Светозарский С.Н.

ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России, пл. Минина и Пожарского, 10/1, Нижний Новгород, Российская Федерация, 603950

Андреев А.Н.

ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА России, Нижневолжская набережная, 2, Нижний Новгород, 603001, Российская Федерация

Швайкин А.В.

ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА России, Нижневолжская набережная, 2, Н. Новгород, 603001, Российская Федерация

Щербакова С.В.

ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» Федерального медико-биологического агентства России, Нижневолжская наб., 2, Нижний Новгород, 603001, Российская Федерация

Распределение оптической силы интраокулярных линз, востребованных на территории Российской Федерации

Журнал: Вестник офтальмологии. 2020;136(3): 100-105

Просмотров : 217

Загрузок : 2

Как цитировать

Светозарский С. Н., Андреев А. Н., Швайкин А. В., Щербакова С. В. Распределение оптической силы интраокулярных линз, востребованных на территории Российской Федерации. Вестник офтальмологии. 2020;136(3):100-105.
Svetozarskiy S N, Andreev A N, Shvaikin A V, Shcherbakova S V. Intraocular lens power in Russian population: distribution analysis. Vestnik Oftalmologii. 2020;136(3):100-105.
https://doi.org/10.17116/oftalma2020136031100

Авторы:

Светозарский С.Н.

ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России, пл. Минина и Пожарского, 10/1, Нижний Новгород, Российская Федерация, 603950

Все авторы (4)

Катаракта является ведущей причиной обратимой слепоты в России и в странах со средним и низким достатком [1, 2]. Число больных с катарактой в мире оценивается в 95 млн человек [2], в России ежегодно проводится порядка 470 тыс. операций по экстракции катаракты [3]. Расчет силы интраокулярных линз (ИОЛ) производится по различным формулам, обязательными переменными в которых являются преломляющая сила роговицы и длина переднезадней оси глазного яблока [4, 5]. Соответственно, распределение значений силы имплантированных ИОЛ будет зависеть от названных параметров биометрии, свойства распределения которых подробно изучены. В то же время анализу распределения силы имплантируемых ИОЛ в российской популяции достаточного внимания не уделялось.

В связи с большой потребностью в хирургическом лечении катаракты отдельного внимания заслуживает оптимизация организационных технологий [6, 7]. В организации хирургической офтальмологической помощи важным элементом является своевременное планирование закупок изделий медицинского назначения (ИМН), в том числе ИОЛ. Планирование может быть организовано по-разному, в зависимости от формы собственности учреждения и объемов оказываемой им помощи. Негосударственные учреждения с небольшими объемами помощи могут выполнять закупку расходных материалов более оперативно, вплоть до планирования поставки ИОЛ для каждого обратившегося пациента. При работе с системой государственных закупок большинство учреждений осуществляет ежеквартальную закупку ИМН. По данным Хабаровского филиала НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова», для обеспечения хирургии катаракты учреждение закупает около 8 тыс. ИОЛ в год, при этом старшая медсестра операционного блока ежедневно проводит мониторинг наличия ИОЛ по модели и диоптрийной силе [8]. Необходимость внеплановой закупки недостающих ИОЛ создает дополнительные затраты труда и времени персонала, а также может привести к увеличению дооперационного койко-дня или переносу даты операции.

Цель исследования — анализ распределения силы имплантируемых ИОЛ в российской популяции и оптимизация системы закупок ИОЛ.

Материал и методы

Материалом для исследования послужила сплошная выборка медицинских карт стационарных пациентов, прооперированных по поводу катаракты в период с 2014 по 2015 г. в офтальмологическом отделении ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» Федерального медико-биологического агентства (ФБУЗ ПОМЦ ФМБА России), оказывающем плановую помощь взрослому населению. Критерии включения: возраст пациентов от 20 до 99 лет, отсутствие в анамнезе рефракционных вмешательств, первичная имплантация монофокальной заднекамерной ИОЛ с А-константой 118,4, расчет силы ИОЛ по формуле SRK/T, достижение запланированной рефракции при выписке (эмметропия или миопия слабой степени в соответствии с клинической ситуацией и пожеланиями пациента). Исследуемые параметры: диоптрийная сила имплантированной ИОЛ, пол и возраст пациентов.

Полученная выборка значений была подвергнута статистическому анализу параметрическими и непараметрическими методами, а также представлена графически с помощью статистического пакета Minitab 14. Поиск различий выполнялся с помощью критерия Манна—Уитни, анализ влияния факторов (возраст и пол) на силу ИОЛ выполняли с помощью множественного регрессионного анализа. Данные представляли в виде M±σ, где M — среднее арифметическое, σ — стандартное отклонение. Принятый уровень значимости p<0,05.

Создание математической модели, позволяющей определить необходимое количество ИОЛ различной диоптрийной силы в зависимости от общего объема планируемой закупки, выполняли с помощью пакета офисных программ Microsoft Excel.

Внедрение разработанной модели в деятельность учреждения проводилось в 2016—2018 гг. Количество дополнительных «внеплановых» закупок и обменов ИОЛ на протяжении 5 лет (2014—2018) анализировали на основании служебных записок.

Результаты и обсуждение

Согласно критериям включения было отобрано 1009 медицинских карт. Средний возраст пациентов составил 68,7±10,9 года (от 21 года до 94 лет, медиана — 70 лет), преобладали женщины (61%). Запланированная рефракция в пределах от (–)1,5 до (–)3,0 дптр была получена у 18% пациентов, в остальных случаях сфероэквивалент клинической рефракции в послеоперационном периоде соответствовал эмметропии.

Какое распределение имеет сила ИОЛ? Распределение диоптрийной силы ИОЛ имело вид, близкий к нормальному (рис. 1), но отличающийся от него согласно критериям Колмогорова—Смирнова (p<0,010) и Андерсона—Дарлинга (p<0,005).

Рис. 1. Гистограмма частоты имплантации ИОЛ различной диоптрийной силы.
Кривая описывает нормальное распределение признака, близкое к распределению диоптрийной силы ИОЛ в представленной выборке.


Отличительные черты распределения в исследуемой выборке:

  1. Несовпадение медианы (21 дптр) и среднего арифметического значения (20 дптр).
  2. Левосторонняя асимметричность распределения с удлиненным «миопическим хвостом» (см. рис. 1), что характеризует отрицательный коэффициент асимметрии (табл. 1). Доля ИОЛ с силой менее 10 дптр (3—9 дптр) составила 2,31%, более 30 дптр (31—34 дптр) — 0,40%.
  3. «Островершинный» вид распределения со значительным преобладанием ИОЛ средней диоптрийной силы (см. рис. 1), что характеризует положительный коэффициент эксцесса (см. табл. 1).
Таблица 1. Характеристики исследуемой выборки имплантированных ИОЛ по диоптрийной силе


Для объяснения особенностей распределения силы ИОЛ обратимся к распределению параметров оптической биометрии у пациентов с катарактой, представленных в литературе (рис. 2, цит. по Q. Huang и соавт. [9]). В отличие от преломляющей силы роговицы (см. рис. 2, б) и глубины передней камеры (см. рис. 2, в), имеющих нормальное распределение, длина глаза (см. рис. 2, а) характеризуется правосторонней асимметричностью и «островершинным» видом распределения. Во всех современных формулах диоптрийная сила ИОЛ имеет обратную зависимость от длины глаза, что наглядно демонстрирует «зеркальный» вид гистограмм распределения силы ИОЛ (см. рис. 1) и осевой длины глаза (см. рис. 2, а).

Рис. 2. Распределение параметров оптической биометрии у пациентов с катарактой в Китае (цит. по Q. Huang и соавт. [9]): длины глаза (а), глубины передней камеры (б), преломляющей силы роговицы (в) и роговичного астигматизма (г).


Представляет интерес изучение межпопуляционных различий: подобный анализ распределения ИОЛ представили L. Yeh и соавторы по результатам исследования тайваньской популяции [10]. В выборке из 3068 случаев хирургического лечения катаракты (средний возраст пациентов — 67,2±12,1 года, А-константа ИОЛ — 118,5) среднее значение силы ИОЛ составило 20,0±5,1 дптр, медиана — 21,2 дптр [10], что в точности повторяет полученный нами результат.

Повторяется ли распределение силы ИОЛ из года в год? Выборка была разделена на две подгруппы в зависимости от даты операции: 476 случаев в 2014 г. и 533 случая в 2015 г. Сравнение выборок с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни указало на отсутствие различий в распределении силы ИОЛ в указанных подгруппах (p=0,542). Форма распределения и медиана значений оказались одинаковыми (рис. 3). Это подтверждает репрезентативность анализируемой выборки и целесообразность планирования закупок с учетом низкой вариабельности распределения силы ИОЛ.

Рис. 3. Гистограммы частоты имплантации ИОЛ различной диоптрийной силы в 2014 и 2015 гг.
Медиана (21 D) и общий вид графиков совпадают.


Влияют ли возраст и пол на силу ИОЛ? Средние значения силы ИОЛ, имплантированных мужчинам (19,96±4,15 дптр) и женщинам (19,96±4,15 дптр), не различались (p<0,0001). Регрессионный анализ показал наличие слабой связи между силой ИОЛ и возрастом (рис. 4) и отсутствие связи с полом (табл. 2). Уравнение множественной линейной регрессии (Сила ИОЛ = 15,7 + 0,0611 · возраст + 0,021 · пол) описывает лишь 2,6% наблюдений (см. табл. 2). При разделении выборки на группы по возрасту обнаруживается ряд значимых различий (табл. 3), тенденция к увеличению силы ИОЛ прослеживается у пациентов старше 50 лет (рис. 5). Имплантация ИОЛ меньшей силы пациентам в возрасте 40—49 лет обусловлена преобладанием в данной группе миопической рефракции. Представление данных пациентов в возрасте 20—29 и 30—39 лет в одной подгруппе связано с малым объемом выборки пациентов до 30 лет (n=6), равно как и пациентов в возрасте 90—99 лет (n=4). В более молодых возрастных группах вариабельность среднего значения связана с клинической гетерогенностью пациентов: значительную долю составляют катаракты, ассоциированные с травмой глаза, состоянием после витрэктомии, осложнениями сахарного диабета, системными заболеваниями, приемом кортикостероидов. Большое значение стандартного отклонения (см. рис. 3) связано с малыми объемами данных групп: доля пациентов младше 50 лет в общей выборке составила лишь 4,2%.

Рис. 4. Корреляция (слабая положительная) между силой ИОЛ и возрастом пациентов.


Таблица 2. Результаты множественного регрессионного анализа предикторов силы ИОЛ


Примечание. R2=2,6.

Рис. 5. Распределение силы ИОЛ в разных возрастных группах.
Определяется тенденция к увеличению диоптрийной силы ИОЛ в старших возрастных группах.


Таблица 3. Сравнение силы ИОЛ в разных возрастных группах


Примечание. * — множественные сравнения с помощью теста Тьюки (уровень альфа 0,05).

Как планировать закупку ИОЛ? Для практического применения нами было принято допущение о соответствии распределения силы ИОЛ нормальному распределению со средним 20 и стандартным отклонением 4 (для ИОЛ с А-константой 118,4). Данное допущение основано на сходстве центральной части распределения с нормальным и низкой доле ИОЛ с силой менее 10 дптр и более 30 дптр (<3%). В таком случае стандартный набор функций Microsoft Excel позволяет вычислить необходимое количество линз каждой диоптрийной силы при заданном общем объеме закупки. Например, для расчета количества линз с силой 21 дптр при общем объеме закупки 200 ИОЛ необходимо ввести в строку формул следующее:

=(НОРМ.РАСП(21;20;4;ЛОЖЬ))·200.

При уменьшении разрядности до целых или с помощью стандартной функции округления мы получим целочисленные значения количества требуемых ИОЛ. В связи с допущением о нормальности распределения силы ИОЛ в расчетном наборе ИОЛ будет недоставать «миопического хвоста» — ИОЛ малой диоптрийной силы. В связи с этим на практике мы дополнительно включали в заказ единичные линзы малой диоптрийной силы.

Поскольку в настоящей работе проведен анализ в отношении ИОЛ с одинаковой А-константой (118,4), полученные данные можно экстраполировать на линзы других моделей с поправкой на разницу в А-константе. Подобную задачу решали в своей работе P. Lombard и соавт. [11], определяя потребность в ИОЛ различной силы для гуманитарных экспедиций.

Зачем планировать закупку ИОЛ? Научно обоснованная система закупок применяется в отделении офтальмологии ФБУЗ ПОМЦ ФМБА России с 2016 г., придя на смену эмпирической системе планирования. Результатом внедрения системы стало снижение доли дополнительных закупок и обменов ИОЛ с поставщиком с 5—7 до 1—2% от общего объема закупок. Это позволило снизить затраты труда и времени персонала, развивая направление «бережливого производства» в стационаре, а также подготовить основу для перехода с квартального на полугодовой режим закупок ИМН.

Выводы

  1. Распределение силы ИОЛ имеет вид, близкий к нормальному распределению, но отличающийся левосторонней асимметричностью в сторону «миопического хвоста» и «островершинностью», определяемой заметным преобладанием ИОЛ средней диоптрийной силы.
  2. Имеется связь между силой ИОЛ и возрастом, с тенденцией к увеличению силы ИОЛ в старших возрастных группах. Связь с полом отсутствует.
  3. Распределение силы ИОЛ отличается высокой повторяемостью из года в год.
  4. Знание характеристик распределения силы ИОЛ позволяет вычислить необходимое количество линз каждой диоптрийной силы при заданном общем объеме закупки с помощью стандартного набора функций Microsoft Excel.
  5. Использование научно обоснованной системы планирования позволяет снизить долю внеплановых закупок и обменов ИОЛ с поставщиком с 5—7 до 1—2% от общего количества ИОЛ, развивая направление «бережливого производства» и высвобождая организационные, экономические и временные резервы.
  6. Следует учитывать, что представленные данные получены в отделении, оказывающем плановую медицинскую помощь взрослому населению. В учреждениях, оказывающих экстренную офтальмологическую помощь, работающих с детьми, в ведомственных организациях, обслуживающих преимущественно трудоспособное население, распределение силы ИОЛ будет отличаться.

Участие авторов

Концепция и дизайн исследования: А.А., С.С.

Сбор и обработка материала: А.Ш., С.Щ.

Статистическая обработка: С.С., А.А.

Написание текста: С.С.

Редактирование: А.А., С.С., А.Ш., С.Щ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail