Катаракта и возрастная макулярная дегенерация (ВМД) являются основными причинами слабовидения у пожилых людей. Катаракта является основной причиной слепоты и занимает второе место среди причин нарушения зрения в мире. Более 80% пациентов с катарактой проживают в развивающихся странах с низким доходом. В 80% случаев зрительные функции, сниженные за счет катаракты, могут быть восстановлены после проведения операции, однако далеко не везде у пациентов есть возможность получить хирургическое лечение [1, 2]. Результаты исследования R. Acosta и соавторов показали, что распространенность катаракты в Европе, США и Австралии очень значительна — от 5 до 30%. Распространенность/частота катаракты в Иране равна таковым в некоторых других азиатских странах, таких как Тайвань (10,7%), и Сингапур (9,7%), и выше, чем в таких странах, как Индонезия (2,2%) и Непал (5,3%). Несмотря на научные достижения в борьбе с катарактой в период с 1990 по 2010 г., рост заболеваемости ею в мире составляет 1% среди мужчин и 3% среди женщин. В России заболеваемость катарактой оценивается как 320,8 на 100 000 населения ежегодно, причем на долю возрастной катаракты приходится более 90% всех случаев [3]. В нашей стране проводится около 500 000 операций по экстракции катаракты в год.

ВМД — заболевание, характеризующееся поражением центральной зоны сетчатки (области желтого пятна — макулы). Тяжесть заболевания, для которого характерны обширные друзы, изменения пигментного эпителия в виде гипо- или гиперпигментации, географическая атрофия пигментного эпителия сетчатки и хориокапилляров, неоваскулярная макулопатия, обусловлена центральной локализацией процесса, двусторонним характером поражения и хроническим прогрессирующим течением. Влажная (экссудативная, неоваскулярная) форма ВМД проявляется развитием отека макулярной области сетчатки вследствие прорастания новообразованных сосудов из хориоидеи с формированием хориоидальной неоваскуляризации. Исходом ВМД является атрофия фоторецепторного слоя, а особенностью ее течения — сохранность периферического зрения в парамакулярной зоне. Лечение данного заболевания в отличие от катаракты не является столь эффективным для большинства пациентов, да и выбор терапевтических возможностей ограничен. Например, у пациентов с неоваскулярной (или «влажной») формой ВМД есть шанс приостановить прогрессирование посредством лазеркоагуляции, фотодинамической терапии или неоднократных интравитреальных инъекций ингибиторов ангиогенеза [3—8].

На сегодняшний день, помимо повышения эффективности терапии ВМД, большое внимание уделяется вопросам реабилитации таких пациентов с помощью специальных луп, ручных телескопов, очков (например, с высоким плюсом в сочетании с контактными линзами с высоким минусом для создания телескопического эффекта). Однако самым перспективным и эффективным способом является применение специально разработанных интраокулярных макулярных линз, которые делятся на 2 типа: первые имплантируются в капсульный мешок во время стандартной факоэмульсификации, вторые — в цилиарную борозду как одновременно с заднекамерной ИОЛ при факоэмульсификации, так и спустя годы в артифакичный глаз [9—11].

Представилось целесообразным провести аналитический обзор некоторых макулярных линз (IOL—VIP и IOL—ВМД, макулярного имплантата Липшица (LMI), призмы Френеля), имплантируемых при стандартной факоэмульсификации в капсульный мешок, сравнить их характеристики и определить недостатки.

Оптические основы имплантации ИОЛ при ВМД

Наиболее распространенный подход, который используется как в первой макулярной линзе IMT (интраокулярном макулярном телескопе), так и в системе ИОЛ—VIP (IOL—VIP system) и ИОЛ—ВМД (IOL—AMD), — принцип Галилея. Он заключается в использовании двух оптических элементов с высокой положительной и отрицательной силой, которые используются с учетом оптической силы роговицы. Линзы IMT позволяют достичь большего увеличения, чем система IOL—VIP и IOL—ВМД, так как положительные и отрицательные линзы встроены в воздушной среде. Эта конфигурация увеличивает диоптрическую мощность в каждой из линз в порядке абсолютной величины, чего не может быть достигнуто с линзами, встроенными в водной среде.

Система ИОЛ—VIP требует имплантации положительной линзы в переднюю камеру, и, как и в случае с IOL ВМД, существует вариант, который включает в себя децентрацию одной из ИОЛ для создания смещения ретинального изображения из потенциально поврежденной центральной области сетчатки. IOL—ВМД использует асферичность в положительной линзе для получения глубины фокусировки и является высокоустойчивой к небольшим изменениям в номинальном осевом расстоянии между обеими линзами [12—19].

Другим телескопическим подходом является макулярный имплантат Липшица (LMI), основанный на конфигурации телескопа Кассегрена, который использует зеркала вместо объективов, что обеспечивает высокое увеличение. Сложность устройства, однако, требует существенных производственных затрат, что экономически невыгодно в сравнении с простой силиконовой или акриловой ИОЛ. Кроме того, использование небольших зеркал может вызвать риск появления бликов из-за дифракции визуальных помех в элементах, которые должны быть дополнительно исследованы в клинических испытаниях [20, 21].

ИОЛ призма Френеля не обеспечивает увеличения, но смещает ретинальное изображение от потенциально поврежденной центральной макулы к более периферической здоровой области сетчатки. Для обеспечения требуемого углового смещения изображения необходим подход Френеля (когда оптическая поверхность разбивается на определенные зоны), поскольку на практике невозможно наложение прямой призмы на всю поверхность линзы (один из краев линзы будет слишком толстым). Потенциальной проблемой этого подхода может быть дифракция и рассеянный свет на краях каждой зоны Френеля.

Система ИОЛ—VIP

Система ИОЛ—VIP состоит из двух линз, которые воспроизводят интраокулярный телескоп Галилея: двояковогнутая ИОЛ с высокой минусовой силой (около 66 дптр) в капсульном мешке действует как линза, а двояковыпуклая ИОЛ с высокой плюсовой силой (около 55 дптр) в передней камере действует как объектив (рис. 1). Обе линзы изготовлены из полиметилметакрилата (ПММА), имеют цельную конструкцию и обеспечивают фильтрацию ультрафиолетового излучения. Оптика двух линз составляет 5 мм в диаметре с максимальной осевой толщиной 1,5 мм для ПК ИОЛ и периферической толщиной 1,5 мм для ИОЛ в мешке; их общая длина составляет 13 мм [7, 11, 12].

Имплантации системы ИОЛ—VIP предшествует стандартная факоэмульсификация. Из-за толщины ИОЛ в хирургическом протоколе рекомендуется капсулорексис диаметром как минимум 6 мм для облегчения расположения ИОЛ «в мешке» с увеличением темпорального разреза роговицы до 7 мм [12].

Кандидаты на имплантацию ИОЛ—VIP отбираются с использованием программного обеспечения, которое позволяет анализировать их клинические данные.

N. Orzalesi и соавт. в 2007 г. [12] представили результаты наблюдений 40 глаз 35 пациентов со стабильной центральной скотомой, обусловленной макулярной денегерацией, которым была выполнена факоэмульсификация катаракты с имплантатом ИОЛ—VIP-системы. У всех пациентов отмечено улучшение остроты зрения (ОЗ) после хирургической и реабилитационных процедур, подтверждающее или превышающее ожидаемые результаты. Средняя послеоперационная максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ) составила 0,77 в сравнении с 0,28 до операции. Было подчеркнуто, что система ИОЛ—VIP субъективно хорошо переносилась пациентами, существенно не ограничивала периферическое поле зрения и не мешала бинокулярному зрению, что делало ее пригодной как для монокулярной, так и для бинокулярной имплантации. Не было никаких серьезных осложнений во время или после операции, за исключением 1 случая послеоперационного зрачкового блока с повышенным уровнем внутриглазного давления (ВГД), который был ликвидирован иридотомией с использованием YAG-лазера.

Кроме того, учитывая размер двух ИОЛ и опасения относительно занимаемого ими пространства в переднем сегменте глаза и их близости к глазным структурам, таким как задний эпителий роговицы и радужная оболочка, низкое количество эндотелиальных клеток являлось противопоказанием к имплантации данной линзы. Следует, однако, отметить, что 20-месячное наблюдение показало уменьшение количества эндотелиальных клеток всего на 7% к концу исследования [12].

Одним из ожиданий пациентов, связанных с имплантацией стандартных моно- или мультифокальных линз, является немедленное улучшение зрения и быстрое возвращение к дооперационной жизни. К сожалению, такие линзы, как IOL—VIP System, требуют сложной визуальной реабилитации. Существует специальное программное обеспечение, с помощью которого разрабатываются стратегии реабилитации, основанные на предоперационном и послеоперационном обучении предпочтительного фокуса сетчатки. Все пациенты проходят 2-недельную предоперационную подготовку (двенадцать 30-минутных тренировок) и 3-месячную послеоперационную реабилитационную программу (пять 30-минутных тренировок в 1 нед в течение 12 нед), направленные на обучение и консолидацию предпочтительного фокуса сетчатки [7,12].

Макулярный имплантат Липшица (LMI)

Сразу следует сказать, что данная линза выполнена в двух вариантах и речь здесь пойдет о первом варианте LMI. Он представляет собой традиционную ИОЛ, которая имплантируется в капсульный мешок через тоннельный разрез 6,5 мм и включает два миниатюрных зеркала в конфигурации телескопа Кассегрена, увеличивая отраженное изображение на сетчатке в 2,5 раза. Таким образом, пациент видит увеличенное центральное изображение через зеркальный телескоп и нормальное, неувеличенное изображение по периферии ИОЛ (рис. 2). В связи с этим данная модель может быть имплантирована бинокулярно [18, 19].

Общий диаметр ИОЛ составляет 13 мм, оптический — 6,5 мм, переднее центральное зеркало — 1,4 мм. Заднее зеркало, которое напоминает форму пончика в диаметре 2,8 мм, имеет центральную прозрачную область диаметром 1,4 мм. Периферическая зона оптики подобна аналогичной области обычной ИОЛ, чтобы обеспечить неискаженное периферическое зрение. Отражающие поверхности имплантата Липшица покрыты несколькими слоями оксида титана и диоксида кремния (диэлектрические покрытия), что создает зеркальный эффект. Зеркала имеют толщину 1—2 мм. Вся ИОЛ покрыта полипараксилиленом (парилен С) для повышения биосовместимости.

Имеется сообщение [18], показывающее, что линза LMI была без осложнений имплантирована в 6 «хуже видящих» глаз 6 пациентов с ВМД (4 глаза) или иной макулярной патологией (2 глаза). Улучшение ОЗ составило в среднем 3,66±1,88 строки, МКОЗ с коррекцией вдаль и вблизи значительно улучшилась (p=0,014). Однако данная имплантированная линза демонстрировала трудности с визуализацией ora-cerrata (граница между зрительной и слепой частью сетчатки) из-за бликов. Хорошая визуализация глазного дна была вокруг зеркал, но снимки дна, сделанные из центра линзы для пациентов с имплантированной LMI, имели блики от заднего зеркала [18].

Призматическая внутриглазная линза Френеля

Данная линза представляет собой нескладной имплантат из ПММА (рис. 3). Он был создан для оптического смещения центральной скотомы, вызванной ВМД [20].

Для имплантации выполняется стандартная факоэмульсификация, затем для установки линзы создается склеральный туннельный разрез. Прототипы (пилотные модели) линзы имеют одинаковую оптическую силу (+20,0 дптр) для коррекции афакии, при этом призматическая ИОЛ Френеля приспособлена для задней поверхности оптики, создавая фиксированное отклонение в 6°. Это дает ретинальное смещение изображения на 1,8 мм (описывая таким образом круговую область диаметром 3,6 мм) для глаза средней длины в 23,1 мм [21].

В единственной публикации по макулярной линзе Френеля сообщается, что она была имплантирована в 3 глаза у 3 пациентов с прогрессирующей макулодистрофией. Критерии включения — двусторонняя ВМД, корригированная ОЗ вдаль 0,1 и менее в лучшем глазу для имплантации ИОЛ и диаметр поражения макулы, не превышающий более 3,3 мм. Дооперационная ОЗ без коррекции (НКОЗ) вдаль у всех пациентов составила 0,05, а МКОЗ варьировала от 0,05 до 0,16. После операции 2 пациента сообщили о смещении скотомы и отметили, что это не обусловило какого-либо существенного дискомфорта или диплопии. Однако 1 пациентка сообщила, что предпочла бы «неоперированный глаз» глазу с призматической ИОЛ, несмотря на то что на глазу с макулярной ИОЛ эксцентричная скотома была менее выражена [22].

ИОЛ—ВМД (IOL—AMD)

ИОЛ—ВМД (IOL—AMD) — новейший тип гидрофобного акрилового устройства для улучшения зрения людей, страдающих ВМД. Имплантат основан на принципе телескопа с использованием двух линз, изготовленных таким образом, что их можно вводить стандартным картриджем с мягким наконечником и системой инжектора при размере разреза 3 мм (рис. 4). После имплантации оба имплантата позволяют увеличить объект и распределить ретинальное изображение на 3° от фовеа из-за слегка намеченной децентрации имплантированной ИОЛ (0,85 мм). Первая ИОЛ (IOL 1), имплантируемая в капсульный мешок, представляет собой линзу с высокой минусовой силой (–49 дптр) с оптикой 4 мм и общей длиной 11 мм. Пластинчатая гаптика симметрична и дугообразно смещена назад примерно на 15°. Вторая ИОЛ (IOL 2), имплантируемая в цилиарную борозду, представляет собой линзу с высокой плюсовой силой (+63 дптр) и асферической оптикой в 5 мм. Общий диаметр составляет от 11,75 до 12 мм. Гаптика наклонена вперед, чтобы увеличить рекомендуемое расстояние между линзами в 2 мм после имплантации [14, 15, 18].

F. Hengerer и соавт. [19] сообщили, что 3 глаза двух пациентов с визуально значимой катарактой и сухой формой ВМД были прооперированы методом факоэмульсификации с введением IOL AMD. Предоперационная МКОЗ вдаль варьировала от 0,03 до 0,16, а вблизи составила 0,03 или менее. Осложнений при имплантации данной линзы не было. Пациент с двусторонней имплантацией не наблюдал двоения, так как ось децентрации в обоих глазах была вертикальной. Другой пациент с односторонней имплантацией отметил увеличение ОЗ, но жаловался на диплопию в вертикальном направлении. Во всех случаях имплантация ИОЛ была безопасно проведена и оставалась в стабильном положении в течение 3 мес наблюдения. В послеоперационном периоде не было необходимости в ротации ИОЛ. Через 2 мес после операции корригированная ОЗ вдаль и вблизи повысились до уровня 0,5—0,8 (НКОЗ вдаль была 0,3—0,6, НКОЗ вблизи варьировала от 0,1 до 0,8).

В другом исследовании IOL AMD были имплантированы в 18 глаз (12 пациентов). Критериями включения были двусторонняя прогрессирующая сухая форма ВМД с центральными скотомами и незначительно выраженной катарактой. МКОЗ вдаль составила менее 0,25. Все операции прошли без осложнений, за исключением 1 случая, в котором ИОЛ (IOL 2) изогнулась вперед, что привело к снижению качества зрения. Линза была заменена на ИОЛ меньшего диаметра, после чего жалоб на качество зрения у пациента не было. В 9 глазах была проведена профилактическая интраоперационная периферическая иридэктомия (включая глаз пациента, в котором была заменена ИОЛ). В 8 глазах в качестве меры предосторожности накладывали единственный 10-0 нейлоновый шов, который удаляли через 1 мес после операции. Уровень ВГД до и после операции был в пределах нормы. Плотность эндотелиальных клеток снизилась в среднем на 18%, CDVA улучшилась с 0,12 до операции до 0,20 к 4-му месяцу наблюдения [15]. Одним из заметных недостатков этой линзы явилось отсутствие широкого диоптрийного ряда, что ограничивало ее применение для глаз с аксиальной длиной от 21 до 23 мм [18].

Заключение

Данные приведенного обзора литературы свидетельствуют, что на сегодняшний момент существуют различные модели макулярных линз для имплантации у пациентов с ВМД в ходе выполнения факоэмульсификации, причем все они практически не лишены каких-либо, иногда существенных, недостатков. Представленные до настоящего времени сведения об имплантации данных линз разноречивы и, как правило, основаны только на краткосрочных результатах. Основными проблемами, возникающими при использовании некоторых описанных макулярных линз, являются достаточно строгие критерии отбора пациентов для оценки формы ВМД и возможности их максимальной послеоперационной визуальной реабилитации с использованием специальных программ, эффективность которых в значительной мере зависит от приверженности к послеоперационному, иногда достаточно длительному лечению. Кроме того, для объективного определения эффективности и безопасности тех или иных макулярных линз с целью рекомендации их применения в широкой клинической практике необходимы дополнительные независимые клинические исследования с более длительными сроками наблюдения больных указанной категории.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.