована с откликом 75% (749 мужчин и женщин 55—84 лет, средний возраст 68,3 года, SD 6,84, Median 67,8). Случайная подгруппа (324 (30%) человека 55—84 лет, средний возраст 70,5 года, SD 6,84, Median 70,2) была приглашена для офтальмологического инструментального обследования. Исследование одобрено этическим комитетом НИИТПМ — филиала ИЦИГ СО РАН и Новосибирского ГМУ. Все участники подписали информированное согласие.

Дизайн настоящей работы — кросс-секционное исследование. Анализировали распространенность основных ОЗ (катаракты, ВМД, глаукомы, ДР, ГР, окклюзии артерий и вен сетчатки и др.) и их ассоциацию с возрастом и полом.

Для установки диагноза ОЗ были использованы современные методы клинико-инструментального исследования офтальмологического статуса [16] и данные медицинской истории болезни.

Всем участникам были проведены офтальмоскопия, фундус-фотографирование (Visucam 524, Сarl Zeiss, ФРГ). При помощи фундус-камеры получали фотографии глазного дна на фоне применения мидриатического средства. Использовали 2 изображения при отсутствии мидриаза (отказ или противопоказания) или 5 при наличии мидриаза [17] и устанавливали заболевания сетчатки (ВМД, окклюзии артерий и вен сетчатки) по стандартным критериям.

Клиническую рефракцию глаза оценивали при помощи авторефрактометрии с использованием аппарата Huvitz HRK-7000A (Южная Корея) [18] и устанавливали рефракционные нарушения — миопию, гиперметропию, астигматизм (группа «другие ОЗ»).

Остроту зрения оценивали по таблицам Д.А. Сивцева и С.С. Головина [19]. Использовали тестовое расстояние 5 м, остроту зрения записывали в виде десятичных дробей: 1,0 (5,0 м), 0,9 (5,55 м) 0,8 (6,25 м), 0,7 (7,14 м) и т.д. [19]. В данном исследовании было оценено качество зрения и подтверждены диагнозы рефракционных нарушений.

Уровень внутриглазного давления (ВГД) измеряли тонометром Icare ic100 (модель TA011) (Icare, Finland) дважды на каждом глазу [20].

Передний отрезок глазного яблока оценивали путем биомикроскопии с использованием стационарной щелевой лампы (2Б, Украина) [21] и устанавливали диагнозы катаракты и ряда заболеваний из группы «другие ОЗ».

Катаракту диагностировали на основании типичных жалоб и анамнеза (ранее установленный диаг-ноз катаракты, в том числе хирургическое лечение), данных визометрии и рефрактометрии (снижение остроты зрения), биомикроскопии (дистрофические изменения переднего отрезка глаза, помутнения хрусталика) [22].

Наличие ВМД устанавливали на основании типичных жалоб и анамнеза (ранее установленный диагноз ВМД, предшествующие данные ОКТ макулярной зоны), данных визометрии (снижение остроты зрения), фундус-камеры и офтальмоскопии (дегенеративные и другие изменения сетчатки в макуле) [23].

Глаукому устанавливали на основании типичных жалоб и анамнеза (ранее установленный диагноз глаукомы, в том числе хирургическое лечение; наличие сопутствующей офтальмологической патологии — травма, эпителиально-эндотелиальная дистрофия, окклюзии сосудов сетчатки), данных биомикроскопии (атрофия пигментной каймы по краю зрачка, дистрофия радужной оболочки, асимметрия дистрофических изменений, факодонез, псевдоэксфолиации по зрачковому краю и передней поверхности хрусталика, новообразованные сосуды радужки, симптом кобры, мелкая или глубокая передняя камера, застойная инъекция), тонометрии (уровень ВГД, равный или более 20 мм рт.ст. при двух измерениях, асимметрия ВГД более 3 мм рт.ст.), фундус-камеры и офтальмоскопии (расширенная или асимметричная эскавация диска зрительного нерва (ДЗН) с нарушением правила ISNT, перипапиллярная атрофия хориоидеи в бета-зоне) и количественной оценки ДЗН (соотношение экскавации к ДЗН и соотношение нейроретинального пояска к ДЗН) [24, 25].

Гипертоническую ретинопатию (ГР) устанавливали на основании данных фундус-камеры и офтальмоскопии (артериовенозное соотношение 1:3, извитые и узкие артерии, широкие вены, симптомы Салюса-Гвиста, серебряной проволоки, кровоизлияния сетчатки) [16]. ДР диагностировали также на основании данных фундус-камеры и офтальмоскопии (экссудаты, кровоизлияния, микро- и макроаневризмы сетчатки, макулярный отек) [23].

Все участники обследованы одним сертифицированным врачом-офтальмологом (А.Д.), сертификат по специальности «офтальмология». Дополнительно врач-исследователь посетил семинар компании Carl Zeiss по работе с фундус-камерой и прошел стажировку по анализу изображений фундус-камеры в Центре общественного здоровья (Королевский Университет, Белфаст, Ирландия).

Статистический анализ выполняли с помощью пакета программ SPSS (v.13.0). Качественные характеристики (частота ОЗ) сравнивали с помощью таблиц сопряженности (с использованием c2 Пирсона) и непараметрических тестов Мантель-Хансов и Кохрайн для попарных сравнений. Гипотезы проверяли с уровнем достоверности 95%, все тесты были двусторонними.

Результаты

Исследование выполнено в популяционной подвыборке из 324 человек 55—84 лет (средний возраст 70,5 года, SD 6,84, Median 70,2). Полные данные для диагностики конкретных заболеваний, включая медицинскую историю и фотографии глазного дна на широкий зрачок, получены в объеме от 300 до 324 обследованных в зависимости от заболевания. Среди них распространенность катаракты составила 72,8%, ВМД — 25,7%, глаукомы — 6,2%, ДР — 1,97%, ГР — 79,6%, окклюзий артерий и вен сетчатки не было выявлено. Распространенность прочих изучаемых в работе ОЗ составила 13,9%.

Результаты оценки распространенности ОЗ в зависимости от пола представлены в табл. 1.

Таблица 1. Распространенность офтальмологических заболеваний среди мужчин и женщин 55—84 лет (n=324, популяционная выборка, Новосибирск)


Примечание. * — p — Пирсон; ** — p — Мантель-Хансель и Кохрайн.

Кардинальных различий в результате оценки распространенности ОЗ в зависимости от пола не было обнаружено. Минимальные различия наблюдались: для частоты ГР (у женщин — 85,5%, у мужчин — 71,9%), для катаракты (у мужчин — 74,6%, у женщин — 71,4%) и для комплексной категории «другие ОЗ» (у мужчин — 15,9%, у женщин — 12,4%). Для остальных нозологий разница в процентном соотношении составляла не более 2% и все различия были статистически незначимы.

Результаты оценки распространенности ОЗ в зависимости от возраста представлены в табл. 2 и 3 и на рис. 1, 2.

Таблица 2. Распространенность офтальмологических заболеваний в зависимости от возраста (мужчины и женщины 55—84 лет, n=324, популяционная выборка, Новосибирск)


Примечание. Здесь и в табл. 3: * — p — Пирсон; ** — p — Мантель-Хансель; *** — p — Кохрайн.

Таблица 3. Распространенность офтальмологических заболеваний в зависимости от возраста у лиц 55—84 лет (139 мужчин и 185 женщин, популяционная выборка, Новосибирск)


Рис. 1. Связь распространенности офтальмологических заболеваний с возрастом.
а — у мужчин; б — у женщин.


Рис. 2. Связь распространенности офтальмологических заболеваний с возрастом в объединенной по полу выборке.


Распространенность катаракты существенно увеличивалась с возрастом в группе 55—84 лет — от 44 до 100% (p<0,001); наиболее значительный прирост отмечается в группе 70—79 лет (до 95,1%) и в группе старше 80 лет (до 100%). Частота ВМД также возрастала в изучаемом возрастном диапазоне от 8 до 80% (p=0,003) с существенным приростом в возрастной группе 60—69 лет (до 25,9%). Следует отметить, что малое число обследованных в возрастной группе старше 80 лет могло искажать в ней показатель частоты заболевания.

Распространенность глаукомы существенно не менялась в изучаемом возрастном диапазоне, отмечался недостоверный прирост в возрастной группе старше 80 лет — до 14,3% (p=0,240). Частота ГР в обследованной выборке была высока уже в возрасте моложе 60 лет (79,5%) и последовательно увеличивалась во всех возрастных группах (до 100% в старшей группе) с пограничной значимостью (p=0,048). Частота ДР от возраста не зависела (p=0,735). В целом с возрастом увеличивалась распространенность катаракты, ВМД и ГР. В группе старше 80 лет 80% обследованных имели ВМД и не было выявлено лиц без катаракты и ГР.

Результаты оценки связи распространенности ОЗ с возрастом при разделении по полу представлены в табл. 3. Связь распространенности катаракты с увеличением возраста наблюдалась как у мужчин, так и у женщин (p <0,001 и p=0,003). Частота катаракты последовательно возрастала в старших возрастных группах для обоих полов. При разделении по полу среди обследованных в возрасте 55—84 лет 26,9% мужчин и 24,7% женщин имели ВМД. При оценке распространенности ГР отдельно у мужчин и женщин возрастной прирост не достигал статистической значимости в связи с меньшим «n» в половых подгруппах.

Обсуждение

В изученной выборке мужчин и женщин 55—84 лет определена распространенность ОЗ и ее ассоциация с полом и возрастом в кросс-секционном анализе.

Мы не выявили существенных различий по полу в распространенности катаракты, ВМД, глаукомы, ГР и других ОЗ. Близкие показатели частоты катаракты и ВМД у мужчин и женщин в нашей выборке несколько отличаются от таковых ряда популяционных исследований [7, 8, 26, 27]. Например, по данным исследования в США (2010), в возрасте 50 лет и старше частота катаракты преобладала у женщин [28]. Различия могут быть связаны с пожилым возрастом (в нашей выборке). По статистическим данным, в США абсолютное число женщин выше среди больных ВМД и больных глаукомой [28], что может быть связано с большей продолжительностью жизни у женщин. Распространенность ГР в нашем исследовании преобладала у женщин, что согласуется с данными литературы [29].

В обследованной выборке выявлена связь распространенности катаракты с увеличением возраста. Аналогичные результаты неоднократно были показаны в крупных популяционных исследованиях [30—32]. Например, в исследовании AREDS, где когорта составляла 4425 человек в возрасте 55—80 лет, была обнаружена ассоциация увеличения распространенности всех типов катаракты и хирургических вмешательств при катаракте с возрастом [30]. В изучении факторов риска развития катаракты отводится большая роль генетическому компоненту, в том числе для возрастной катаракты. Помимо этого показан вклад средовых факторов (экологическая обстановка, УФ-излучение) в развитие катаракты [32].

ВМД является основной причиной снижения остроты зрения после 50-ти лет в развитых странах. При сопоставлении частоты ВМД в нашем исследовании с данными литературы ее прирост, как и в других развитых странах, начинается после 60 лет и имеется стойкая тенденция к росту с возрастом (до 80% в девятой декаде) [30].

При изучении распространенности глаукомы мы не выявили ассоциации с возрастом. Известно, что к факторам риска развития ПОУГ относят пожилой возраст, наследственность, расу (негроидная, монголоидная) и др. [6]. В нашей работе частота глаукомы составила 5%, что соответствует данным в популяциях с высокой распространенностью заболевания. В российских [5] и зарубежных эпидемиологических и клинических исследованиях [33, 34] были получены следующие результаты. По обобщенным статистическим данным лечебно-профилактических учреждений для России в возрасте старше 80 лет частота глаукомы составляет 14%, в возрасте старше 40 лет — 1,5%. По данным другого исследования также показана связь распространенности ПОУГ с возрастом: в России от 0,1% в возрасте 40—50 лет до 1,5—2% в 50—60 лет и до 10% — в группе 75 лет и старше [5]. В Германии среди мужчин и женщин 35—74 лет показана частота глаукомы 1,44% и также наблюдалась связь заболевания с возрастом [33]. В Австралии в популяционном исследовании «National Eye Health Survey» этот показатель у коренных жителей был 0,6%, у пришлых — 1,5% [25]. В 6-летнем когортном исследовании пожилых людей в Накуру (Кения) частота глаукомы была выше — 4,3% среди лиц старше 50 лет [35].

В нашем исследовании была выявлена относительно невысокая (2%) частота ДР, что может быть связано с изучением популяции с невысокой распространенностью сахарного диабета 2-го типа (СД2) [36]. Кроме того, учитывая популяционный характер исследования, в выборке нет концентрации выраженных стадий СД. Также небольшая частота ДР может быть связана с высокой приверженностью больных СД к лечению. Исследование International Council of Ophthalmology (ICO) (2010), изучавшее популяцию больных СД, показало, что более 92 млн взрослых в мире страдает этим заболеванием, и представило более высокий процент ДР; 17 млн из них имели пролиферативно-диабетическую ретинопатию, 20 млн — ДМО и 28 млн — различные ДР, также влияющие на остроту зрения [37].

Известно, что СД2 носит хроническое течение и ДР не развивается молниеносно. Определенные состояния ускоряют развитие осложнений СД и ДР. Наиболее распространенными из них являются: неадекватный контроль глюкозы крови, дислипидемии, артериальная гипертензия, генетические факторы. Согласно недавнему метаанализу [38], стандартизованная по возрасту распространенность ДР изменялась в зависимости от этнических групп и была самой высокой среди афроамериканцев и самой низкой среди азиатов. Также распространенность любой из форм ДР зависела от продолжительности СД (21,1 против 76,3%, сравнивая участников с длительностью СД <10 лет и ≥20 лет), уровня HbA1c (18,0 против 51,2%, сравнивая группы с ≤7,0 и >9,0%), артериального давления (АД) (30,8 против 39,6%, сравнивая группы с АД ≤140/90 и >140/90 мм рт.ст.). Кроме того, распространенность ДР была выше у больных с СД1, чем у больных с СД2 (77,3 против 25,2%) [38].

В обследованной выборке показана связь ВМД с возрастом и наблюдалось некоторое различие в приросте ВМД среди мужчин и женщин. У мужчин изменение распространенности ВМД с возрастом не было последовательно в связи с небольшим количеством случаев. В то же время в объединенной по полу выборке частота ВМД у женщин стабильно нарастала с возрастом; полученные данные соответствуют таковым мировых популяционных исследований о связи ВМД и возраста. ВМД сохраняет ключевые позиции в развитии слепоты во всем мире [8]. Следует отметить, что, по данным метаанализа эпидемиологии ВМД [39], раннее начало ВМД наблюдается чаще у европейцев, чем в других этнических группах. Свидетельствует ли данный факт о ранней диагностике или существуют другие факторы, которые способствуют раннему развитию заболевания, остается неясным.

Обобщая результаты исследования ОЗ в популяционной выборке в Сибири, следует отметить важность интеграции аналогичных работ. Необходимо учитывать факторы, которые могут привести к различиям в результатах (этнические, региональные и другие особенности), путем формирования консорциумов популяционных исследований в различных географических зонах мира.

Выводы

  1. В исследованной популяционной выборке мужчин и женщин 55—84 лет в Новосибирске распространенность катаракты составила 73%, возрастной макулодистрофии — 26%, гипертензивной ретинопатии — 80%, глаукомы — 6%, других офтальмологических заболеваний — 14%. Частота диабетической ретинопатии в популяции была относительно невелика — 2%.
  2. В исследованной выборке не выявлено существенной зависимости частоты катаракты, ВМД и глаукомы от пола. Частота гипертензивной ретинопатии была незначительно выше у женщин, чем у мужчин.
  3. В обследованной выборке частота катаракты (p<0,001) и ВМД (p=0,003) увеличивались с возрастом. Связь распространенности катаракты с увеличением возраста выявлена у мужчин и женщин, связь ВМД с возрастом была последовательной только у женщин (p=0,01).
  4. Не выявлено возрастного градиента частоты глаукомы (p=0,194), диабетической (p=0,744) и гипертензивной ретинопатии (p=0,085) в обследованной популяционной выборке в возрастном диапазоне 55—84 лет.

Проект HAPIEE поддержан грантами Wellcome Trust 81081/Z/06/Z; National Institute of Aging (1R01 AG23522). Настоящее исследование частично поддержано грантом РНФ (14-45-00030-П), анализ выполнялся в рамках бюджетной темы ГЗ №0324-2018-0001. Авторы выражают благодарность Prof. M.Bobak, Dr. T. Peto и Dr. N.Quinn за советы при планировании исследования и оформлении статьи.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: И.М., С.М.

Сбор и обработка материала: А.Д., Е.М.

Статистическая обработка: Л.Щ., И.М.

Написание текста: И.М., С.М.

Редактирование: О.Г.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail